Тест НМО с ответами по теме «Часто болеющие дети или пациенты с рекуррентными респираторными инфекциями. Организация сестринской помощи в амбулаторно- поликлинических условиях»
Актуальность проблемы острых инфекций была, есть и в обозримом будущем останется важной проблемой в связи с возросшей заболеваемостью среди детского населения, спорными вопросами о необходимости и недостаточной эффективностью современных методов профилактики и лечения. Так, до настоящего времени не разработаны эффективные способы прогноза направленности течения острых инфекций у детей, в частности, их рецидивирующих и затяжных форм. В отечественной педиатрии детей с частыми респираторными инфекциям принято называть часто болеющими. Эта группа диспансерного наблюдения в зарубежной литературе соответствует понятию «пациенты с рекуррентными ОРЗ». Острые респираторные вирусные инфекции – самая частая инфекция человека: дети в возрасте до 5 лет переносят, в среднем, 6-8 эпизодов ОРВИ в год, в детских дошкольных учреждениях особенно высока заболеваемость на 1-2-м году посещения – на 10-15% выше, чем у неорганизованных детей, однако, в школе последние болеют чаще. Представляем Вашему вниманию тест портала НМО (непрерывного медицинского образования) по теме «Часто болеющие дети или пациенты с рекуррентными респираторными инфекциями. Организация сестринской помощи в амбулаторно- поликлинических условиях″ с ответами по алфавиту. Данный тест с ответами по теме «Часто болеющие дети или пациенты с рекуррентными респираторными инфекциями. Организация сестринской помощи в амбулаторно- поликлинических условиях″ позволит Вам успешно подготовиться к итоговой аттестации по направлению «Сестринское дело в педиатрии».
1. Вирусная пневмония возникает после начала ОРВИ на
1) 13-14 день;
2) 2-3 день;+
3) 5-6 день;
4) первые сутки.
2. Выделение вирусов больным максимально
1) на 2 сутки после заражения;
2) на 3 сутки после заражения;+
3) на 5 сутки после заражения;
4) после 10 дней после заражения.
3. Дети, часто болеющие 4 – 5 и более раз в году, относятся к группе
1) инфекционно лабильной;
2) истинно болеющие;+
3) рекуррентной;
4) транзиторной.
4. Дети, часто болеющие 4 – 5 раз в году, относятся к группе
1) инфекционно лабильной;
2) истинно болеющие;
3) рекуррентной;
4) транзиторной.+
5. Для диагностики гриппа рекомендуется проводить
1) ПЦР;
2) определение уровня С-реактивного белка;+
3) посев крови;
4) посев слизи из носа.
6. Для какой ОРВИ характерны налеты на небных миндалинах?
1) РС инфекция;
2) аденовирусная инфекция;+
3) круп;
4) риновирусная инфекция.
7. Для ларингита характерна
1) ангиной;
2) затрудненное дыхание;
3) осиплость голоса;+
4) стеноз гортани.
8. Инкубационный период большинства вирусных болезней
1) более 14 дней;
2) до 3 дней;
3) от 2 до 7 дней;+
4) от 7 до 10 дней.
9. Истинно болеющие дети – это группа
1) болеющие, не менее 6 раз в году;
2) подверженные развитию повторных инфекций;
3) часто болеющие 4 – 5 и более раз в году;+
4) часто болеющие 4 – 5 раз в году.
10. Источником инфекции при гриппе является
1) больной человек;+
2) животные — резервуар вируса;
3) птицы — резервуар вируса;
4) рековалесцент.
11. К основным клиническим симптомам гриппа относятся
1) гиперемия слизистой ротоглотки, отечность и зернистость задней стенки глотки;+
2) катаральные явления;+
3) лихорадка, гиперемия лица;+
4) судороги.
12. Какие ОРВИ имеют наибольшее значение в настоящее время?
1) аденовирусная инфекция;
2) дифтерия;
3) парагрипп;
4) респираторно-синтициальная инфекция.+
13. Какие мероприятия проводятся с целью специфической профилактики гриппа?
1) иммунизация;+
2) кварцевание помещений;
3) ношение маски;
4) прием арбидола.
