Реаниматолог Царенко объяснил, что происходит с легкими всего за 4 дня на ИВЛ
Руководитель реанимации 52-й московской больницы рассказал, какие перспективы у больных COVID-19, которые длительное время находятся на высокопоточной кислородной поддержке.
«Спасать того, кто спасаем», — этим принципом рекомендует руководствоваться Сергей Царенко в работе с ковидными пациентами в реанимации. О причинах реаниматолог 52-й московской больницы говорит откровенно — дело в ограниченных ресурсах:
недостаточное количество аппаратов ЭКМО — даже в Москве их всего 25, не говоря о других городах России;
в очереди на препарат, который наиболее эффективно подавляет цитокиновый шторм, наша страна находится чуть ли не на последнем месте, по больницам лекарство распределяется неравномерно;
необъяснимая экономия препаратов на местах, их назначают, когда это уже практически не имеет смысла.
Сергей Царенко
Анестезиология, реаниматология
Врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГКБ № 52, доктор медицинских наук, профессор
— Мы не можем спасти всех — это очевидно! — эмоционален Сергей Царенко.
Если больной находится на неинвазивном ИВЛ или инвазивном ИВЛ больше 4 суток — он не выживает, если у него тяжелый сепсис на «входе» в ЭКМО — он не выживает, тяжелый колит — не выживает, индекс массы тела больше 30 — не выживает, возраст старше 60 лет — маловероятно.
Конечно, в любой ситуации существуют исключения, ни в чем нельзя быть столь категоричным. Но статистика говорит в пользу озвученных Царенко цифр.
Читайте также
— Мы излишне увлеклись кислородной поддержкой. Неинвазивная искусственная вентиляция легких (маска) — это тоже ИВЛ. Некоторые врачи держат пациентов на ней неделями! — говорит Сергей Царенко. — Я потом с ужасом смотрю на легкие пациентов, они полностью повреждены. На ЭКМО у них ноль дыхательного объема. Ты можешь умереть рядом с этим пациентом, полтора-два месяца лечить его, но легкие у него не восстановятся. Он в конце концов умрет от сепсиса, потому что ты не сможешь подобрать для него антибактериальных препаратов.
Царенко признает: перед пандемией считалось незыблемым правилом, что иммунитет из-за вируса ослабевает, поэтому надо прикрыть больного от бактериальной инфекции антибиотиками.
— На самом деле это оказалось не так, — говорит реаниматолог Царенко. — В результате вирусной инвазии (влияния — прим. ред.) иммунитет может усиливаться, а вот антибиотики часто не нужны и даже опасны. Основой лечения должна быть ранняя агрессивная иммуносупрессивная терапия. Если бы полтора года назад мне так сказали, я бы не поверил.
«Молодые и здоровые могут за три дня оказаться в реанимации» Врач из «красной зоны» — об опасных симптомах и непредсказуемости коронавируса
Фото: Сергей Савостьянов / ТАСС
Одна из главных целей российского здравоохранения — снижение смертности людей трудоспособного возраста почти в полтора раза и увеличение средней продолжительности жизни россиян до 78 лет. Для этого реализуется нацпроект «Здравоохранение». Вместе с тем, почти год в России продолжается пандемия коронавируса, и Минздрав предупреждает, что из-за эпидемии растет смертность и по другим причинам, потому что многие хронические больные сейчас не обращаются к врачам. Кроме того, эпидемия делает россиян все более тревожными и меняет их образ жизни, из-за чего могут развиваться как психологические проблемы, так и конкретные физиологические нарушения. О том, как коронавирус влияет на больных и на здоровых, «Лента.ру» узнала у врача-сомнолога, ведущей направление «Медицина сна» в Центральной клинической больнице Управления делами президента России Дарьи Лебедевой.
Вы наблюдали людей с коронавирусом в «красной зоне» — что можете сказать о симптомах?
Дарья Лебедева: Не всегда заболевание начинается с потери обоняния. Одним из первых симптомов может быть, например, ощущение одышки при незначительной физической нагрузке либо подъем температуры до высоких цифр.
Из своего опыта хотелось бы отметить еще и то, что это заболевание очень непредсказуемое. Может поступить молодая девушка без лишнего веса, сопутствующих заболеваний, с небольшой температурой — и через три дня оказаться в реанимации. А может поступить пациент немолодой и, например, с онкологическим заболеванием, но, слава богу, перенести все более-менее в средней форме.
Всегда нужно быть аккуратным и стараться этот пик — первые две недели — быть максимально настороже. Лучше вовремя обратиться к врачу, сдать анализы, сделать КТ легких и так далее.
По своей специализации сомнолога можете назвать какие-то особенности COVID-19?
Самая частая причина, при которой коронавирусная инфекция может протекать тяжелее, — это лишний вес. Такие люди часто страдают осложненным храпом с остановками дыхания во сне — апноэ. Если такие пациенты не проходят терапию с помощью респираторной поддержки — СИПАП-терапию, то они тяжелее переносят коронавирус. Выше вероятность того, что такой пациент попадет в реанимацию.
Работая в «красной зоне» и видя таких пациентов, я обязательно провожу им проверку сна. Если диагноз нарушения сна подтверждается, то пациенты, лежа в обычной палате, а не в реанимации, спят с масками. То есть мы делаем раннюю профилактику осложнений, чтобы пациенты не попали в реанимацию и все не закончилось плачевно. Дело в том, что пациенты с ожирением часто не выкарабкиваются после ИВЛ и умирают.
Фото: Артем Краснов / «Коммерсантъ»
А может ли коронавирус вызвать опасные нарушения сна у тех, кто раньше ими не страдал?
Если у человека есть ожирение, у него уже было апноэ сна, поскольку это основная причина. Следовательно, и при коронавирусе нарушение сна тоже проявится.
Самое интересное — многие доктора думают, что если таким пациентам назначить простую кислородную терапию, то все будет нормально. Недавно я делала проверку сна пациентки с апноэ на кислороде. И все равно, даже на кислороде из-за остановок дыхания ночью кислород падал. Это не лечение. Днем вроде бы все нормально, а ночью у человека все равно будут циклические падения кислорода — например, 30 раз в час и больше, что, конечно, негативно сказывается на качестве терапии в целом.
Существуют ли какие-то особые рекомендации для пациентов с коронавирусом, страдающих нарушениями сна?
Конечно. Если такому пациенту ранее была назначена СИПАП-терапия (сейчас точнее говорить не СИПАП, а ПАП-терапия), нужно обязательно спать со своим аппаратом. То же самое в случае, если человека госпитализировали, — пусть родственники привезут аппарат в больницу. Это важно.
Конечно, лучше использовать бактериальные фильтры, но это уже больше касается гигиены использования аппаратов. Но в целом рекомендация такая: тем, у кого апноэ уже диагностировано, нужно пользоваться аппаратами, а тем, у кого есть подозрение, нужно делать проверку сна и при подтверждении диагноза начинать лечиться. В таком случае снизится вероятность заразиться коронавирусом, а также будет меньше шансов перенести инфекцию в тяжелой форме.
Как вообще понять, что во сне начинаются проблемы? Человек же спит!
Самый простой способ — если вы спите не один, у вас есть свидетель сна, сосед по кровати. Или соседка. Как правило, они говорят: «Дорогой (дорогая), ты храпишь». Или: «Ты не дышишь, я просыпаюсь, смотрю и боюсь, вдруг ты умрешь». Но не всегда есть сосед или соседка, а иногда они спят и не слышат.
В таком случае нужно обращать внимание на другие симптомы, которые можно поделить на ночные и дневные. Первые — это, как я уже сказала, храп и остановки дыхания. Кроме того, к ночным симптомам относятся потливость, особенно в области головы и шеи: человек за ночь так потеет, что у него мокрая подушка; частые мочеиспускания — когда человек ходит в туалет более трех раз за ночь.
Дневные симптомы — это прежде всего постоянная сонливость: человек засыпает на совещаниях, за рулем, в метро — где угодно. Это повышение давления, особенно в утренние часы. Ну и в целом упадок сил: постоянно хочется прилечь и ничего не делать.
Это основные симптомы. Если есть хотя бы по одному дневному и ночному — значит, нужно сделать проверку сна.
Молодые или пожилые — для кого это опаснее?
Чаще всего это мужчины среднего возраста с лишним весом. Если воротничок рубашки у мужчины больше 43 размера, ему рекомендуется проверить сон. Однако с возрастом это заболевание только усугубляется. Мышцы глотки становятся более рыхлыми, тонус их снижается, и увеличивается число остановок дыхания. Поэтому чем старше человек, тем больше вероятность того, что у него есть апноэ. И то же самое — при увеличении лишнего веса. Мужчины страдают в три раза чаще, чем женщины. Но когда у женщин случается климакс, частота встречаемости примерно выравнивается.
Еще какие-то симптомы, связанные с коронавирусом или пандемией в целом, можете отметить?
Из своего опыта могу сказать, что после того, как начали вводить карантин и изоляцию, ко мне стало обращаться больше пациентов с нарушениями сна, чаще всего — с бессонницей. Причем все начинается потихоньку. Сначала сложно заснуть один раз — если, например, человек допоздна смотрел кино. Потом к этому добавляется тревога, новости из СМИ и так далее.
Плюс привычка лежать на кровати сутками — смотреть телевизор, использовать гаджеты, принимать пищу, читать. Квартиры у нас часто маленькие, а семьи нередко большие, поэтому приходится как-то ютиться. И привычка лежать становится не такой, как раньше. То есть прежде человек ассоциировал постель только со сном, сейчас же для него это и офис, и библиотека, и ресторан, и кинотеатр — все вместе. И так как мы сейчас меньше двигаемся, не ходим на работу, видим меньше яркого солнечного света, наши биологические часы сбиваются. Кроме того, физически человек не устает так, как раньше. У него нет потребности лечь, чтобы отдохнуть, потому что физической нагрузки особой нет.
Это все приводит к тому, что люди могут целыми ночами смотреть телевизор, засыпая ближе к утру. Когда после этого они выходят на работу в офис, то понимают, что ночами не могут уснуть — привычка не спать ночью уже сформировалась.
Если сон нарушается во время болезни — это, в принципе, нормальное явление, потому что температура, интоксикация либо какие-то болевые симптомы — например, головная боль, боли в мышцах — мешают спать. Это нормально. Когда человек выздоравливает, сон должен нормализоваться. Плюс у больного обычно сил нет, утомляемость, общая слабость. Поэтому если заболевший человек днем спит, не нужно его будить. Во время болезни, для того, чтобы быстрее восстановиться, можно спать и днем.
Коронавирус и ИВЛ: как лечат самых тяжелых пациентов
— На какие сутки обычно развивается коронавирусная пневмония, требующая серьезной медицинской помощи? Часто слышу, что поражение легких начинается еще до первых симптомов заболевания.
Степень тяжести и распространенность воспалительного процесса в легких напрямую зависят от так называемой вирусной нагрузки, то есть количества вирусных частиц, которые попали в организм человека. Свою роль играют и состояние иммунной системы, генетические особенности, наличие сопутствующих заболеваний. Соответственно, чем больше вирусных частиц, слабее иммунитет, тем быстрее развивается и тяжелее протекает процесс. Хронические заболевания или какие-то генетические особенности, врожденные патологии тоже могут привести к более тяжелому течению COVID-19.
Действительно, поражение легких начинается еще до появления первых симптомов заболевания, но это вполне закономерно. Не будет клинических симптомов, если нет поражения. Я бы сформулировала эту мысль по-другому: главной особенностью COVID-19 является то, что имеющаяся у пациента клиническая картина часто не соответствует степени поражения легких. Этот феномен проявляется, например, неожиданными находками двусторонних пневмоний при случайно выполненных рентгенографии или компьютерной томографии легких. То есть человек чувствует себя хорошо, серьезных жалоб нет, а обратился в учреждение здравоохранения с каким-то другим заболеванием, ему выполнили КТ или рентген и нашли пневмонию. При этом характерных признаков воспаления (кашля, температуры, одышки) не было. Эта особенность коронавирусной инфекции и ставит ее в уникальное положение, когда приходится предпринимать комплекс шагов для своевременного выявления.
— В ситуации, если это случайно выявленная пневмония, она протекает легко или может перейти в тяжелую форму?
К слову, на многих смартфонах, фитнес-трекерах, умных часах есть функция пульсоксиметра. Например, в некоторых моделях смартфонов на задней панели рядом с камерой находится датчик сердечного ритма. К нему надо приложить палец и с помощью установленного приложения измерить уровень сатурации и частоту сердечных сокращений.
— В каких случаях принимается решение о подключении пациента с COVID-19 к аппарату искусственной вентиляции легких? Речь идет о пограничных состояниях?
— В принципе некорректно сравнивать летальность среди тех пациентов, которые находились на аппарате искусственной вентиляции легких, и тех, которые обошлись без ИВЛ. Это две совершенно разные группы. В аппаратном дыхании нуждаются люди, которые по каким-то причинам не могут дышать самостоятельно, у них критически нарушен газообмен в легких: кислород не может перейти из легочной альвеолы в кровь, а углекислый газ, наоборот, из крови в альвеолу. Это угрожающая жизни ситуация, поэтому перевод на ИВЛ действительно в какой-то мере последний шанс на спасение.
Что касается SARS-COV-2, который вызывает COVID-19, на сегодня лекарственных средств с хорошей доказательной базой против этого вируса нет. Мы уповаем на ответ собственной иммунной системы человека. Аппаратная поддержка (по сути, искусственное жизнеобеспечение) дает время организму справиться с вирусной нагрузкой.
— Есть ли методы, позволяющие отсрочить перевод пациентов с коронавирусом на искусственную вентиляцию легких?
На ИВЛ переводятся только те пациенты, у которых кислородотерапия с помощью носовых катетеров или лицевой маски и поворот на живот были неэффективны. Если эти меры не позволяют добиться улучшения оксигенации, мы принимаем решение о переводе на аппаратное дыхание, что позволяет моделировать функцию дыхания и увеличить процент кислорода в подаваемой смеси.
— Пожалуй, только высококлассный специалист четко знает, когда человека нужно переводить на ИВЛ. Ведь промедление, как и спешка, может сыграть не в пользу человека.
— Действительно, это должны быть высококвалифицированные анестезиологи-реаниматологи со стажем. На самом деле есть ряд еще более тонких и информативных показателей, кроме сатурации. Например, в реанимационных отделениях мы берем артериальную кровь для проведения лабораторных исследований, анализируются ее кислотно-основное состояние и газовый состав. Если парциальное напряжение кислорода меньше определенного уровня, это является абсолютным основанием для перевода на искусственную вентиляцию легких.
— А проводится ли обучение врачей в регионах? Ежедневно появляются новые знания по ведению коронавирусных пациентов, этот опыт важно донести до коллег.
— За каждым регионом закреплены консультанты, которые оказывают методологическую и практическую помощь, при необходимости могут выехать в конкретную больницу. Например, я закреплена за Гомельской областью. Кроме того, мы записываем видеолекции для докторов. Работы много, но она слаженная, врачи знают, что им делать.
Что касается перевода на ИВЛ, после 2009 года, когда была вспышка пневмоний, вызванных свиным гриппом, наша служба получила уникальный опыт. За эти годы мы очень далеко шагнули. В Беларуси накоплены знания и методики выхаживания пациентов с тяжелыми респираторными дистресс-синдромами, поэтому к этой пандемии мы были хорошо подготовлены. Аппаратов искусственной вентиляции легких у нас достаточно, есть квалифицированные кадры.
По данным наших зарубежных коллег, и мы это видим тоже, частота тромбозов у пациентов с COVID-19, находившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, составляет порядка 30%. То есть у каждого третьего пациента с тяжелым течением COVID-19 имеют место какие-либо тромботические осложнения. Это могут быть тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, острый коронарный синдром, инфаркты или ишемические инсульты. Еще одной особенностью коронавирусной инфекции является то, что при COVID-19 отмечается полиорганность повреждения. То есть страдают не только легкие, но и сердце, и почки, и нервная система. А в этом случае ИВЛ не поможет, нужно улучшать реологические свойства крови.
— Многих ли пациентов удается отключить от ИВЛ и перевести в палату?
— Вопреки распространенному среди обывателей мнению, ИВЛ не приговор, отключить от аппарата удается достаточно много пациентов. Однако нужно понимать, что процесс отлучения может занимать до двух третей всего времени нахождения на искусственной вентиляции легких. Снять пациента с ИВЛ непросто, это искусство.
У человека, которого в критическом состоянии перевели на аппаратное дыхание, в течение нескольких дней развивается атрофия мышц. Особенно это касается пожилых людей, которым и так свойственна возрастная естественная потеря массы и силы мышц. Если пациент неделю находился на ИВЛ, заставить его мышцы снова работать становится очень сложно. Процесс отлучения пожилых от искусственной вентиляции легких занимает дни, недели. Обязательно приходит реабилитолог, делаем гимнастику и т.д.
— Как проходит отлучение пациента от ИВЛ? Есть ли какие-либо техники тренировки дыхания?
Процесс отлучения от аппарата постепенный. Как я отмечала, он может занимать от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания. Сначала мы тренируем дыхание с помощью аппарата, постепенно изменяя параметры. Условно говоря, здоровый человек делает 16 вдохов в минуту. Мы выставляем специальный режим вентиляции, чтобы аппарат дышал за пациента 12 раз, а остальные четыре вдоха он делал сам. Затем начинаем снижать аппаратную поддержку и в итоге выставляем режим спонтанного дыхания. И только тогда, когда у человека появляются силы, ставится вопрос о том, чтобы полностью снять его с ИВЛ.
— Нуждаются ли пациенты с COVID-19 после этого в длительной реабилитации?
— Все пациенты, которые проходят через критические состояния в реанимации, в том числе после пневмоний, нуждаются в длительной реабилитации. И легкие нужно восстановить, и оправиться от стресса. У нас ежегодно есть пациенты с тяжелыми пневмониями, дистресс-синдромами, система их реабилитации хорошо налажена.
— Может ли экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) стать альтернативой ИВЛ при лечении коронавирусных пациентов?
— ЭКМО широко применяется, в частности, в кардиохирургии. Что касается тяжелых форм ОРДС, экстракорпоральная мембранная оксигенация показана пациентам с тяжелыми его формами, когда кислород не проходит из альвеол в кровь, то есть при неэффективности поддержания газообмена с помощью ИВЛ. Однако эта процедура непростая, очень дорогая и требует специально подготовленного персонала. Ни в одной стране мира ЭКМО не является панацеей и не может служить полноценной альтернативой ИВЛ, потому что тяжесть состояния связана не только с респираторными нарушениями, но и тромбозами, тромбоэмболиями и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови.
Метод может точечно использоваться в отдельных случаях при ряде условий. При COVID-19 ЭКМО на сегодня используется нечасто. С момента начала эпидемии пациентам с подтвержденным диагнозом во всем мире проведено более 800 таких процедур, в том числе свыше 200 в Европе. С учетом количества заболевших это очень маленький процент.
— По прогнозам экспертов, коронавирусом переболеет большая часть земного шара. К счастью, 80-85% перенесут заболевание бессимптомно или в легкой степени. Какие рекомендации можно дать населению, чтобы не допустить тяжелого течения болезни и, соответственно, не попасть на ИВЛ?
Избежать встречи с вирусом будет трудно. Сейчас многие эксперты действительно прогнозируют, что около 70% населения земного шара переболеют. Этот вирус имеет тенденцию встроиться в обычную сезонную заболеваемость, поэтому не встретим его сегодня или завтра, встретим через год. В любом случае нужно постараться снизить вирусную нагрузку с помощью тех рекомендаций, которые дает наша система здравоохранения. Это очень простые правила, которые можно соблюдать и при этом работать и жить активной жизнью.
Например, группе риска в общественных местах желательно носить маски. Здоровым людям, кто не входит в группу риска, это не обязательно. Вместе с тем призываю к ответственности: если вы чувствуете себя плохо, вам не здоровится, проявите уважение к обществу и тоже наденьте маску, чтобы не заразить тех, кто находится рядом с вами.
Если вы не равнодушны и заботитесь об экологии, пользуйтесь в быту многоразовыми масками. Сейчас их в магазинах полно, на любой вкус и цвет, и стоят недорого. Неприятно видеть кучи выброшенных масок, валяющихся на земле возле лечебных учреждений, магазинов, во дворах. Да и в океане уже плавают тонны масок.
Разбираем тяжёлую форму коронавируса по дням. Не читайте, если вы чувствительны и ранимы
Главный внештатный анестезиолог-реаниматолог, доктор медицинских наук, профессор Константин Шаповалов, работающий в красной зоне основного моностационара Забайкалья с первого дня пандемии, разобрал для «Чита.Ру» на дни процесс протекания тяжёлой формы коронавируса у людей без иммунной защиты.
Появление симптомов — и через пару дней стало полегче
— Когда человек заболевает, у него повышается температура, возникает сухой, занудный, малопродуктивный и неприятный кашель, недомогание, иногда головная боль, слабость. Что человек начинает пить? Противовоспалительные таблетки. Когда обращается в больницу, когда не обращается. На первом этапе ему это помогает, снимает симптоматику, очень многим через 2-3 дня становится полегче. Кто-то успокаивается на этом фоне.
6-й день — госпитализация
Есть такое высказывание, что коронавирусная инфекция – это самая длинная ОРВИ, то есть она очень долго протекает относительно всех других. С этим связаны особенности иммунной защиты, формирования иммунного ответа. После этого периода успокоения, когда как будто бы всё неплохо, примерно на шестые сутки (у кого-то чуть раньше – на пятые, на седьмые, на восьмые иногда бывает) наступает второе ухудшение. Как правило, в этот момент человек попадает в стационар.
В эти сроки у тех людей, у которых будет в дальнейшем тяжёлое течение, начинается развитие пневмонии, и она начинает проявляться. Это снова подъём температуры – выше 38, снова недомогание, снова головные боли, признаки интоксикации, редко ещё бывает одышка (снижение сатурации) в эти сроки. Тогда люди снова обращаются за медицинской помощью, и когда им делают КТ-исследование, в лёгких находят лёгонькие облачка по периферии: небольшие, с неровными краями.
Видно, что это пока небольшие изменения. Сейчас-то мы знаем, чем это дальше чревато, – мы уже видели это течение. Пока эти изменения небольшие, и лёгкие выполняют функцию – человек дышит как обычно.
Мы лечим, назначаем специальный комплекс противовирусной терапии, противовоспалительной терапии, антицитокиновой и на этом фоне добиваемся положительного результата – сбиваем интоксикацию, лихорадку. Но этот патологический процесс в лёгких, повреждение лёгких характеризуется инертностью, то есть вот так сразу его не оборвёшь. И примерно ещё в течение 3-4 дней этот процесс прогрессирует.
Очень часто люди говорят: «Как же так? Я госпитализировался, было КТ-1, а через три дня у меня КТ-4. Меня, значит, плохо лечат». Дело не в том, как лечат, а в том, что изменения в лёгких, которые регистрируются на КТ, – это процесс, а не событие. КТ-картинка – это просто фотография процесса, который идёт. И, к сожалению, нет сейчас лекарств, которые могли бы одномоментно резко его оборвать. Золотой пули, как у нас говорят в медицине, волшебной таблетки, от этого сейчас нет.
9-й день — кислород
Примерно к девятому дню нарастает дыхательная недостаточность: лёгкие перестают уже выполнять свою работу, как они раньше выполняли.
Вот эти лёгкие облачка, которые мы видим на КТ на пятые сутки, они к девятым-десятым становятся здоровыми, белыми, заполняют всё пространство лёгких, иногда видно только самые верхушки лёгких, которые задействованы в процессе дыхания.
(Когда мы делаем КТ в динамике пациенту с иммунной защитой, спустя трое суток, мы видим, что эти облачка как были, так и остались. Они не выросли, и более того, они остаются бледными, лёгкими, и по краю у них есть очень чёткая граница наподобие скорлупки. Как будто их кто-то прорисовал. Что это такое? Это иммунная система вспомнила, она видит врага, видит, где находится вирус, в каких отделах лёгких, и она организовала вот такой защитный барьер, чтобы остальные участки лёгких не поражались. И потом процесс выздоровления протекает очень быстро. А спустя несколько дней эти люди выписываются).
Человеку без иммунной защиты в этот момент для того, чтобы он не задыхался, не развивалась тяжёлая одышка и не снижался показатель сатурации (кислорода в кровотоке), требуется кислород. Пациента переводят на кислородную поддержку, сначала в палате — есть у нас портативные аппараты, которые дают пациенту 5-7 литров кислорода в минуту. Этого ему пока достаточно. И многие говорят: «Да у меня всё нормально. Дальше всё будет замечательно».
11-й день — реанимация
Но спустя ещё примерно 2 дня этого уровня кислорода ему становится недостаточно. Это примерно одиннадцатый день, и в эти сроки пациент переводится в реанимацию. Когда уже не хватает 5-7 литров кислорода в минуту, продолжается нарастание одышки, все такие пациенты находятся уже в реанимационных отделениях, и мы им даём высокий поток кислорода – 10-50 литров в минуту.
12-й день — неинвазивная ИВЛ, вероятность летального исхода 70%
Как правило, через сутки и этого уже недостаточно, приходится начинать искусственную вентиляцию лёгких. У нас есть разные методики и подходы. Иногда мы специально даём аппаратно до 50 литров в минуту. Но если этого недостаточно, человек переводится на масочную неинвазивную искусственную вентиляцию лёгких: ему ремнями надевается маска, которая очень плотно подгоняется на лице.
У многих от этого через несколько дней формируются пролежни на носу, потому что эту маску снимать нельзя: она на человеке днём и ночью каждый день. Он с ней ест, справляет свои физиологические нужды. Без этой маски он тут же синеет и начинает задыхаться. Это очень тяжело, находиться на неинвазивной искусственной вентиляции лёгких. И они могут быть в таком состоянии неделю, две недели, три недели иногда – очень длительный срок. Днём, ночью, в обед, изо дня в день всё одно и то же.
Спустя 2,5-3 недели от начала болезни — инвазивная ИВЛ, вероятность летального исхода выше 90%
Очень медленно, очень тяжело лечится это заболевание. Если и этого недостаточно, спустя 2,5–3 недели от начала заболевания часто приходится переводить людей уже на инвазивную ИВЛ. При этом многие люди уже устают от этой масочной вентиляции. И не только психологически — это, действительно, тяжёлая физическая работа.
Мы с вами дышим и даже не задумываемся, что это какая-то работа для мышц. У человека, который находится в тяжёлой дыхательной недостаточности, острой дыхательной недостаточности, происходит очень тяжёлая мышечная работа — постоянная. У некоторых умерших пациентов на вскрытии находят микроразрывы дыхательных мышц. У кого-то развиваются гематомы на фоне того, что мышцы надрываются, не справляются с этой работой.
Человеку устанавливается эндотрахеальная трубка, при этом ему проводится так называемый медикаментозный сон или искусственный наркоз – уже ничего не чувствует, не видит, не слышит, находится в состоянии полного сна, соответственно, не понимает, что с ним происходит.
Ему в трахею устанавливается трубка, и примерно в течение двух-трёх суток он находится в состоянии глубокого наркоза, потому что наблюдаются уже критические расстройства газообмена в лёгких. Этим пациентам нужно выключать спонтанное дыхание для того, чтобы в лёгких не происходили так называемые самоповреждения. После этого, если пациент стабилен (а некоторые уже умирают в эти сроки), у него выполняется трахеостомия, и при благоприятном исходе он находится с ней 2-3 недели.
Чудеса
Если течение всё-таки благоприятно, то примерно через 2-3 недели такого лечения в лёгких запускается процесс саногенеза, то есть организм начинает справляться с этим тяжёлым поражением, газообмен начинает восстанавливаться. Это происходит очень долго. И мы постепенно снижаем респираторную поддержку на аппарате, подачу кислорода, применяем комплексную терапию, и после этого человек в течение 2-3 недель, иногда месяца или больше, восстанавливается. С ним занимаются наши реабилитологи, весь персонал, и он может постепенно восстановиться.
Но, к сожалению, вероятность такого исхода по мере усугубления тяжести респираторной поддержки всё меньше и меньше, а у тех, кто прошёл через всё это и в последующем выписался, восстановился, наблюдаются тяжелейшие изменения в лёгких, и человек, по сути, становится инвалидом.
