Градации тяжести деменции и олигофрении
Градации тяжести деменции
Тяжесть деменции имеет три степени: лёгкую, умеренную и тяжелую. Клиническими критериями их разграничения являются следующие.
Лёгкая деменция характеризуется
Способность к самостоятельной жизни сохраняется, правила личной гигиены соблюдаются. Критическое отношение к снижению интеллекта сохраняется устойчиво, но представлено недостаточно полно. Тем не менее отчётливо выражены реакция на болезнь и стремление компенсировать когнитивный дефицит. Согласно отечественной терминологии, в таких случаях может быть выставлен диагноз выраженного психоорганического синдрома, по Е.Блейлеру (1916). При этом могут преобладать как симптомы когнитивного дефицита — дементный или церебрально-органический психосиндром Е.Блейлера, так и психопатоподобные изменения характера и личности — характеропатический органический психосиндром Е.Блейлера. Частота лёгкой деменции у лиц старше 65 лет составляет, по некоторым данным, 10%. Частота «незначительных проявлений деменции», то есть умеренных проявлений психоорганического синдрома, у пожилых людей составляет 6%. Значительна она и в других возрастных группах населения.
 | Часто пожилой человек с деменцией не в состоянии самостоятельно прийти на обследование к психиатру. В таком случае Вы можете вызвать неотложную психиатрическую помощь на дом |
Умеренная деменция характеризуется
Пациенты не способны к самостоятельной жизни, требуют определённого надзора за собой, поскольку, выходя на улицу, могут не найти обратной дороги домой, не выключить после себя воду, газ, не в состоянии приготовить себе пищу, оплатить счета, распорядиться деньгами. Критическое отношение к снижению интеллекта частично сохраняется, однако реакция на болезнь и стремление компенсировать когнитивный дефицит обычно отсутствуют. Частота умеренной деменции у пожилых людей составляет 5%. В соответствии с отечественной терминологией в таких случаях может быть выставлен диагноз парциальной деменции, а в тех случаях, когда сохраняется ядро личности, то есть её морально-этические качества, — как лакунарная (Stertz, 1928) или дисмнестическая деменция.
Тяжёлая деменция характеризуется
Пациенты нуждаются в постоянном надзоре и уходе. Критика к своему состоянию полностью отсутствует. Согласно отечественной терминологии, это глобарная (Stertz, 1928), диффузная или тотальная деменция.
Градации тяжести олигофрении
Тяжесть олигофрении (от греч. oligos — малый, phren — ум, разум) также имеет три степени: лёгкую, выраженную и глубокую. Э.Крепелин, различая дебильность, имбецильность и идиотию, предлагает считать идиотами олигофренов, которые вообще не способны усваивать что-либо в школе, имбецилами — тех умственно отсталых, которые остаются на стадии окончивших неполную школу, а дебилами — олигофренов, которые не развиваются дальше, чем того требуют от обучающихся после окончания школы. Е.Блейлер указывает, что дебильный «ум даёт возможность в чрезвычайно простой обстановке существовать самостоятельно, но немедленно терпит крушение, как только к нему предъявляются даже средние требования». «Мы считаем, — говорит он, — идиотией низкий уровень интеллекта, обусловливающий полную социальную непригодность, и считаем имбецильностью состояние, которое позволяет, до известной степени, передвигаться в человеческом обществе и иногда даже совершать настоящую работу». В МКБ-10 рассматриваются лёгкая, умеренная, выраженная и глубокая степени умственной отсталости. Термин «олигофрения» в настоящее время считается устаревшим, однако на русском языке он короче и удобнее сменившего его термина «умственная отсталость».
Дебильность (от лат. debilis — слабый, неспособный) — лёгкая степень умственного недоразвития. Клинические критерии дебильности таковы.
Задержка формирования речевых навыков. Это проявляется обеднением словарного запаса, неспособностью понимать и самостоятельно использовать сложные грамматические конструкции. Тем не менее, речевые навыки достаточно развиты для обслуживания повседневных нужд, пациенты могут поддерживать беседу, участвовать в клиническом расспросе.
Снижение познавательной активности. Пациенты не столь любопытны и любознательны, как их нормальные сверстники, задают значительно меньше вопросов, не проявляют живого интереса к тому, что взрослые им читают или рассказывают. Их не интересуют такие вещи, как буквы, цифры, рисование, письмо; подготовка к школе обычно бывает недостаточной. Пациентам явно не хватает выдумки, фантазии, это хорошо видно по их несколько однообразным и упрощённым играм. В более позднем возрасте обращает внимание ограниченность кругозора, объёма знаний, интереса к тому, что выходит за рамки обыденности.
Задержка формирования школьных навыков. Особенными проблемами в начале школьного обучения пациентов являются чтение, письмо и счёт. В силу этого пациенты обычно неспособны осваивать общеобразовательную программу начальных классов, однако успешно обучаются по облегчённым программам вспомогательной школы, умеют свободно писать, читать, считать. Многие из них способны получить профессиональное образование по ряду специальностей, таких как плотник, тракторист, каменщик, токарь. Значительно лучше пациентам удаётся овладевать ручными навыками, где особенно велика роль подражания, но не требуется обширных познаний и богатого воображения.
Нарушения операций мышления. Обычно подчёркивают снижение уровня обобщения и абстрагирования, преобладание конкретного мышления. В действительности в той же степени страдают другие операции мышления, в частности анализ, синтез и конкретизация. В силу этого представления пациентов о происходящем малодифференцированы, как бы синкретичны. Они также разрозненны, фрагментарны, не объединены в систему. Пациенты могут механически затвердить некоторые сведения, но самостоятельно использовать их на практике не могут. «Дебил, — отмечает W.V.Jaurreg (1913), — отличается от слабо одарённого здорового человека не размерами своего знания, а пределами своего умения, способностью самостоятельно применять свои знания». Неразвитость отвлечённого мышления является, видимо, важной или даже основной причиной недифференцированности эмоций пациентов. Не воспринимая отличий разных по существу ситуаций, пациенты могут реагировать на них одинаковым образом.
Незрелость личности. Пациенты обычно несамостоятельны в принятии решений, безынициативны, со сниженным самоконтролем. Часто они подвержены влиянию со стороны в силу повышенной внушаемости, отчего некоторые из них становятся жертвами криминальных лиц.
Интеллектуальный показатель при дебильности колеблется в пределах от 50–55 до 69%. Лёгкой степени дебильности соответствует IQ от 69 до 62%, умеренной дебильности — от 63 до 56%, выраженной дебильности — от 57 до 49%. Клинически указанные степени дебильности разграничиваются с трудом, особенно это касается лёгкой дебильности, которая вплотную примыкает к состояниям «социальной и педагогической запущенности» и «конституциональной глупости», с одной стороны. С другой стороны, дебильность в её выраженной степени граничит с имбецильностью. Считается, что дебильность составляет 85% всех случаев олигофрении, наиболее распространена лёгкая дебильность. На долю последней приходится приблизительно ѕ случаев дебильности.
Пациенты с дебильностью в щадящих условиях способны овладеть «ручными профессиями» и под руководством извне удовлетворительно выполнять соответствующие профессиональные обязанности. Они способны также самостоятельно и в достаточном объёме обслуживать себя в быту. Многие из них имеют семьи, детей, знакомых, приятелей и «друзей», им свойственны свои развлечения, даже определённые увлечения (рыбалка, некоторые физические виды спорта, «мыльные оперы», ритмическая музыка, «попса», лубочные «народные песни», «музыка подворотен», другие проявления массовой культуры), они могут при благоприятных обстоятельствах сами обеспечивать свой материальный достаток на хорошем для себя уровне.
Имбецильность (от лат. imbecilius — слабый, немощный) — средняя степень умственной отсталости. IQ имбецилов составляет от 20–25% до 50–55%. Имбецилы составляют 14–15% общего числа пациентов с олигофренией.