14. Основной механизм передачи гриппа
1) воздушно – капельный;+
2) контактный;
3) птицы — резервуар вируса;
4) фекально – оральный.
15. Основной симптом гриппа
1) кашель;+
2) лимфаденопатия;
3) увеличение печени;
4) увеличение селезенки.
16. При диагностике ОРВИ рекомендуется
1) ПЦР исследование;
2) вирусологическое обследование;
3) клинический анализ мочи;+
4) рентгенография органов грудной клетки.
17. При трахеите отмечается
1) дыхательная недостаточность;
2) кашель с мокротой;
3) навязчивый, частый кашель;+
4) стеноз гортани.
18. При фарингите отмечаются
1) гиперемия;+
2) зернистость задней стенки глотки;+
3) осиплость голоса;
4) отёчность задней стенки глотки.+
19. При фарингите отмечаются
1) гиперемия и отечность задней стенки глотки;+
2) гипертрофия миндалин;
3) непродуктивный, частый навязчивый кашель;+
4) продуктивный, нечастый кашель.
20. Развитию повторных и персистирующих инфекций верхних дыхательных путей подвержены дети с
1) атопией;+
2) метаболическим синдромом;
3) поражением ЦНС;
4) хроническими заболеваниями.
21. Рецидивы респираторных инфекций могут вызвать развитие хронического течения болезни, а именно
1) аденоидит;+
2) артериальная гипертензия;
3) бронхиальная астма;
4) хр. тонзиллит.+
22. С какой периодичностью производится туалет носовых ходов у грудных детей?
1) 1-2 раза в день;
2) перед каждым кормлением;+
3) по мере образования корочек;
4) туалет носовых ходов у грудных детей не проводится, чтобы не травмировать слизистую оболочку.
23. Сколько основных признаков первичных иммунодефицитов?
1) 12;+
2) 20;
3) 5;
4) 5-10.
24. Температура воздуха в палатах для детей с заболеваниями органов дыхания должна поддерживаться на уровне
1) 16-18 градусов;
2) 18-20 градусов;
3) 20-22 градуса;
4) 22-24 градуса.+
25. Укажите ведущий синдром при ОРВИ
1) геморрагический;
2) колитический;
3) общетоксический;+
4) почечный.
26. ЧБД (Часто болеющие дети) по МКБ-10
1) классифицируется как B25.9;
2) классифицируется как B34;
3) классифицируется как U04.9;
4) отсутствует как нозологическая единица.+
27. Часто болеющий ребенок, относится к группе здоровья
1) 1-2 группа здоровья;+
2) 3-4 группа здоровья;
3) 5 группа здоровья;
4) группа диспансерного наблюдения.+
28. Частота ОРЗ в год у детей в возрасте от 1 до 3 лет
1) 1 раз в год;
2) 6 и более раз в год;+
3) менее 6 раз в год;
4) не болеют.
29. Частота ОРЗ в год у детей в возрасте от 3 до 5 лет
1) 1 раз в год;
2) 6 и более раз в год;+
3) менее 6 раз в год;
4) не болеют.
30. Частота ОРЗ в год у детей в возрасте старше 5 лет
1) 1 раз в год;
2) 4 в год;+
3) 6 и более раз в год;
4) менее 6 раз в год.
Часто болеющий ребенок: причины и диагностика ОРЗ у детей
Часто болеющие дети (ЧБД) — собирательное понятие, а не диагноз. По какому принципу врач может отнести ребенка в эту группу?
Если малыш или ребенок постарше часто подвержен острым респираторным заболеваниям (ОРЗ), скорее всего, он будет считаться часто болеющим.
Для детей первого года жизни — это 4 и более эпизодов ОРЗ; для детей 1-3 лет — 6 и более эпизодов; 4-5 лет — 5 и более эпизодов; старше 5 лет — 4 и более.
Дети раннего возраста не могут не болеть ОРЗ, так как их иммунная система еще не созрела, не отличается совершенными механизмами специфической и неспецифической защиты и характеризуется отсутствием так называемой иммунологической памяти. Но важно понимать, что протекать эпизоды болезни в этом случае должны в легкой форме без осложнений и хронизации процесса.
Часто ОРЗ у ребенка просто не заканчиваются. Одни плавно перетекают в другие, заложенный нос переходит в заболевшее ухо, то бледнеет покрасневшее горло, то сипнет голос, увлажняется кашель, то в очередной раз повышается температура. Самостоятельно лечить таких детей не нужно! Чтобы сохранить здоровье малыша — необходимо обратиться к врачу и обследоваться.
В чем причина частых ОРЗ?
В подавляющем большинстве случаев — это следствие вторичного иммунодефицита. Конфликт может развиваться по причине неподходящих условий окружающей среды, например, слишком влажный климат, загрязненный воздух; питания — несбалансированный рацион; нарушения режима сна-бодрствования.
Может ли хроническая инфекция быть причиной частых ОРЗ?
Да, может. Именно поэтому часто болеющие дети в первую очередь нуждаются в ликвидации очагов хронической инфекции, терапии ОРЗ, вакцинации и неспецифической профилактике.
Чем опасны частые эпизоды ОРЗ?
Частые «простуды» нередко сопровождаются присоединением бактериальной инфекции, что приводит к развитию бронхита, назофарингита, тонзиллита, ринита. Как правило, в этом случае без антибиотикотерапии не обойтись, а это нагрузка для маленького пациента и серьезное испытание для его иммунитета.
К какому врачу записаться на прием?
Дети из группы часто болеющих должны наблюдаться у педиатра, ЛОР-врача, аллерголога-иммунолога.
В чем причина повторений эпизодов ОРЗ?
Чаще всего виновны вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы, микоплазмы и хламидии, бактерии (стафилококки и стрептококки), гемофильная палочка.
С чего начать обследование ребенка?
Учитывая все факторы, алгоритм лабораторного обследования должен включать исследование защитных свойств организма и обнаружение патогенных возбудителей. Обязательно нужно выполнить общий анализ крови и мочи, сделать мазки из зева и носа для бактериологического посева на патогенные бактерии, ПЦР-тесты к опасным возбудителям инфекций, сдать кал на дисбактериоз, гельминты, лямблии, а также получить результаты иммунограммы, чтобы врач мог назначить, если необходимо, препараты иммуномодулирующей терапии.
Специально для всех заботливых родителей врачи СИТИЛАБ разработали комплексную программу лабораторного обследования для часто болеющих детей — диагностический профиль «Часто болеющий ребенок (с затяжным кашлем)» (код исследования 99-00-852). В него входит более 14 различных параметров, позволяющих врачу сделать заключение о возможной причине частых ОРЗ.
Особой подготовки к исследованию не требуется. Кровь сдается из вены натощак или не ранее чем через 4 часа после последнего приема пищи.
Если потребуется, по назначению врача, можно выполнить также следующие исследования:
Часто болеющие дети. Современный взгляд педиатра
Актуальной задачей педиатрической практики остается ведение часто болеющих детей (ЧБД). С наступлением осенне-зимнего периода и началом обучения у школьников нарастают перегрузки, утомление, увеличивается количество контактов в коллективах, и дети начинают чаще болеть острыми респираторными инфекциями (ОРИ). К группе ЧБД относят пациентов с повторными эпизодами ОРИ более 8 раз в год с частыми рецидивами хронических заболеваний ЛОР-органов и бронхолегочной системы.
В структуре заболеваемости ЧБД около 83% занимает патология респираторного тракта. Нормализация вегетативной регуляции организма, стабилизация клеточного энергообмена способствуют возрастанию физической активности детей и повышению показателей иммунитета. При этом важно учитывать индивидуальные особенности детского организма, в т. ч. наличие различных функциональных изменений, что необходимо для составления комплексной программы лечения и реабилитации, включающей средства метаболической коррекции.
В статье рассмотрена возрастная структура заболеваемости, описаны возможные причины, патогенетические механизмы заболеваний и особенности течения. Также представлен краткий обзор исследований, демонстрирующих эффективность энерготропной терапии у ЧБД, в частности лечения левокарнитином (Элькар®).
Ключевые слова: дети, ОРИ, ЧБД, тонзиллит, левокарнитин, энерготропная терапия.
Для цитирования: Морозов С.Л. Часто болеющие дети. Современный взгляд педиатра. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;8:7–9
Ведение
В настоящее время по-прежнему остается актуальной проблема часто болеющих детей (ЧБД). С наступлением осенне-зимнего периода и началом обучения у школьников возникают перегрузки, нарастает утомление, увеличивается количество контактов в коллективах, и дети начинают чаще болеть острыми респираторными инфекциями (ОРИ) [1].
К группе ЧБД относят пациентов с повторными эпизодами ОРИ более 8 раз в год [2]. В структуре заболеваемости вирусные инфекции составляют 65–90% (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус). Вирусная моноинфекция выявляется в 52%, ассоциация из 2 вирусов и более — в 36% случаев [3].
Наиболее высокая заболеваемость респираторными инфекциями отмечена в детских организованных коллективах у детей дошкольного и младшего школьного возраста, пик заболеваемости приходится на первые годы посещения детских дошкольных учреждений [3].
Так, в ясельных и младших группах детских дошкольных учреждений доля ЧБД может превышать 50%, тогда как среди школьников эта доля составляет примерно 10%, постепенно снижаясь до 3–5% в старших классах [3–4].
Факторы, повышающие частоту рецидивирования ОРИ у детей
Частому развитию заболеваний у детей способствуют психологический фактор, нарушение адаптации к нагрузкам, вегетативные дисфункции. ЧБД младшего дошкольного возраста имеют высокий уровень личностной тревожности. Дети с часто повторяющимися респираторными инфекциями негативно реагируют на такие ситуации, как укладывание спать в одиночестве, умывание, выговор, принудительное собирание игрушек, изоляция, еда в одиночестве [5].
Каковы же причины частой заболеваемости детей респираторными инфекциями? К сожалению, это явление носит многофакторный характер.
Общеизвестны эндогенные факторы риска частых ОРИ: неблагоприятное течение беременности, недоношенность, антенатальное и интранатальное поражение ЦНС, дефицитные состояния, раннее искусственное вскармливание, инфицированность микобактериями туберкулеза. Более часто по сравнению со сверстниками ОРИ подвержены дети с экссудативно-катаральной и лимфатико-гипопластической аномалиями конституции. К значимым экзогенным факторам риска можно отнести высокую контагиозность возбудителей ОРИ, наличие взрослых или других детей в семье с хроническими очагами инфекции, пассивное курение, дефицитное по микронутриентам питание, посещение детских учреждений с раннего возраста, экологические факторы (загрязнение воздуха), наличие в воде и продуктах питания ксенобиотиков [6].
Детей с частыми эпизодами ОРИ принято выделять в особую группу диспансерного наблюдения — группу ЧБД и рассматривать их как угрожаемых по формированию рецидивирующих и хронических форм бронхолегочных заболеваний [1].
Особенности ведения ЧБД
В общей педиатрической практике в период респираторных заболеваний детям обычно назначают симптоматическую, противовирусную и антибактериальную терапию, проводят санацию очагов хронической инфекции. В семье, где есть ЧБД, рекомендуется придерживаться определенных правил: установить рациональный режим дня; вести здоровый образ жизни в семье (в т. ч. полностью отказаться от курения в присутствии ребенка или в помещении, где он находится); следить за сбалансированным и полноценным питанием; применять закаливание, лечебную физкультуру, фитотерапию, кислородные коктейли и витаминотерапию, использовать средства и методы, повышающие общую резистентность организма.
Повышение адаптационно-приспособительных резервов ЧБД энерготропными препаратами
Нарушение общей резистентности организма к инфекциям сопровождается снижением энергетического обмена. В последние годы перспективным направлением в терапии ЧБД стало дополнение общепринятых схем лечения энерготропными препаратами. Применение левокарнитина способствует улучшению обмена веществ и энергообеспечения тканей. Препарат способствует проникновению жирных кислот через клеточные мембраны из цитоплазмы в митохондрии, где они подвергаются процессу бета-окисления с образованием АТФ и ацетил-КоА [7]. Левокарнитин улучшает белковый и жировой обмен, угнетает образование кетокислот и анаэробный гликолиз, уменьшает степень лактоацидоза, повышает устойчивость к физическим нагрузкам, способствует экономному расходованию гликогена и увеличивает его запасы в печени и мышцах. Кроме того, он обладает антигипоксантным, антиоксидантным действием, предотвращает дегенеративное поражение клеток нервной системы, способствуя восстановлению их целостности и функций, что крайне важно с учетом тесной связи нервной и иммунной систем и того факта, что среди детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС очень высока доля ЧБД. Левокарнитин, являясь универсальным стимулятором и корректором энергетического обмена при различной патологии, повышает общие защитные и адаптационные возможности организма. Доказана эффективность и безопасность препарата в лечении заболеваний детского возраста и их профилактике, в т. ч. в лечении ЧБД [8].
По данным В.С. Сухорукова и соавт., прием препарата в возрастных дозировках приводил к уменьшению жалоб, нормализации сна и аппетита, повышению физической выносливости, было отмечено изменение активности митохондриальных ферментов. Одной из ведущих причин значительной вариабельности показателей клеточного энергообмена являются различия в степени нарушений и уровне адаптационно-приспособительных процессов у детей. Анализ результатов исследования показал, что максимальный эффект коррекции нарушенного энергетического статуса характерен для детей с изначально наиболее низкими показателями ферментативного статуса. Авторы отметили отсутствие каких-либо побочных эффектов даже у детей с отягощенным аллергоанамнезом и признаками резидуального поражения ЦНС [9, 10].
Учитывая зачастую рецидивирующий характер бронхитов, пневмоний на фоне частых респираторных заболеваний, мы проявили интерес к работе Т.Е. Бойченко [11], где продемонстрирована эффективность левокарнитина в комплексной терапии детей в возрасте от рождения до 3 лет с пневмонией. На фоне энерготропной терапии продолжительность симптомов интоксикации (недомогание, слабость, снижение аппетита), частота остаточных изменений в легких (по данным рентгенологического исследования) достоверно были ниже, чем у детей, у которых энерготропная терапия не применялась. Очевидно, что повышение активационных реакций свидетельствует о достаточных адаптационных возможностях детского организма и связано с иммуномодулирующей и метаболической терапией, действие которой направлено на активацию системы иммунитета и энергозатрат, т. е. на активацию саморегуляции систем организма.
Еще одной распространенной проблемой ЧБД является формирование хронического тонзиллита, который носит рецидивирующий характер и обостряется практически при каждом респираторном заболевании. В исследовании В.А. Белова отмечается, что при хроническом тонзиллите нарушается энергетический обмен, развивается энергодефицит, что является несомненным показанием к специальной корригирующей терапии. Применение препарата левокарнитина (Элькар®) у детей с хроническим тонзиллитом в сочетании с энергодефицитным состоянием приводило к уменьшению частоты обострений хронического тонзиллита, нормализации цитохимических показателей активности митохондриальных ферментов [12].
В исследовании С.Л. Морозова (2015) показано влияние левокарнитина на состояние вегетативной регуляции и повышение устойчивости к нагрузкам. Так, при оценке показателей вариабельности сердечного ритма, наряду с нормализацией уровня митохондриальных ферментов, у детей отмечалась нормализация состояния вегетативной нервной системы и, как следствие, повышение адаптации к нагрузкам [13].
Заключение
Таким образом, представляется целесообразным включение в схему ведения ЧБД методов, повышающих общую резистентность, стимулирующих адаптационно-приспособительные механизмы организма. К таким методам можно отнести энерготропную терапию, в частности лечение левокарнитином. Препарат левокарнитина (Элькар®) показал хорошую переносимость в сочетании с высокой клинической эффективностью в терапии ЧБД, а его применение продуктивно не только с лечебной, но и с профилактической целью. Лечение левокарнитином позволяет существенно улучшить состояние здоровья ЧБД, нормализуя механизмы вегетативной регуляции, стабилизируя клеточный энергообмен, что, в свою очередь, способствует возрастанию физической активности детей и повышению иммунитета. При этом важно учитывать индивидуальные особенности организма ребенка, в т. ч. имеющиеся функциональные изменения, что необходимо для составления комплексной программы лечения и реабилитации, включающей средства метаболической коррекции [14].
Часто болеющие дети: проблемы диагностики, патогенеза и терапии
Детей, подверженных частым острым респираторным заболеваниям (ОРЗ), принято называть часто болеющими (ЧБД).
Детей, подверженных частым острым респираторным заболеваниям (ОРЗ), принято называть часто болеющими (ЧБД). Иногда, для того чтобы подчеркнуть особенности течения респираторных инфекций у этих детей (их затяжной характер), используется термин «часто и длительно болеющие дети». В зарубежной литературе используется термин «пациенты с рекуррентными (т. е. повторными) ОРЗ». При этом, например, в Великобритании к группе детей с рекуррентными респираторными инфекциями относят пациентов, у которых ОРЗ повторяются в течение года более 8 раз.
Таким образом, ЧБД — это термин, обозначающий группу детей, характеризующуюся более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями. При этом к ЧБД относят детей, у которых частые ОРЗ возникают в силу эпидемиологических причин из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма.
Надо отметить, что в детском возрасте среди всех заболеваний респираторного тракта отмечается абсолютное преобладание ОРЗ. На их долю приходится более 90% всех болезней респираторной системы у детей. Максимальная заболеваемость ОРЗ среди детей отмечается в возрасте от 6 месяцев до 6 лет и составляет от 4 до 6 заболеваний в год. Среди школьников заболеваемость снижается до 2–5 случаев в год, а среди подростков — не превышает 2–4 заболеваний на протяжении года. Это всеобщая закономерность, обусловленная особенностями локальных и общих механизмов защиты в раннем и дошкольном возрасте, и она прослеживается у детей во всех странах мира независимо от экономического уровня их развития. На рисунке приведены статистические данные МЗ РФ за 2002 год, отражающие типичную динамику уровня заболеваемости ОРЗ в детском возрасте.
В отечественной педиатрии принято относить в группу ЧБД детей в зависимости от возраста и на основании критериев, предложенных А. А. Барановым и В. Ю. Альбицким (табл.).
Распространенность ЧБД в детской популяции зависит, как уже упоминалось, от возраста, но также от эпидемиологических и социальных условий и составляет от 5 до 50% среди различных групп детей. Среди детей раннего возраста, посещающих детские сады, группа ЧБД может составлять около 40% и до 50%, в то время как среди школьников частые ОРЗ отмечаются менее чем у 15% детей и подростков. Отмечено, что среди ЧБД значительно чаще выявляются хронические заболевания носоглотки и легких, чаще встречается и тяжелее протекает бронхиальная астма, аллергический ринит, выше частота ревматизма, гломерулонефрита и ряда других заболеваний. Было также отмечено, что ЧБД в подростковом возрасте склонны к хроническим заболеваниям желудочно-кишечного тракта, сосудистым дистониям, у них легче развиваются невротические реакции, они быстрее утомляются, хуже учатся. Эта ситуация потенциально опасна с точки зрения формирования педагогических проблем (низкая успеваемость, отставание от учебной программы и т. д.). Кроме того, страдает психологический климат в семье. Так, установлено, что рекуррентные респираторные заболевания у детей более чем в 50% семей сопровождаются умеренным или значительным напряжением отношений между родителями и более чем в 57% — дефицитом внимания к другим членам семьи, в том числе и к другим детям. В целом показано, что более 70% родителей, дети которых часто болеют ОРЗ, констатируют ухудшение качества своей жизни.
Кроме того, частые ОРЗ требуют значительных материальных затрат, нанося серьезный экономический ущерб, связанный как непосредственно с затратами на лечение, так и с потерей трудового времени родителей.
Таким образом, ЧБД являются проблемой, имеющей не только медицинский, но и социально-экономический аспект, что требует комплексного подхода к ее решению в реализации лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий для ЧБД.
Существует две основных точки зрения на причины повторных и столь частых респираторных заболеваний у ЧБД. Первая — нарушение функционирования иммунной системы, проявляющееся при неблагоприятных воздействиях внешней среды. Вторая — генетическая предрасположенность, также реализующаяся под воздействием неблагоприятных условий внешней среды. Возможно, что оба эти фактора играют роль при возникновении частой заболеваемости ОРЗ у ЧБД. Но в последние годы особое внимание исследователей уделяется состоянию иммунной системы у ЧБД.
Изучение иммунной системы ЧБД выявляет особенности ее функционирования, которые в значительной степени связаны с развитием и созреванием иммунной системы ребенка. Последние исследования показали, что у ЧБД даже в период клинического благополучия и при отсутствии признаков ОРЗ выявляются отчетливые изменения в межклеточном взаимодействии в иммунной системе: достоверно повышено содержание провоспалительных интерлейкинов (IL-2, IL-4), в том числе интерлейкинов, участвующих в хронизации воспаления (IL-6, IL-8). Это сопровождается снижением клеточной цитотоксичности, дисиммуноглобулинемией и повышением уровня клеток, экспрессирующих рецепторы, индуцирующие апоптоз. При этом индуцированная продукция провоспалительных цитокинов была недостаточной, что свидетельствует об истощении резервных возможностей иммунной системы организма ребенка. Снижение количества CD11b-клеток, куда входят гранулоциты, моноциты, натуральные киллеры и макрофаги, экспрессирующие молекулы межклеточной адгезии, а также уменьшение количества эндотелиальных клеток, экспрессирующих межклеточные молекулы адгезии 1 типа и рецепторы к риновирусам, во многом объясняет повышение чувствительности детей к повторным респираторным вирусным инфекциям и склонность их к развитию бактериальных осложнений. А недостаточность резервных возможностей интерфероногенеза, особенно в плане синтеза гамма-интерферона, осуществляющего мощную противовирусную защиту в организме, несмотря на нормальный уровень интерферона в сыворотке крови, объясняет сохранение вялотекущей реакции воспаления в организме ребенка даже при отсутствии клинических признаков ОРЗ.
Таким образом, полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что иммунная система ЧБД хотя и не имеет грубых первичных и приобретенных дефектов, но характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей, что, по-видимому, является результатом длительного и массивного антигенного воздействия на организм ребенка.
Известно также, что период раннего детства характеризуется интенсивным развитием лимфоэпителиальной глоточной системы (ЛЭГС). Обычно начиная со второго года жизни ребенка постепенно формируются небные миндалины, причем у большинства детей миндалины появляются в последней четверти первого года жизни. На втором году начинается формирование глоточной миндалины (аденоидов), которая локализуется в так называемой «стратегической зоне» верхних дыхательных путей, там, где регистрируется наиболее интенсивное антигенное воздействие.
ЛЭГС обладает выраженной лимфопоэтической функцией, участвует в генерации (производстве) и «обучении» В-клонов лимфоцитов для «своего региона» — слизистой оболочки дыхательных путей, где они и осуществляют местную продукцию антител классов А и М (IgA и IgM). В небных и глоточной миндалинах имеются фолликулы с герминативными центрами, представляющими В-зону. Они относятся к тимуснезависимым структурам миндалин. Т-лимфоциты сосредоточены в экстрафолликулярной зоне миндалин и являются тимусзависимой клеточной структурой. Эпителиоциты слизистой оболочки носоглотки и миндалин образуют петлистую сеть, где сосредотачиваются мигрирующие из общего кровотока лимфоциты — так называемый лимфоэпителиальный симбиоз.
Суть лимфоэпителиального симбиоза заключается в том, что, проходя между эпителиальными клетками, лимфоциты нарушают целостность эпителиального покрова, образуя так называемые «физиологические раны» или «ходы», которые обеспечивают контакт лимфоидной ткани глотки и миндалин с внешней средой. В условиях целостности эпителиального покрова слизистой носоглотки именно эти внутриэпителиальные ходы «дозируют» поступление антигенов в ЛЭГС, обеспечивая адекватную антигенную нагрузку на лимфоидный аппарат глотки, необходимую для защиты респираторного тракта. При нарушении целостности эпителия под воздействием повторных инфекций антигенная нагрузка на ЛЭГС неизмеримо возрастает. Это может сопровождаться перенапряжением, истощением или расстройством защитных механизмов.
Функциональная активность ЛЭГС находится в тесной зависимости от возраста и морфологической зрелости ребенка. А возрастная эволюция ЛЭГС находится под генетическим контролем и зависит от морфотипа данного индивидуума. Наряду с генетически детерминированной склонностью к гиперплазии и замедленной редукции ЛЭГС на процессы ее эволюции немалое влияние оказывает воздействие внешних, фенотипических факторов. Таких факторов множество. Это — экологическое неблагополучие окружающей среды, проживание в сырых, плохо вентилируемых помещениях, большая скученность в помещениях, посещение детских коллективов, недостаточное и/или неправильное питание, неправильное лечение предшествующих респираторных заболеваний, перенесенные тяжелые заболевания, особенно инфекционные, глистная инвазия, повторяющиеся стрессовые воздействия, а также ряд других. При достаточно интенсивном воздействии фенотипических факторов они способны нарушить хрупкое равновесие между нормой и патологией, и у ребенка, имеющего генетическую предрасположенность, развивается выраженная гиперплазия ЛЭГС, нарушается лимфоэпителиальный симбиоз, создаются предпосылки для неадекватной стимуляции иммунной системы, преодоления порога ее толерантности, формирования иммунной дисфункции.
Таким образом, выявленные у ЧБД особенности клеточного и гуморального иммунитета и фагоцитоза, а также дисбаланс в цитокиновом и интерфероновом статусах свидетельствуют о напряженном функционировании иммунной системы и ЛЭГС и о возможном истощении резервов противоинфекционной резистентности у этой группы детей.
Как уже отмечалось выше, основным критерием выделения пациентов в группу ЧБД является частота заболеваемости ОРЗ. Это, однако, не исключает проведения дополнительного обследования ребенка. Прежде всего, ЧБД нуждаются в тщательном осмотре педиатром и обязательном осмотре ЛОР-врачом, включающем оценку состояния миндалин, аденоидов, придаточных полостей носа и барабанных перепонок, т. к. среди ЧБД хронические заболевания ЛОР-органов встречаются приблизительно в половине случаев.
Обязательной практикой должно быть проведение посева со слизистых зева (с миндалин) и из носа для оценки характера микробного пейзажа слизистых, т. к. микробиоценоз слизистых является одним из важнейших звеньев противоинфекционной защиты. Также может потребоваться исследование на атипичные возбудители (микоплазмоз, хламидиоз) методом ПЦР мазков со слизистой зева (определение титра антител к хламидиям и микоплазмам имеет только вспомогательное значение).
Следует учитывать, что микробиоценоз носоглотки у ЧБД нередко существенно отличается от возрастной нормы. Во-первых, как правило, инфекции респираторного тракта у этой группы детей носят смешанный вирусно-бактериальный характер, в связи с чем им многократно в течение года назначают антибактериальные препараты. Во-вторых, среди ЧБД немало детей, страдающих хроническими заболеваниями носоглотки: хроническим тонзиллитом, фарингитом, синуситом, аденоидитом и т. д., что в свою очередь влияет на микробиоценоз носо- и ротоглотки. При обследовании ЧБД можно обнаружить довольно интенсивную микробную колонизацию слизистых грибами рода Candida, стафилококками, гемофильной палочкой, в том числе гемофильной палочкой типа b, моракселлой катарралис, энтеробактериями (в том числе клебсиеллой и кишечной палочкой), микоплазмами и даже синегнойной палочкой. В носовых пазухах, лакунах небных и глоточной миндалин нередко обнаруживаются анаэробы. Выраженные нарушения микробиоценоза носоглотки снижают резистентность к патогенным возбудителям, поддерживают длительный воспалительный процесс, способствуют нарушению целостности эпителиального барьера и тем самым увеличивают антигенное воздействие и способствуют развитию хронической интоксикации.
Из методов дополнительного лабораторного и инструментального исследования целесообразно также сразу провести анализ периферической крови, общий анализ мочи и R-графию носоглотки и придаточных полостей носа в передней и боковой проекциях.
В более сложных, не поддающихся обычной терапии случаях может потребоваться консультация клинического иммунолога и/или аллерголога, а из дополнительных методов лабораторного обследования — исследование иммунограммы, в первую очередь состояния интерфероногенеза и фагоцитоза, а затем уже гуморального иммунитета, реже — клеточного иммунитета.
Медицинская помощь ЧБД складывается из трех основных направлений:
Первое направление, восстановительное или реабилитационное лечение, хотя и является наиболее трудоемким, но оно — основа успешного ведения таких детей. Включает ряд общегигиенических мероприятий, которые необходимо проводить в семье:
