Заложенность уха
Причины и симптомы заложенности уха. Диагностика и основные схемы лечения.
3.65 (Проголосовало: 20)
Что такое заложенность уха?
Заложенность уха — неприятное ощущение, при котором возможно снижение слуха и усиление восприятия собственного голоса одним ухом (аутофония). В зависимости от причины заложенности, этот симптом может сопровождаться болью в ушах, появлением шума, звона, ощущением переливания жидкости в ухе, выделениями из уха и головокружением.
Причины
Воспаление
При воспалении в полости носа, придаточных пазухах или глотке, возникает отек носоглоточного устья слуховой трубы, из-за чего давление в барабанной полости и окружающей среде перестает выравниваться, нарушается дренажная функция слуховой трубы. Инфекционный агент, вместе с отделяемым содержимым из полости носа и околоносовых (придаточных) пазух носа, попадает в слуховую трубу и барабанную полость, возникает воспаление слуховой трубы — евстахеит (тубоотит) и средний отит.
При воспалении во внешнем слуховом проходе появляется отек его стенок, грибковые или гнойные массы закупоривают слуховой проход, воспаляются поверхностные слои барабанной перепонки (миринигит). Из-за этого снижается подвижность барабанной перепонки, необходимая для правильного звукопроведения.
Большинство из описанных форм отитов часто возникают в виде осложнений при острых респираторных заболеваниях, синуситах, ринитах, особенно в случае неправильного очищения полости носа. К ощущению заложенности при отитах могут добавиться стреляющие, острые или ноющие боли, проблемы со слухом, кровянистые, грибковые, гнойные выделения, зуд, ощущение пульсации или переливания жидкости в ухе.
Ощущение заложенности уха также возникает при:
После устранения провоцирующего фактора дискомфорт исчезает, а слух восстанавливается.
Нейросенсорная тугоухость
Причиной нарушения слуха и ощущения заложенности в ушах может быть нейросенсорная тугоухость, возникающая как следствие нарушения кровоснабжения или иннервации во внутреннем ухе.
К нейросенсорной тугоухости могут привести:
Симптомы заложенности уха
Сопутствующие симптомы при различных болезнях уха:
| Причина | Симптомы | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Боль | Выделения из уха | Зуд | Снижение слуха | Аутофония | Шум | Ощущение переливания жидкости | Проявления общей интоксикации | |
| Серная пробка | Нет | Нет | Да/нет | Да | Да/нет | Да/нет | Нет | Нет |
| Наружный отит | Да | Да/нет | Да | Да | Да/нет | Нет | Нет | Да/нет |
| Тубоотит | Да/нет | Нет | Нет | Да | Да | Да/нет | Нет | Да/нет |
| Средний отит | Да | Нет | Нет | Да | Да | Да/нет | Нет | Да |
| Гнойный средний отит | Да | Да | Да/нет | Да | Да/нет | Да/нет | Нет | Да |
| Экссудативный отит | Нет | Нет | Нет | Да | Да | Да/Нет | Да | Нет |
| Нейросенсорная тугоухость | Нет | Нет | Нет | Да | Да/нет | Да | Нет | Нет |
Диагностика заложенности уха
Стандартные обследования при любой патологии уха:
При необходимости назначают дополнительные исследования:
Лечение
Терапия заложенности ушей и отитов заключается в лечении основной причины заболевания:
Основные схемы лечения патологии уха*
| Патология | Основные методы лечения |
|---|---|
| Серная пробка | Удаление промыванием или инструментально. |
| Наружный отит | Туалет наружного слухового прохода, обработка лекарственными препаратами, ушные капли, сосудосуживающие назальные спреи, системная антибактериальная или противогрибковая терапия, ФТЛ**. |
| Тубоотит | Сосудосуживающие назальные спреи, продувание евстахиевых труб по Политцеру, пневмомассаж барабанной перепонки, ФТЛ**, при необходимости катетеризация слуховых труб. |
| Средний отит | Сосудосуживающие назальные спреи, системная антибактериальная терапия, ушные капли, продувание ушей по Политцеру, пневмомассаж барабанной перепонки, ФТЛ**, при необходимости катетеризация слуховых труб, промывание назальной полости методом перемещения. При необходимости хирургическое лечение — шунтирование барабанной перепонки или парацентез. Дополняется лечением заболеваний лор-органов. |
| Гнойный средний отит | Сосудосуживающие назальные спреи, системная антибактериальная терапия, ушные капли, продувание по Политцеру, при необходимости транстимпанальное нагнетание лекарственных препаратов, катетеризация слуховых труб, промывание носа методом перемещения. При необходимости хирургическое лечение — шунтирование барабанной перепонки или парацентез и др. операции, ФТЛ**. Дополняется лечением патологии полости носа, носоглотки и околоносовых пазух, если есть показания. |
| Экссудативный отит | Сосудосуживающие спреи в нос, муколитики, продувание по Политцеру, катетеризация слуховых труб. При необходимости хирургическое лечение — шунтирование барабанной перепонки или парацентез, ФТЛ**. Дополняется лечением патологии полости носа, носоглотки и околоносовых пазух. |
| Нейросенсорная тугоухость | Катетеризация слуховых труб, системная сосудистая и витаминотерапия. |
*Данные схемы лечения не являются рекомендацией для самостоятельного лечения и служат для ознакомления пациентов с основными методами лечения. Окончательное решение о методах лечения и обследования принимает врач после осмотра!
** ФТЛ – физиотерапевтическое лечение.
Когда следует обратиться к врачу?
При заложенности уха любой этиологии, которая длится несколько дней, необходимо записаться к врачу, даже если других симптомов нет. Если речь идет о серной пробке, ее недопустимо извлекать самостоятельно, так как это бывает причиной осложнений, не говоря уже о более серьезных заболеваниях. Врачебная консультация и осмотр требуются в любом случае.
В нашей клинике работают опытные врачи, которые окажут Вам необходимую помощь при любой патологии уха.
Заложило ухо: основные причины, что нужно делать, в каких случаях обращаться к врачу
Одна из распространенных причин закладывания ушей связана с образованием серных пробок. В этом случае нужно промыть слуховые проходы мощным напором 0,9% раствора соли или чистой водой. Если заложенность сопровождается другими симптомами (болезненные ощущения, выделения), понадобится обратиться к врачу.
Почему закладывает уши: причины
Уши закладывает по самым разным причинам. Подобное нарушение не всегда говорит о заболевании, хотя иногда заложение происходит в связи с воспалительными процессами. Основные причины:
Серная пробка – ткани вырабатывают специальный секрет, который служит преградой для пыли и воды, препятствуя их попаданию во внутренние каналы. Постепенно сера уплотняется, и если ее своевременно не удалять, возникнет пробка. Это приведет к временному снижению или даже потере слуха.
Тугоухость – снижение слуха (особенно с возрастом), которое может привести к ложному ощущению заложенности.
Попадание инородного тела в слуховой проход.
Тубоотит (евстахиит) – воспалительные процессы, которые происходят в евстахиевой трубе (канал, который соединяет носоглотку и среднее ухо). Нередко заболевание развивается на фоне неправильного лечения насморка, промывания носа.
Аллергические реакции, особенно в сезон.
Отит – наряду с заложенностью болезнь сопровождается острыми болями.
Закладывает уши: болезнь или просто пробка
Периодически уши закладывает по причине формирования серных пробок, а также на фоне простуды и других ОРВИ, сопровождающихся воспалительными процессами. Как правило, заложенность сама по себе не является заболеванием и не представляет опасности для здоровья. Но в некоторых случаях необходимо обратиться к врачу и пройти обследование:
простуда проходит, а заложенность – нет;
заложенность сохраняется уже несколько дней, сопровождается болями;
острота слуха снижается;
из уха появляются выделения с гноем или без него;
одновременно с заложенностью появились головокружения.
Если появился хотя бы один из описанных симптомов, заниматься самолечение не стоит. Это может привести к дальнейшему развитию заболевания, что усложнит процесс выздоровления.
Что делать, если заложило ухо
Если появилась серная пробка, очень часто возникает желание провести самостоятельную чистку с помощью ватных палочек. На самом деле это не избавит от загрязнения. Более того – пробка уплотнится и пройдет еще дальше по слуховому проходу. В результате слух снизится до минимума или временно пропадет.
Поэтому необходимо задействовать другие способы:
Рассосать леденец, выпить воду или пожевать жвачку. Этот прием хорошо работает, если заложенность не очень сильно.
Глубоко вдохнуть, зажать рукой нос и рот, сделать медленный выдох.
Наклон головы – сильно наклонить голову в сторону, при этом сохраняя плечи ровными. Медленно потянуть больное ухо кверху и одновременно выполнить любую из описанных ниже техник.
Маневр Вальсальвы – сделать максимальный вдох, зажать ноздри пальцами и с силой попытаться выдохнуть через нос. При этом нужно стараться, чтобы щеки не раздувались – воздух должен идти только через ноздри.
Маневр Френцеля – сглотнуть и закрыть голосовые связки, зажать ноздри и попытаться издать звук «ух» (гортанный) или «к».
Маневр Тойнби – зажать ноздри и сглотнуть.
Техника Эдмонда – комбинированный вариант. За основу берут маневр Френцеля или Вальсавы, но при этом давление на голосовые связки должно быть не очень сильным. Голову необходимо дернуть вбок.
Техника Лаури – сжать ноздри, создать давление и одновременно сглотнуть.
Подергивание – зажать ноздри, создать умеренное давление в гортани и постепенно нагнетать его по технике Френцеля или Вальсавы. Затем резко дернуть голову вправо или влево.
В каких случаях обращаются к врачу
Если описанные методы не помогают, а также в случае появления боли, выделений, гноя и других неприятных симптомов необходимо обратиться к отоларингологу. Врач проведет осмотр с помощью специальной трубки (безболезненная процедура) и поставит точный диагноз.
Если заложенность связана с серной пробкой, причем признаков других заболеваний (например, отита) нет, врач проведет промывание слухового прохода раствором пищевой соли 0,9% под мощным напором шприца. Эта процедура тоже безболезненная, но в момент попадания воды возникнет шум.
Если причины заложенности связаны с заболеваниями, назначается прием специальных препаратов. Например, для лечения отита применяют капли:
«Анауретте спрей» и другие.
Большинство препаратов можно купить без предъявления рецепта. Лекарства принимают согласно инструкции, закапывая 1-2 капли несколько раз в день до полного выздоровления. Вместе с препаратом нужно приобрести и стерильную вату, чтобы закрывать слуховой проход от ветра, дождя, попадания влаги.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Почему закладывает уши — причины, что делать, если не проходит заложенность ушей
Заложенность уха — неприятное чувство, при котором может ухудшаться слух и усиливаться восприятие собственного голоса одним ухом. В соответствии с причинами ее появления, может отмечаться боль, появление выделений и звона в ушах, головокружения. Заложенность появляется, когда давление в среднем ухе отличается от давления в окружающей среде (к примеру, во время занятий дайвингом).
Но иногда видимой причины нет. В таких ситуациях чаще всего виновником выступают «неисправные» евстахиевые трубы. Это каналы, которые соединяют среднее ухо и носоглотку. При глотании или зевании они открываются, за счет чего давление в ухе и окружающей среде выравнивается. Тогда барабанная перепонка в состоянии свободно вибрировать.
Но когда трубы воспаляются, то канал «закрывается». Как следствие — падение давления в среднем ухе падает ниже атмосферного. Перепонка не в состоянии нормально вибрировать, слух ухудшается, и возникает неприятное чувство – заложенность уха. Рассмотрим подробнее, как справиться с проблемой.
Зачастую бывает, что заложенность в ухе — временное явление, которое не связано с серьезными проблемами со здоровьем. В таких ситуациях дискомфорт быстро проходит сам по себе. Но иногда заложенность является симптомом определенных патологий. Среди распространенных причин отмечают:
Отдельно стоит отметить воспалительные причины. Среди них: наружный отит любой этиологии, гнойный отит среднего уха, евстахеит (тубоотит), буллезный отит, экссудативный отит. Когда у человека в организме воспалительный процесс затрагивает полость носа, придаточные пазухи, появляется отечность носоглоточного устья слуховой трубы. Это приводит к нарушению дренажной функции слуховой трубы.
Когда инфекционный агент наряду с отделяемым содержимым из полости носа и придаточных пазух проникает в слуховую трубу и барабанную полость, у человека появляется воспаление слуховой трубы — тубоотит. Из-за этого возникает отечность слизистой оболочки и барабанной перепонки. В результате звукопроводящие механизмы не могут нормально функционировать, что приводит к заложенности.
Распространенная причина нарушения слуха и развития отитов у детей — аденоидиты. У взрослых людей чаще всего отечность провоцирует алергический ринит и искривление перегородки (реже — нарушение кровообращения). Когда происходит воспаление во внешнем слуховом проходе, возникает отечность его стенок, гнойные массы засоряют слуховой проход, что приводит к снижению подвижности барабанной перепонки, необходимой для нормального звукопроведения.
Большая часть представленных выше форм отитов появляются на фоне осложнений при острых респираторных болезнях, ринитах. Помимо заложенности человек жалуется на боль ноющего характера, проблемы со слухом, гнойные выделения, чувство зуда.
Отличия безобидной заложенности от заболевания
У здорового человека дискомфортное ощущение заложенности проходит самостоятельно через небольшой период времени. Можно процесс ускорить: чтобы слух пришел в норму, достаточно выпить стакан воды или пожевать жвачку. Также, существуют специальное упражнение: сначала требуется сделать вдох, потом зажать пальцами нос и закрыть рот, после чего медленно выдохнуть. Еще можно попробовать сыграть зевание, раскрыв рот. Иногда такие методы не помогают, что является поводом для посещения врача.
Если заложенность не связана с серьезными заболеваниями, к примеру, спровоцирована гриппом, то она пройдет самостоятельно после выздоровления. Но причина часто заключается и в инфекционных болезнях, протекающих в слуховой трубе или среднем ухе. Чтобы понять, что без консультации специалиста не обойтись, важно обратить внимание на следующие признаки:
Особенности диагностики и лечения
Если заложило уши, важно выяснить, что могло спровоцировать такую реакцию. Не стоит заниматься самолечением, поскольку это может ухудшить ситуацию. В первую очередь, стоит прийти на консультацию к врачу-отоларингологу.
Он расспросит о беспокоящих симптомах, проведет осмотр, при необходимости назначит дополнительную диагностику: может потребоваться анализ крови (общий и биозимический), видеоэндоскопия носа и носоглотки, компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга, УЗДГ сосудов шеи.
На основании полученных результатов будет назначена целесообразная терапия. Чтобы извлечь серную пробку или инородные тела, проводят промывание или инструментальное удаление. Отиты требуют промывания уха, обработки противогрибковыми средствами. При воспалительном процессе назначают антибактериальную терапию.
Ушные капли и другие средства при заложенности уха
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Заложенность уха – это отдельный признак другой, основной болезни. Поэтому, прежде чем применить ушные капли и другие средства при заложенности уха, нужно для начала определить причину такого проявления. Суть в том, что нередко ухо закладывает при опасных заболеваниях – ним может стать не только серная пробка или насморк, но и отит, опухоль, фурункул, сосудистые патологии и пр. Чтобы избежать осложнений, прежде чем использовать тот или иной ушной препарат, следует посоветоваться с оториноларингологом.
[1], [2]
Показания к применению ушных капель от заложенности уха
Ухо может закладывать не так уж редко, ведь причин для этого существует много:
Бывают и причины более опасные:
При многих перечисленных причинах можно применить соответствующие ситуации ушные средства, в разных лекарственных формах. Однако использование одного лишь средства мало – необходимо устранить причину заложенности. Например, при гайморите нужно вылечить воспаление и остановить развитие гнойного процесса, а при скоплении серы – убрать серную пробку.
[3]
Ушные капли при заложенности уха после простуды
В подавляющем большинстве ситуаций при простудном или вирусном заболевании появляется насморк, в виде обычного ринита, или осложненного – с поражением придаточных носовых пазух. Иногда насморк сопровождается чувством заложенности в ухе. Чтобы устранить такую заложенность, для начала нужно направить все силы на лечение ринита, чтобы снять отек слизистых, вывести слизистые накопления и максимально облегчить дыхание. Для всех этих целей прекрасно подходят интраназальные сосудосуживающие капли:
Все перечисленные капли капают в носовые ходы, что позволяет легче удалить слизь и устранить давление, оказываемое на среднее ухо. Одновременно исчезнет и заложенность уха.
Имеется предостережение: сосудосуживающие интраназальные препараты не следует использовать больше 3-5 дней, чтобы не допустить развития привыкания.
[4], [5], [6], [7], [8], [9]
Ушные капли при заложенности уха серой
Самым популярным и доступным средством для избавления от серного накопления считается слабоконцентрированная перекись водорода – оптимально 3%. Достаточно капнуть 4-5 капель в наружное слуховое отверстие и лечь пораженным ухом кверху, на 5-10 минут. Этого времени достаточно, чтобы пробка размягчилась и легко вышла наружу.
При заложенности уха серой помогут и другие средства:
Некоторые из перечисленных средств – в частности, Ремо-Вакс или А-Церумен, разрешается использовать и в качестве предотвращающих средств, для предупреждения формирования серной пробки.
[10], [11], [12]
Форма выпуска
Существуют средства от заложенности уха, которые действуют в разных направлениях. Так, некоторые препараты снимают воспаление в ухе или носовых пазухах, а другие – улучшают работу мозга и проходимость сосудов. Нельзя назвать какое-либо одно эффективное лекарство, помогающее от заложенности в ухе, так как эффективность зависит от причины подобного нарушения.
Если заложенность в ушах вызвана такими причинами, как отит или скопление серы, то для исправления ситуации чаще всего используют ушные капли. Это могут быть антибактериальные средства, спиртовые растворы или перекись водорода. Выбор конкретного препарата осуществляет доктор на приеме, после проведения диагностических мероприятий.
Иногда оптимальным лекарством становятся пероральные средства – таблетки, капсулы, драже. Эти медпрепараты назначают при необходимости системного воздействия на заболевание.
Кроме этого, существуют медикаменты в виде ушных свечей, в виде наружных мазей. В качестве вспомогательных средств от заложенности применяют ингаляции, физиопроцедуры, компрессы и пр.
Названия препаратов от заложенности уха
Иногда ощущение заложенности в ушах не вызвано проблемами в органах слуха – причинами могут быть болезни сосудистой системы, либо неполадки в мозговом кровообращении. В таком случае доктор может назначить такие препараты:
Если же заложенность вызвана другими причинами – например, отитом или серной пробкой, то назначают отоларингологические средства.
Капли в нос при заложенности уха уместны только тогда, если к такому методу терапии имеются определенные показания. Так, сосудосуживающие растворы способны избавить от заложенности ушей, если она вызвана воспалительными процессами в носовой полости. Такое случается при простудных заболеваниях, рините, синусите: воспаление и отечность слизистых тканей может перейти на близкорасположенные органы, что спровоцирует блокировку «ворот» в слуховую трубу. Как следствие, ухудшается двигательная способность перепонки, что проявляется чувством ушной заложенности.
При использовании сосудосуживающих капель в нос отек слизистой спадает, а «ворота» в слуховую полость приоткрываются, что приводит к стабилизации давления в полости барабанной перепонки.
[13], [14], [15], [16]
Можно ли греть ухо при заложенности?
Прогревание уха допускается на начальном этапе развития воспаления уха, либо на стадии разрешения воспаления. Если из уха сочится серозная или гнойная жидкость, то прибегать к прогреваниям нельзя.
Врачи строго запрещают греть уши:
Таким образом, задумываться о прогревании органов слуха можно лишь после постановки окончательного диагноза – и только после консультации с доктором.
Таблетки от заложенности ушей
Таблетированные формы препаратов доктор может назначить для лечения острого отита, острых инфекций в носу, горле и носоглотке. Главная направленность подобной терапии – это остановка воспалительной реакции и предупреждение дальнейшего развития болезни.
Доктор может включить в схему лечения такие таблетки от заложенности ушей:
Компресс при заложенности уха
Согревающие процедуры часто становятся доступным средством для местного повышения температуры и улучшения капиллярной циркуляции крови в тканях. Курсы лечения компрессами приводят к рассасыванию воспаленных очагов, к улучшению лимфотока, к снятию отеков тканей. Такие процессы позволяют ослабить давление на евстахиевую трубу, что, в свою очередь, позволит устранить заложенность.
Компресс прикладывают в таком порядке:
Чтобы добиться наилучшего эффекта и избавиться от заложенности уха, нужно ставить компрессы дважды в сутки, если доктор не назначит иначе.
[17], [18], [19]
Ингаляции при заложенности уха
Если заложенность уха связана с воспалительными болезнями в носовой полости, то можно прибегнуть к помощи небулайзера – это безопасный лечебный метод, способный устранить отек слизистой, одновременно избавив от заложенности уха и носа.
При использовании небулайзера необходимо запомнить ряд конкретных правил:
Не следует самостоятельно подбирать состав раствора для ингаляции. Заложенность в ухе может произойти по разным причинам, поэтому самолечение способно в некоторых случаях и навредить. Посоветуйтесь с врачом, прежде чем приступать к процедурам ингаляций.
Мази при заложенности уха
Мази и другие наружные средства уместно применять при воспалениях наружного и среднего уха. Такие мази обычно содержат антимикробные и обезболивающие компоненты, а также противовоспалительные вещества – например, кортикостероиды.
Мазь используют несколькими способами. Первый из них – наиболее распространенный: небольшой шарик мази закладывают в наружный слуховой ход со стороны поражения, дважды в сутки, на протяжении пяти-семи дней подряд.
Второй способ применения: мазью смазывают марлевую турунду, которую затем вводят в ушной ход. Предпочтительно проводить такую процедуру на ночь.
Третий способ – это мазевой компресс – его назначают при поражении наружных слуховых органов.
Если заложенность ушей связана с заболеваниями носовой полости, то мазями можно смазывать и слизистую носа – подойдут такие средства, как Пиносол, Доктор Мом, Эваментол, а также мазь Виферон (при вирусной этиологии заболевания).
Сосудосуживающие капли в уши при заложенности уха
Случается, что врачи рекомендуют капать в уши сосудосуживающие капли – например, препарат нафазолина Нафтизин. Действительно, такие капли быстро оказывают лечебный эффект и могут применяться при воспалительном процессе в евстахиевой трубе и прочих инфекциях. Перед началом лечения важно убедиться в целостности перепонки, иначе проблема может только усугубиться. Поэтому, прежде чем капать то или иное средство, необходимо обязательно посоветоваться с врачом.
Следует обязательно обращать внимание на противопоказания: Сосудосуживающие препараты нельзя использовать при гипертонии, атеросклерозе, проблемах с сердцем, а также на фоне антибиотикотерапии.
Кроме Нафтизина, часто применяют Санорин, Виброцил, Отривин. Нужно помнить, что применение сосудосуживающих капель при заложенности ушей не заменяет лечение и устранение основной проблемы, поэтому такие капли могут использоваться только в качестве временной меры.
Противовоспалительные ушные капли при заложенности уха
Капли в уши с противовоспалительным эффектом являются одним из основных препаратов для лечения ушного воспаления различной этиологии. В составе противовоспалительных капель могут присутствовать негормональные компоненты, стероидные вещества, антибиотики. Как правило, если капли направлены на устранение воспаления, то они оказывают одновременно и обезболивающее действие. Однако наилучшим эффектом обладают комбинированные препараты, содержащие, кроме антивоспалительного компонента, например, антибиотик.
Противовоспалительные капли назначают, если заложенность в ухе связана с такими заболеваниями:
Нужно обратить внимание, что гнойный отит может пребывать в перфоративной стадии, когда перепонка теряет целостность, а из ушного канала выделяется гнойная масса. В такой ситуации применять большинство противовоспалительных капель противопоказано: разрешение к их применению дает доктор после осмотра пациента через отоскоп.
При внутреннем отите противовоспалительные капли могут оказаться недейственными: воспалительный очаг находится в глубине и надежно прикрыт перепонкой.
[20], [21], [22], [23], [24], [25]