1. Умеренная имбецильность (с IQ от 30–40% до 50–55%) проявляется такими признаками. Отмечается неравномерность в профилях тестирования способностей. Так, пациенты могут показывать высокий уровень по тестам на оценку зрительно-пространственных навыков и в то же время плохо выполнять задания, требующие участия речи. Или моторная недоразвитость сочетается с желанием вступать в контакт или радостью от общения. Умеренная имбецильность встречается среди олигофренов с частотой около 10%.
Медленное развитие понимания, речи и в итоге невысокий уровень достижений в этом плане. Речь обычно дефектна, со скудным запасом слов, обозначающим повседневные ситуации и окружающие предметы. Беседа с пациентами затруднена во всём, что отклоняется от конкретных вещей. Обучение в общеобразовательной школе невозможно, пациентам доступно усвоение облегчённых программ с небольшим объёмом знаний во вспомогательной школе. Пациенты могут научиться писать, читать, считать, но их способности в этом сильно ограничены. Например, они не могут бегло читать и пересказать своими словами прочитанное, пишут медленно, плохим почерком и с большим числом грамматических ошибок, выполняют в уме лишь простейшие арифметические операции.
Отсталость в развитии навыков самообслуживания, отчего пациенты нуждаются в надзоре на протяжении всей жизни.
Овладение какими-либо профессиональными навыками недоступно, но пациентов можно научить выполнять несложные трудовые операции: мести улицу, убирать снег, опавшие листья, переносить тяжести, пропалывать посадки в поле или огороде и т. п. Некоторые пациенты могут систематически работать под постоянным квалифицированным надзором. Самостоятельное проживание пациентам большей частью недоступно.
Социальные навыки ограничиваются элементарными вещами: пациенты могут здороваться, прощаться, знакомиться, поддерживать простую беседу, сами задавать вопросы и отвечать на несложные вопросы окружающих, формулировать некоторые просьбы, ругаться. За себя постоять они обычно не в состоянии.
Моторное недоразвитие. Пациенты неуклюжи, неловки, многие из них не могут, например, стоять или прыгать на одной ноге, быстро бегать, ходить спиной вперёд, кидать камни в цель, мало кому из них удаются тонкие движения руками или доступны более или менее сложные мануальные навыки.
2. Выраженная имбецильность, или тяжёлая умственная субнормальность (с IQ от 34% до 20%). Частота выраженной имбецильности составляет 3–4% общего числа олигофренов. По данным тестирования, расстройство во многом сходно с категорией умеренной имбецильности. Нижние уровни функционирования, отмеченные у пациентов последней группы, наиболее характерны и для него. В клиническом плане пациентам свойственно, во-первых, резкое недоразвитие моторики, речи, понимания.
Пациенты произносят и понимают до одного-двух десятков слов, говорят односложными фразами, умеют лишь сидеть, вставать и ходить, не понимают смысла ситуаций, в которых оказываются, и большей части того, о чём разговаривают окружающие. Письмо, счёт, чтение, трудовые навыки не развиваются, не овладевают пациенты и навыками самообслуживания. У большинства пациентов выявляются признаки значимого повреждения или аномального развития центральной нервной системы.
Тем не менее, отмечает К.Ясперс, «мы нередко сталкиваемся с имбецилами, выказывающими достаточно развитое умение делать отдельные вещи и даже обладающими определёнными умственными способностями — например, способностью осуществлять арифметические действия, односторонне развитой способностью воспринимать и запоминать музыку». «В настоящее время, — заключает он, — мы не умеем различать врождённые умственные дефекты, обусловленные органическими повреждениями, и такие врождённые дефекты, которые представляют собой аномальные случаи конституциональных вариаций».
3. Идиотия (от греч. idioteia — невежество) — глубокая умственная отсталость (с IQ ниже 20%). Число идиотов в популяции олигофренов составляет 1–2%. При идиотии не развиваются простые двигательные акты, отчего многие пациенты не умеют даже ходить, они лежат в постели или передвигаются ползком. Часто наблюдаются двигательные стереотипии. У многих пациентов отсутствует понимание речи, сами пациенты почти не владеют речью, которая ограничивается однообразными нечленораздельными звуками. В лучшем случае они способны понимать элементарные просьбы и исполнять основные команды.
Контакт со многими из пациентов возможен лишь посредством рудиментарных форм невербальной коммуникации. Не развит или развит недостаточно контроль физиологических функций. Некоторые пациенты не различают съедобных и несъедобных вещей, бывают чрезвычайно прожорливы. У части пациентов могут приобретаться наиболее базисные и простые зрительно-пространственные навыки, таких больных удаётся привлечь к домашним и практическим делам. Обычно идиоты неспособны либо малоспособны заботиться о своих основных потребностях и нуждаются в постоянной помощи и надзоре. Выявляются разнообразные и грубые неврологические и соматические расстройства, рецепторопатии. Особенно часты общие расстройства развития в наиболее тяжёлых формах, в частности атипичный аутизм.
Что такое умственная отсталость (олигофрения)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Федотова Ильи Андреевича, психотерапевта со стажем в 12 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Умственная отсталость (УО) или олигофрения — это состояние, характеризующееся нарушениями психического развития в интеллектуальной, познавательной, эмоциональной и других сферах психики и приводящее к социальной дезадаптации.
Данная патология возникает у детей до трёхлетнего возраста, когда психика ребёнка должна развиваться, но в силу каких-либо внешних или внутренних обстоятельств этого не происходит, и человек останавливается в развитии на низком психическом уровне. [5] [6]
УО возникает под действием следующих факторов:
Большой диапазон причин возникновения УО делает невозможным выделение какой-либо конкретной патогенетической закономерности. Однако во всех этих случаях ввиду различных механизмов возникают необратимые повреждения головного мозга, или наблюдается изначальное недоразвитие, неправильная структура и объём мозга.
Распространённость патологии в разных странах варьируется от 0,3% до 3%. Из них на долю людей с лёгкой УО приходится примерно 70-90%, на долю людей со средней и тяжёлой степенью тяжести — 10-30%, и только 0,1% больных страдают крайне тяжёлой степенью УО. [7]
Симптомы умственной отсталости (олигофрении)
Следует понимать, что УО — это не только состояние интеллектуальной слабости. Она является комплексом патологий психики, который включает:
Нередко у больных с УО, особенно тяжёлой степени, имеются сопутствующие психотические симптомы, депрессивные расстройства, эпилептиформные приступы и неврозоподобная симптоматика.
Конечно, главным критерием в постановке диагноза остаётся уровень интеллекта (определяется, например, с помощью теста IQ или теста Векслера), однако важно оценивать развитие всех аспектов психики ребёнка (при помощи теста «ГНОМ», диагностики нервно-психического развития детей, разработанной К.Л. Печорой, Э.Л. Фрухтом и Г.В. Пантюхиной). [2] [8]
Патогенез умственной отсталости (олигофрении)
Интеллект — это очень тонкая психическая функция, которая требует для своего формирования участия всего мозга. Различные факторы могут нарушать формирование высших мозговых функций и потому являются запускающими механизмами и звеньями патогенеза расстройств интеллекта. Эти патогенетические механизмы можно разделить две группы:
Чем раньше и сильнее воздействуют факторы патогенеза, указанные выше, тем раньше и сильнее нарушается развитие мозга, и тем тяжелее будет степень УО.
Классификация и стадии развития умственной отсталости (олигофрении)
В МКБ-10 [9] умственная отсталость кодируется в рубриках F70-F79:
Осложнения умственной отсталости (олигофрении)
УО может осложниться психическими и соматическими расстройствами.
К психическим осложнениям следует отнести другие поведенческие нарушения, которые наиболее часто присоединяются к олигофрении, а именно повторяющиеся нанесения самоповреждений. Некоторые пациенты склонны к навязчивым импульсивным поступкам (например, бьются головой о стену или часто ломают себе кости конечностей). Другие пациенты постоянно наносят себе повреждения на коже (экскориации), выдергивают волосы и т.д. Все эти поведенческие нарушения тяжело поддаются лечению. Психологическая коррекция бывает недоступна ввиду низкой обучаемости и отсутствия возможности осознавать последствия своих поступков. УО — одно из немногих абсолютных противопоказаний к психотерапии, так как психологический подход в лечении и коррекции данного заболевания зачастую бывает неэффективным.
Как соматическая патология УО могут осложнять пневмонии, кожные инфекции, пролежни и другие заболевания. Риск соматических осложнений напрямую зависит от качества ухода и надзора за такими больным. При хорошем уровне ухода люди с УО могут жить достаточно долго.
Также осложнением УО можно назвать появление тревожных и депрессивных расстройств у ухаживающих за больными с УО. Эти люди вынуждены постоянно находиться рядом с такими пациентами и наблюдать за ними. Несмотря на все их старания, люди с УО не выздоравливают, темп их прогресса в психическом и физическом плане очень медленный, а на каком-то этапе и вовсе прекращается. То, что здоровым людям удаётся освоить очень быстро и легко (например, навыки самообслуживания — есть ложкой, одеваться, убирать за собой), пациентам с УО даётся очень тяжело или же остаётся недостижимой «планкой». Для профилактики невротических расстройств у людей, ухаживающих за олигофренами, необходимо освоить основы олигофренопедагогики.
Диагностика умственной отсталости (олигофрении)
В первую очередь следует проводить тщательное обследование матери в пренатальный период для выявления хромосомных патологий:
После рождения ребёнка, в первые дни и годы его жизни проводят общие анализы крови, мочи, биохимические анализы, применяют различные скрининговые тесты для выявления нарушений обмена (фенилкетонурия, тирозинемия, мукополисахаридоз, гистидинемии и другие).
Из инструментальных методов диагностики используют:
Из психо-педагогических методов исследования применяют различные тесты на определение уровня интеллекта (в зависимости от возраста ребёнка), а также диагностические тесты на изучение общего психического развития ребёнка.
С двухлетнего возраста используют шкалу интеллекта Стэнфорда — Бине. Она оценивает коэффициент интеллекта (IQ) тестируемого. Тест состоит из четырёх частей, в которых исследуются:
Это не просто «сухое» тестирование, в процессе исследования специалист может наблюдать за проявлением различных качеств испытуемого (сосредоточенность, усидчивость, усердие, уверенность в себе), что также отмечается в результатах.
С пятилетнего возраста в России чаще всего используют тест Векслера.
Важно: результаты IQ в данном тесте не соотносятся напрямую с показателями IQ для классификации в МКБ-10. Из результата в тесте Векслера следует вычитать 10 и только потом обращаться к МКБ-10 для постановки диагноза. Например, если результат равен 34, то вычитаем 10 и получаем IQ = 24, что соответствует F72 — тяжёлой форме умственной отсталости.
Тест состоит из вербальной и невербальной частей, которые делятся по темам (арифметика, словарный запас, запоминание цифр, недостающие детали, кубики Кооса, складывание фигур и другое).
При обработке результатов:
Помимо вышеизложенных тестов существует большое количество альтернативных методик:
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят со следующими патологиями:
Детям с этим заболеванием характерно нормальное интеллектуальное развитие в первые годы жизни. У них может быть богатый словарный запас, они проявляют интерес во многих вопросах, часто фантазируют. Нарушений речи нет, но если они возникают, то не из-за нарушений общего психического развития, а по причине деформации мышления.
Характерным является нарастание гипобулии и гипотимии: если вначале ребёнок интересовался миром, проявлял много ярких эмоций, то потом постепенно становится безыдейным, безынициативным, отстранённым.
При выполнении заданий и тестов дети с шизофренией показывают нестабильность в результатах. Они способны отвечать на сложные вопросы и проваливают лёгкие тесты. Эти дети склонны к обобщению, если не учитывать частные признаки, в то время как при УО ребёнок не может выполнить задание в обобщённом плане.
Примерно 70% людей с аутизмом имеют черты УО. Однако в первую очередь следует диагностировать аутизм, так как методы коррекции детей с УО и аутизмом различны.
В отличие от людей с умственной отсталость, для детей с аутизмом характерна неравномерная задержка психического развития. Причём задержка наблюдается лишь в отдельных областях психики, в остальном же психическое развитие соответствует норме. При олигофрении же наблюдается общее психическое недоразвитие.
Это отклонение является состоянием лёгкого интеллектуального недоразвития, когда уровень мышления или эмоционально-волевая сфера и речевая функция не соответствуют возрасту. В отличие от УО оно может быть обратимым, однако если этого не происходит к 13 годам, то ставится диагноз лёгкой дебильности.
ЗПР возникает под действием наследственных факторов, внешних вредностей (черепно-мозговая травма, органическое поражение мозга, нарушение работы органов чувств) и психогенных воздействий (педагогическая запущенность, отсутствие должного ухода и воспитания). Дети с ЗПР, в отличие от детей с олигофренией, более эмоциональны, интересуются окружающим миром, обладают хорошим воображением, более обучаемы. [7]
Важно не путать умственную отсталость и деменцию, которая тоже характеризуется слабоумием и другими схожими нарушениями психики. Однако деменция — это состояние деградации, то есть переход из нормального состояния психики в патологическое, в то время как психика человека с УО изначально не развивалась. Следовательно, для постановки диагноза нужно учитывать возраст, в котором возникла патология. [12]
Лечение умственной отсталости (олигофрении)
Прежде чем врач выберет тактику лечения, ему следует ответить на несколько вопросов:
Показаниями к стационарному лечению в случае с УО являются выраженные нарушения поведения, сопутствующая острая психотическая симптоматика, расстройства настроения и неврозоподобные симптомы. В некоторых случаях госпитализация требуется для проведения медико-психологического обследования (дифференциальной диагностики с задержкой психического развития, аутизмом и шизофренией).
Владея информацией о причине возникновения УО, врач может проводить целенаправленное лечение. Например, при ферментопатиях может быть назначена диета, при патологиях щитовидной железы применяют гормональные препараты, при инфекциях — антибиотики, при интоксикациях — дезинтоксикационную терапию и далее в зависимости от конкретного случая.
Определение степени УО необходимо для разработки тактики психолого-педагогической коррекции. Больного, в зависимости от его состояния, стараются адаптировать к окружающим его условиям, обучают необходимым трудовым и бытовым навыкам, если это возможно, и подбирают индивидуальный план обучения.
Из патогенетической медикаментозной терапии применяют такие лекарства, как «Ноотропил», «Пантогам», «Фенибут», «Нооклерин», «Церетон», «Инстенон», «Мемантин», «Церебролизин», «Кортексин», «Циннаризин», «Леводопа» и глутаминовая кислота.
К симптоматической терапии обращаются, если имеется выраженная психотическая симптоматика, нарушения поведения и депрессия. Для этого применяют «Флувоксамин», «Амитриптилин», «Феназепам», «Рисперидон», «Хлорпромазин» и противоэпилептические средства.
Не менее важна психологическая работа с родственниками. Следует объяснять родителям все нюансы поведения и возможные проблемы, обучить их правильному уходу для лучшей адаптации больного. Важно помнить, что ребёнок с УО может стать огромной стрессовой нагрузкой для родных, поэтому психотерапевтическая работа с родителями является важнейшим звеном для поддержания здоровой атмосферы в семье, что очень важно для развития ребёнка. [5] [8] [13]
Прогноз. Профилактика
Прогноз благоприятен для людей с лёгкой степенью УО. Они социализированы, могут окончить специализированное обучение, получить профессию, владеют простыми бытовыми навыками, способны помогать по хозяйству, не имеют сопутствующей психотической симптоматики.
Прогноз неблагоприятен в средних и тяжёлых случаях УО. Это связано с постоянной опекой и специальным уходом, который требуется больным, и нередкими случаями сопутствующих психотических патологий.
Профилактическая работа направлена на:
