Нарушение когнитивных функций
Автор статьи
Здравствуйте. Меня зовут Дмитрий Александрович Овчинников, я врач невролог и врач функциональной диагностики клиники Скандинавия. Сегодня мы поговорим о когнитивных функциях и их нарушениях.
Высшая мозговая функция или когнитивная функция – это наиболее сложная функция нервной системы, которая отвечает за рациональное восприятие, познание и взаимодействие с окружающим миром. Их выделяют несколько, в зависимости от различных авторов, но в целом, это память, праксис, гнозис, речь и исполнительные функции. Они важны для нас не только при реализации каких-то сложных высокоинтеллектуальных задач, но и при самых рутинных бытовых действиях. Мы можем рассмотреть, как мы используем эти функции в повседневной жизни. Ну, например, стоит нам оказаться на кухне и увидеть, предположим, яйцо, как наш мозг включает все свои функции для того, чтобы проанализировать эту ситуацию и сделать какие-то выводы. Когда мы берем этот предмет, яйцо, в наше внимание, мы делаем ряд выводов о его характеристиках. Что это твердый, округлый и белый предмет. Наша память подсказывает нам, что это съедобный продукт. Наши способности, праксис, позволяют нам выполнить ряд действий для того, чтобы его приготовить. С помощью речи мы можем позвать кого-то принять пищу и более того, мы можем сделать более сложные выводы, вспомнив, что, допустим, у кого-то есть на него аллергия, и ему этот продукт потреблять нельзя. Видите, сколько функций наш мозг применил для выполнения такой простой задачи. Поэтому, нарушение даже одной когнитивной функции приводит к значимой дезадаптации человека и нарушению его взаимодействия с окружающим миром.
Полная или частичная потеря каких-либо когнитивных функций называется когнитивным дефицитом. Он может варьироваться от легких нарушений до глубоких нарушений когнитивных функций или же деменции. Первое – это легкие когнитивные нарушения. Данный вид когнитивных нарушений характеризуется очень легкими незначительными изменениями в концентрации внимания, в кратковременной оперативной памяти, в способности сосредотачиваться на одном виде работы. Как правило, эти нарушения имеют приходящий характер и имеют нейродинамическую природу. Наибольший интерес для докторов и для пациентов тоже представляет умеренный когнитивный дефицит. Это явление, которое выделяется как российскими, так и западными неврологами и психиатрами. Это умеренный когнитивный дефицит или mild cognitive impairment – когнитивные нарушения, приводящие к дезадаптации в жизни, но при этом не доходящие до степени деменции.
Значимый интерес умеренный когнитивный дефицит представляет и как самостоятельное состояние, так и как прогностический фактор. Потому что известно, что у 80% пациентов, у которых был поставлен диагноз умеренное когнитивное расстройство, в течение ближайших 5 лет эти умеренные когнитивные нарушения прогрессируют и доходят до уровня деменции. Поэтому крайне важно вовремя обнаружить эти умеренные когнитивные расстройства, произвести диагностические манипуляции и произвести меры для постановки диагноза, выявления причин этих нарушений и затем определения лечения.
Деменция – это тяжелое когнитивное расстройство, приводящее к значимой дезадаптации пациента в бытовой и профессиональной деятельности. Иными словами, деменция – это состояние, при котором человек теряет жизненно важные бытовые и профессиональные навыки. Существует несколько видов деменции. Это деменция с тельцами Леви, болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, лобно-височная деменция и иные виды. Они различаются по особенностям клинического течения, по времени развития этого состояния, по скорости прогрессирования заболевания и по сопутствующим симптомам.
Так, например, болезнь Альцгеймера может быть сенильной, то есть, старческим слабоумием, и может быть болезнь Альцгеймера с ранним началом, которая может дебютировать даже в районе 50-ти лет. Соответственно, в зависимости от типа деменции пациент будет иметь различную клиническую картину, и подходы в диагностике и в лечении будут несколько различаться. Важно отметить, что после клинического дебюта деменции скорость прогрессирования этого состояния может быть очень значительной. В связи с чем крайне важным является его своевременная диагностика.
Нужно отметить, что страдание когнитивных функций в молодом возрасте может отличаться от нарушений когниций в пожилом возрасте как по причинам, так и по проявлениям. У молодых, как правило, причинами нарушений когнитивных функций являются патологии перинатального периода, периода рождения. У пожилых людей причинами когнитивных нарушений может быть естественный ход старения. Однако в этом случае степень когнитивных нарушений будет очень незначительной, и не будет приводить к выраженному нарушению повседневной деятельности. Когнитивные нарушения могут иметь вторичную природу и являться следствием таких заболеваний и состояний как черепно-мозговые травмы, опухоли, сосудистые заболевания, инфекционные заболевания, нарушения гормональной сферы, нарушение метаболизма, нейродегенеративные заболевания и иные системные заболевания.
Нужно помнить, что применение целого ряда психоактивных веществ также может сказываться на когнитивных функциях. Если речь идет о пожилых пациентах, то очень важно оценить, какие еще препараты принимает человек, потому что у большого спектра препаратов даже не психиатрического профиля, кардиологического, эндокринологического профиля, есть такие побочные эффекты как снижение концентрации внимания, снижение памяти и ряда других когнитивных функций.
Наконец, важным фактором, способным влиять на концентрацию внимания и память является наш эмоциональный фон. У пациентов, имеющих тревожные депрессивные расстройства, даже не доходящие до уровня психиатрических, могут быть некоторые изменения когнитивных функций. Выявить вот эти влияющие на когницию и эмоциональное состояние можно только в ходе клинического интервьюирования и применения специальных тестов. Для определения наличия когнитивных расстройств основными методиками является клиническое интервьюирование и применение специальных шкал. Вспомогательными методиками могут быть электрофизиологические методы, например метод вызванных когнитивных потенциалов. Способы выявления причин имеющихся расстройств крайне разнообразны. К ним относятся и лабораторные методики, определяющие изменения в составе крови и иных биологических сред. Методы лучевой диагностики вроде МРТ, которые позволяют определить структурные изменения в головном мозге. Методы функциональной диагностики, позволяющие определить нарушения функций того или иного органа. Однако при таком разнообразии инструментов осью, вокруг которой собираются жалобы, результаты осмотра, результаты объективного и инструментального исследования, анамнез пациента, является контакт врача и пациента. Потому что только врач может определить показания к нужным видам исследования и затем назначить необходимое лечение.
Недементные когнитивные расстройства: клинические аспекты
Когнитивные расстройства — одна из наиболее значимых проблем здоровья людей пожилого и старческого возраста. В связи с отсутствием эффективного лечения когнитивных нарушений на стадии деменции, значительное внимание уделяют недементным когнитивным нарушен
Cognitive disorders are one of the most important problems of health of elderly patients. Due to absence of effective treatment on the stage of clinical dementia, great attention is paid to non-dementia cognitive disorders: moderate, mild, and subjective ones.
Когнитивные нарушения (КН) сопровождают большинство неврологических заболеваний с заинтересованностью головного мозга, так как преимущественная часть коры участвует в познавательной деятельности. Головной мозг является и органом-мишенью при многих соматических заболеваниях, особенно при патологии, широко распространенной в пожилом возрасте. Увеличение продолжительности жизни человека закономерно сопровождается и увеличением количества пациентов с когнитивными расстройствами. Так, в настоящее время 47 млн человек во всем мире страдают КН той или иной степени выраженности, а к 2050 г. данный показатель приблизится к отметке в 130 млн человек [1]. Своевременное выявление когнитивного снижения, уточнение его клинических особенностей, качественных и количественных характеристик поможет практикующему неврологу в топической и нозологической диагностике заболевания. Для интерниста темп прогрессирования когнитивных расстройств может быть важным элементом контроля эффективности лечебных мероприятий и выбора терапевтической тактики соматической патологии. КН снижают приверженность пациента терапии и ухудшают прогноз как неврологического, так и соматического заболевания, оказывают негативное влияние на качество жизни не только пациента, но и его ближайших родственников. Все это позволяет считать КН важной проблемой современной медицины. Особенно важна ранняя диагностика и раннее начало лечения, так как некоторые нарушения когнитивных функций могут быть обратимыми, а возможности терапии в развернутой стадии когнитивных расстройств весьма ограничены.
Согласно последнему пересмотру международных рекомендаций по диагностике психических расстройств (Diagnostic and statistical manual of mental diseases — DSM-V), к когнитивным расстройствам относится снижение, по сравнению с преморбидным уровнем, одной или нескольких высших мозговых функций, обеспечивающих процессы восприятия, сохранения, преобразования и передачи информации [2].
Существует несколько классификаций когнитивных расстройств, в основе наиболее простой из них и очень важной в практическом отношении лежит степень тяжести нарушений. Выделяют тяжелые КН — деменцию и недементные КН [3]: субъективные, легкие (предумеренные) и умеренные.
Критерии легкого когнитивного расстройства (ЛКР):
При расширенном нейропсихологическом исследовании можно выявить легкие изменения ряда тестов. За рубежом когнитивное снижение, не достигающее степени умеренного, обозначают как предумеренное когнитивное расстройство (premild cognitive impairment).
Кроме предумеренного, в зарубежной литературе описывается субъективное когнитивное снижение (subjective cognitive decline) — наличие жалоб на когнитивную дисфункцию: повышенную забывчивость, снижение концентрации внимания, повышенную утомляемость при умственной работе, трудности подбора нужного слова в разговоре. Жалобы на испытываемое когнитивное снижение весьма значимы для пациентов и заставляют обращаться за медицинской помощью, но ни один нейропсихологический тест не подтверждает объективное когнитивное снижение, при нейропсихологическом обследовании изменения отсутствуют. Вероятно, среди пациентов с субъективными КН присутствуют как больные с аффективными расстройствами (тревожно-ипохондрическими, депрессивными), так и больные на ранней стадии дементирующего процесса.
В 2014 г. были предложены диагностические критерии субъективного когнитивного снижения (СКС) [4]:
В настоящее время СКС рассматривается как максимально раннее проявление болезни Альцгеймера, когда симптоматику крайне трудно объективизировать [5], но у части больных обнаруживаются соответствующие изменения по данным позитронно-эмиссионной томографии и определяется бета-амилоид и тау-протеин в ликворе [6, 7]. Среди пациентов с СКС наибольшее внимание необходимо обращать на снижение толерантности к умственным нагрузкам, что может быть отражением процесса истощения компенсаторных возможностей головного мозга (церебрального когнитивного резерва) в особых условиях: в состоянии утомления или стрессовой ситуации.
Термин и диагностические критерии синдрома умеренных когнитивных нарушений (УКН) (англ. mild cognitive impairment, MCI) были предложены в 1997 г. R. Petersen и соавт. [8]. В настоящее время используются следующие диагностические критерии для синдрома «умеренного нейрокогнитивного расстройства» (mild neurocognitive disorder), согласно Американской классификации психических заболеваний V пересмотра [9].
В зависимости от нозологической принадлежности выделяют 4 клинических варианта синдрома УКН.
Особенности диагностики недементных КН
Оценка когнитивных функций пациента представляет собой неотъемлемую составляющую клинического исследования неврологического статуса. Диагностика когнитивных расстройств основывается на жалобах пациентов и/или их родственников, результатах нейропсихологических методов исследования и клинической оценке повседневной деятельности пациента. На забывчивость и снижение памяти могут жаловаться как пациенты с амнестическим типом УКР, так и пациенты с эмоционально-поведенческими нарушениями (депрессией, апатией или аффективной лабильностью), поэтому необходимо внимательно исследовать эмоционально-поведенческую сферу. Для объективизации эмоциональных и поведенческих нарушений можно использовать специальные опросники, которые заполняет пациент (шкала депрессии Бека, госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала тревоги Спилбергера), или рейтинговые шкалы, по которым тяжесть симптомов оценивает лечащий врач (например, шкала депрессии Гамильтона) [11]. Необходимо расспрашивать пациентов о принимаемых препаратах, поскольку многие лекарственные средства могут ухудшать когнитивные функции (центральные холиноблокаторы, барбитураты, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, типичные нейролептики). При КН от приема этих препаратов следует отказаться.
У пациентов с подкорково-лобным (неамнестическим) вариантом УКН (например, при сосудистых когнитивных расстройствах) память относительно сохранна, и они редко жалуются на забывчивость. У них преобладают жалобы на головную боль, несистемное головокружение, шум и тяжесть в голове, повышенную утомляемость, нарушения сна, связанные в первую очередь с имеющимися эмоциональными и двигательными расстройствами. Пациенты могут описывать свое состояние: «голова как чугунная», «по голове как пыльным мешком ударили» и т. п., а при детальном расспросе выясняется, что эти неприятные ощущения мешают сосредоточиться или вызывают чувство усталости, снижают переносимость интеллектуальных нагрузок. Интеллектуальная работа требует существенно больше времени, чем раньше, пациенты быстро устают, легко отвлекаются от начатого дела. По сути, подобные жалобы не что иное, как своеобразный субъективный эквивалент недостаточности концентрации внимания. В когнитивном статусе таких пациентов обнаруживается снижение концентрации внимания и темпа познавательной деятельности (брадифрения), нарушение управляющих лобных функций (планирование и контроль).
Скрининговые методики исследования, например Mini-Cog, Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination) и тест рисования часов, при недементных когнитивных расстройствах недостаточно чувствительны и могут давать ложноотрицательный результат. Монреальская шкала оценки когнитивных функций — более чувствительная методика при недементных нарушениях, но и ее нельзя считать оптимальной.
Необходимым этапом определения тяжести КН и дальнейших подходов к ведению пациентов является разграничение УКН и легкой деменции. Важнейшим в этой оценке является ответ на вопрос, в какой мере КН влияют на повседневную жизнь. На этапе УКН больные могут испытывать трудности в сложных и новых для себя видах деятельности (например, при попытке освоить компьютер или иную технику, с которой никогда раньше не приходилось иметь дело), но могут работать в прежнем объеме и качестве, полностью сохраняют свою профессиональную и социальную компетентность, выполняют привычную для себя роль в семье и обществе, сохраняют свои хобби и увлечения. Диагноз деменции правомерен, если имеются трудности в привычных для больного видах деятельности, формируется потребность в подсказке или помощи со стороны родственников, снижается критика и адекватность оценки ситуации.
Для диагностики амнестических и неамнестических вариантов УКН оптимальными являются разные методики: для амнестических вариантов рекомендуется использовать методики, основанные на запоминании и воспроизведении списка слов или пересказе текста; а для выявления подкорково-лобного разобщения с нарушением регуляции произвольной деятельности — методики, оценивающие темп психической активности и концентрацию внимания (например, тест «символы и цифры») [11].
Полноценное нейропсихологическое обследование с использованием стандартных тестов на память, управляющие функции, внимание, трудо- и времязатратно и не всегда осуществимо в клинической практике. Для скринингового исследования когнитивных функций и топической диагностики их нарушений может быть использован тест 3-КТ (три когнитивных нейропсихологических теста, О. С. Левин, 2010 г.) [12]. Снижение числа семантически опосредуемых ассоциаций — один из наиболее ранних признаков приближающейся деменции, который наиболее характерен для проявления болезни Альцгеймера, связанной с дисфункцией височно-лимбической системы. При преобладании подкорково-лобной дисфункции (например, при цереброваскулярной патологии) количество фонетически опосредуемых ассоциаций снижается быстрее, чем число семантически опосредуемых ассоциаций.
Для нозологической диагностики и установления причины УКН требуются клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Особенно важно своевременно поставить нозологический диагноз при потенциально обратимых когнитивных расстройствах, связанных с осложнениями различных соматических и эндокринных заболеваний (гипотиреозом, дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, почечной и печеночной недостаточностью, дыхательной недостаточностью, хронической гипоксией иной природы и др.), объемным процессом, нарушением ликвородинамики [13–15]. Нейровизуализация (предпочтительнее магнитно-резонансная томография головного мозга) позволяет диагностировать нейрохирургическую патологию, являющуюся причиной КН (например, опухоль мозга, ликвородинамические расстройства и др.); является обязательной при сочетании когнитивных и других неврологических (двигательных, чувствительных) расстройств, при прогрессирующем течении КН. Также нейровизуализация позволяет провести дифференциальную диагностику основных нозологических вариантов УКН. Для УКН, связанного с болезнью Альцгеймера, характерна атрофия гиппокампа и височно-теменных отделов головного мозга. При дегенеративном процессе с тельцами Леви определяется расширение задних рогов боковых желудочков. Лобно-височная дегенерация характеризуется локализацией атрофического процесса преимущественно в лобных и/или передних отделах височных долей головного мозга. Нейровизуализационным маркером сосудистых когнитивных нарушений являются инфаркты мозга и лейкоареоз [16–18].
Таким образом, отсутствие эффективного лечения когнитивных расстройств на стадии деменции требует от современного невролога повышенного внимания к недементным формам КН, глубоких знаний методов клинической и нейропсихологической диагностики, анализа когнитивных расстройств, позволяющих выявить проблему на самых ранних стадиях. Подходы к лечению таких пациентов должны быть индивидуальными и комплексными, учитывающими в каждом конкретном случае патогенетические факторы когнитивных дефицитов.
Литература
ФГБОУ ВО КемГМУ МЗ РФ, Кемерово
Недементные когнитивные расстройства: клинические аспекты/ Т. Л. Визило, А. Д. Визило
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2019; Номера страниц в выпуске: 10-12
Теги: пожилые, старческий возраст, головной мозг, умственная работоспособность
Умеренные когнитивные расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга: диагностика и принципы терапии
И.Б. Сорокина, А.А. Гудкова, А.Б. Гехт
Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова, Москва Предупредить или отсрочить развитие синдрома деменции при сосудистых заболеваниях головного мозга можно лишь при своевременной диагностике начальных проявлений когнитивных расстройств и назначении патогенетической терапии. Предпочтение необходимо отдавать препаратам с нейропротективным и нейромедиаторным действием с благоприятным профилем безопасности. Одним из таких препаратов выбора является экзогенный источник холина – цитиколин.
Ключевые слова: сосудистые заболевания головного мозга, умеренные когнитивные расстройства, деменция, цитиколин.
Введение
Эффективность проводимой терапии сосудистых заболеваний нервной системы всецело зависит от стадии процесса, на которой обратился пациент за помощью, и от выбора врачом тактики лечения. Если проявления церебральной ишемии затрагивают когнитивную сферу, то своевременная диагностика и лечение этих изменений позволяет часто избежать или отсрочить формирование выраженного когнитивного дефекта. К сожалению, активное медикаментозное вмешательство для большинства пациентов начинается лишь на стадиях деменции (степени когнитивных нарушений с выраженной социальной дезадаптацией). Наиболее перспективным и эффективным было бы лечение при умеренных изменениях в когнитивной сфере, на «додементных» стадиях.
Формирование клинических представлений об умеренных когнитивных нарушениях имеет свою многолетнюю историю.
В 1962 г. W. Kral описал синдром «доброкачественной старческой забывчивости», при котором результаты нейропсихологических тестов были гораздо умереннее, чем у пациентов с деменцией.
В 1986 г. Институтом психического здоровья США был предложен термин и разработаны диагностические критерии синдрома «возрастных нарушений памяти» (Age-Associated Memory Impairment). Основная роль в патогенезе «возрастных нарушений памяти» приписывалась естественным инволюционным изменениям головного мозга. Однако возрастные изменения затрагивают не только мнестическую сферу, но и психомоторные, зрительно-пространственные, вербальные функции. Поэтому в 1994 г. Международная психогериатрическая ассоциация (МПА) при ВОЗ рекомендовала вместо термина «возрастные нарушения памяти» использовать термин «возрастные когнитивные нарушения» (Aging-Associated Cognitive Decline).
В последующем было отмечено, что данный синдром не всегда носит доброкачественный характер, многие наблюдения перерастали в различные формы деменции.
Сегодня когнитивные расстройства, которые выходят за рамки возрастной нормы, но не достигают выраженности деменции, принято называть термином «умеренные когнитивные расстройства» (УКР) (от англ. Mild Cognitive Impairment – MCI). Получается, что УКР занимают промежуточное положение между возрастной нормой и деменцией. Данный синдром отражён в МКБ-10 как самостоятельная диагностическая позиция.
В настоящей публикации хотелось бы уделить чуть больше внимания умеренным когнитивным изменениям при наиболее часто встречающейся патологии в неврологической практике, при сосудистых заболеваниях головного мозга.
Изменения высших психических функций почти всегда диагностируются при острой или хронической недостаточности кровообращения головного мозга.
Среди «сосудистых когнитивных нарушений» можно выделить:
Эпидемиология УКР
Распространённость УКР требует дальнейшего уточнения, но уже имеющиеся данные не оставляют сомнений в необходимости более настороженного отношения к этому синдрому врачей.
В настоящее время данные о встречаемости УКР основаны на результатах двух широких эпидемиологических исследований: Канадского Исследования Здоровья при Старении (Частота встречаемости УКР на основании этих исследований составила 11–17 % у людей пожилого и старческого возраста. Риск развития синдрома УКР в возрасте старше 65 лет в течение одного года составил 5 %, а за 4 года наблюдения – 19 % [19].
При этом большинство случаев УКР носило прогрессирующий характер. У 15 % пациентов с синдромом УКР в течение одного года развивается деменция, что достоверно чаще, чем в общей популяции пожилых лиц. За 4 года наблюдения 55–70% случаев УКР трансформируется в деменцию [1].
Распространённость умеренных когнитивных нарушений сосудистой этиологии составляет около 10 % у лиц в возрастном диапазоне от 70 до 90 лет, у 50 % больных – с окклюзией внутренней сонной артерии и до 70 % – у пациентов, перенесших инсульт [6].
Однако не все нарушения носят прогрессирующий характер, у 20 % больных при динамическом наблюдении отмечаются улучшения в когнитивном статусе, что ещё раз подчёркивает необходимость проведения своевременной точной диагностики и эффективной терапии на этой стадии заболевания.
Этиология и патогенез
Несмотря на то, что умеренные когнитивные расстройства являются полиэтиологическим синдромом, основные патологоанатомические изменения – это проявления нейродегенеративного процесса и недостаточности мозгового кровообращения. Эти патологические изменения тесно взаимосвязаны между собой на патогенетическом уровне. Существуют доказательства того, что хроническая церебральная ишемия способствует более раннему началу и более быстрому прогрессированию нейродегенеративного процесса. С другой стороны, при наиболее распространённых нейродегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера и деменция с тельцами Леви) развитие хронической ишемии глубинных отделов белого вещества головного мозга является закономерным. Таким образом, когнитивные нарушения в пожилом возрасте, вероятно, носят смешанный сосудисто-дегенеративный характер.
Клинические проявления УКР разнообразны, но наиболее частыми, безусловно, являются прогрессирующие нарушения памяти. Мнестические расстройства могут сочетаться с изменениями в других когнитивных сферах или быть изолированными. На основании нейропсихологических профилей R. Peterson (2004 г.) описал четыре основных типа УКР, которые могут быть предвестниками определённых нейродегенеративных заболеваний:
1 тип – амнестический (избирательное нарушение только памяти), часто прогрессирует в болезнь Альцгеймера;
2 тип – амнестический мультифункциональный (сочетание нарушений памяти с изменениями в других сферах) – предвестник сосудистой деменции, болезни диффузных телец Леви;
3 тип – мультифункциональный без нарушения памяти (фронто-темпоральная деменция);
4 тип, очень редкий – монофункциональный неамнестический (изменения только в одной сфере при сохранной памяти) – предвестник первичной прогрессирующей афазии.
Таким образом, своевременная нейропсихологическая диагностика иногда может распознать нейродегенеративное заболевание на преддементных стадиях и ускорить проведение целенаправленного патогенетического лечения.
Среди клинических вариантов сосудистых умеренных когнитивных нарушений выделяют:
Сосудистые УКР часто дебютируют с нарушений поведения, внимания, исполнительных функций (нарушения планирования и выполнения задания), мнестический дефект может быть легко выражен. Множественное поражение белого вещества глубинных отделов головного мозга приводит к разобщению субкортикальных и кортикальных структур и проявляется клиническим экстрапирамидным синдромом: ригидностью, брадикинезией, брадифренией и др. Выпадения двигательных функций (парезы, плегии) встречаются редко у данной категории больных.
Однако необходимо помнить, что прогнозирование развития нейродегенеративного заболевания на основании нейропсихологического профиля является условным, и иногда нарушения могут носить похожий характер, особенно на ранних стадиях сосудистой деменции и болезни Альцгеймера.
Диагностика УКР
Безусловно, диагностика УКР будет всегда складываться из опроса пациента, детального нейропсихологического обследования и оценки его функционального статуса, позволяющего оценить влияние когнитивных изменений на повседневную деятельность больного.
Если выявленные изменения соответствуют ниже следующим критериям, то возможно речь идёт именно об УКР (S. Gauthier, J. Touchon, 2005):
При сосудистых заболеваниях ЦНС описанные критерии будут сочетаться с цереброваскулярными поражениями, подтверждёнными методами нейровизуализации, наличием в клиническом статусе или в анамнезе очаговой неврологической симптоматики. Прогрессирующее нарастание нарушений памяти в сочетании с другими когнитивными функциями при отсутствии очагов на КТ (МРТ) головного мозга, объясняющих их возникновение, делает диагноз сосудистых УКР маловероятным и сомнительным.
К сожалению, на сегодняшний день не существует высокочувствительных скрининговых шкал для диагностики умеренных когнитивных расстройств в клинической практике. Распространённые и удобные в применении нейропсихологические тесты чувствительны лишь к лёгким формам деменций (MMSE, тест рисования часов, батарея лобных тестов, SKT, ADAS-cog и др.), а при наличии всех клинических критериев УКР результаты данных тестов могут соответствовать норме. Вышеперечисленные шкалы не отражают значительных изменений за короткие интервалы времени даже у пациентов с лёгкой формой деменции, большинство из них никогда не были стандартизированы. Для теста ADAS-cog, например, стимулы и некоторые процедуры могут отличаться, отсутствуют нормативные данные шкалы.
Поэтому, разработка чувствительных тестов для диагностики УКР продолжается до сих пор, но вряд ли когда-нибудь удастся создать скрининговую шкалу для широкого применения в клинике. Только детальное нейропсихологическое обследование позволяет диагностировать те незначительные и умеренные изменения в когнитивном статусе пациента, которые часто приводят больного к врачу.
Среди немногих существующих сегодня стандартизированных шкал для раннего выявления УКР и лёгких форм деменции можно отметить батарею многократных тестов для определения нейропсихологического статуса (RBANS). Данная шкала чувствительна к умеренных изменениям в когнитивном статусе при различных заболеваниях ЦНС, имеет индивидуальные нормативные показатели по возрастным группам, позволяет оценивать изменения за короткие интервалы времени. Оценка основных нейропсихологических показателей за достаточно непродолжительное время (20–25 мин) делает RBANS перспективной для широкого применения в клинике.
Необходимо помнить об обязательном анализе функционального статуса пациента, чтобы оценить влияние когнитивного дефекта на его повседневную активность. Для этой цели разработаны и широко применяются многие клинические шкалы (рейтинговая шкала деменции – GDR, общая шкала нарушений – GDS и др.).
Основные подходы к лечению
Останавливаясь на профилактике когнитивных сосудистых нарушений, основное место, конечно же, будут занимать коррекция факторов риска сосудистых заболеваний головного мозга (артериальная гипертензия, мерцательная аритмия, патология сердца, гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, дефицит витамина В12 и фолатов, сахарный диабет, ожирение, курение, алкоголь), адекватные физические упражнения, соблюдение диеты, интеллектуальная тренировка.
При стенозирующем поражении магистральных артерий головного мозга необходимо рассматривать вопрос об оперативном лечении.
Хочется выделить несколько моментов, связанных с лечением сосудистых УКР.
Во-первых, широко применяемые сегодня препараты нейромедиаторного действия при деменциях, в основном, ингибиторы антихолинэстеразы (галантамин, ривастигмин) не показали достоверных положительных результатов при УКР, результаты проведённых клинических исследований были противоречивыми. Возможно, это связано с недостаточно выраженным дефицитом ацетилхолина на данной стадии сосудистых когнитивных изменений.
Во-вторых, предпочтение необходимо отдавать препаратам с множественными фармакологическими эффектами, преимущественно с нейропротективным, ноотропным и вазоактивным действием. Это позволит избежать полипрагмазии у пожилых пациентов и достичь клинического эффекта, используя минимальное количество препаратов.
И, наконец, среднесуточные дозы лекарственных препаратов и продолжительность терапии при сосудистых когнитивных нарушениях должны быть несколько выше от рекомендуемых производителем. Иногда необходимо подбирать дозу препарата индивидуально, учитывая переносимость и сопутствующие заболевания пациента.
Без сомнения, приоритетным направлением в лечении, учитывая патогенетические механизмы УКР, является назначение препаратов, обладающих нейропротективным, нейромедиаторным и вазоактивным действием.
Применение цитиколина для лечения УКР и деменции
Память и реализация высших психических функций напрямую зависят от нейрональной передачи импульсов, которые ухудшаются при повреждении мембран. Среди изучаемых нейропротекторов исследователи уже в 90-е годы выделили экзогенный холин (цитидин-5′-дифосфохолин–цитиколин).
Основные фармакологические эффекты цитиколина. Являясь нормальным клеточным метаболитом и промежуточной субстанцией синтеза фосфатидилхолина, цитиколин обладает антиоксидантными, мембраностабилизирующими свойствами, нормализуя энергетику митохондрий и восстанавливая функционирование Na+–K+–АТФазы.
Цитиколин также является источником холина, который участвует в синтезе нейромедиатора ацетилхолина, стимулирует активность тирозингидроксилазы и секрецию дофамина.
Недавно выявлен новый компонент механизма действия цитиколина в виде блокады, вызванной ишемией, активации выброса глутамата и предотвращения развития феномена эксайтотоксичности [17, 22, 26, 29].
Цитиколин также стимулирует обратный захват глутамата, т. е. обладает разносторонним действием, направленным на снижение активной синаптической концентрации данного медиатора. Выявленные эффекты цитиколина в отношении глутаматной эксайтотоксичности приводят к уменьшению размеров очага ишемии в мозге и повышению уровня АТФ в коре и стриатуме [23].
Таким образом, эффекты цитиколина, выявленные в экспериментальных исследованиях, непосредственно связаны с воздействием на основные этапы ишемического каскада.
Продолжаются исследования, связанные с влиянием цитиколина на когнитивные функции. В одном из экспериментов цитиколин вводился старым крысам с ослабленными когнитивными и двигательными функциями. При помощи тестов на поведение активного и пассивного уклонения было показано, что цитиколин улучшает способность к запоминанию и обучению. Также цитиколин улучшал когнитивную функцию у крыс, которым вводился скополамин, что подтверждает холинергическое действие препарата [20, 33].
Известно, что степень когнитивных расстройств прямо пропорциональна накоплению нейротоксического белка бета-амилоида. В экспериментах цитиколин снижал нейронную дегенерацию в гиппокампе крыс, вызванную инъекцией бета-амилоидного белка [31].
Холин в сочетании с цитидином стимулировал секрецию нормального нейротрофного амилоидного белка-предшественника мозговыми клетками крыс. Это позволяет предположить, что цитиколин может стимулировать регенерацию нейронов у пациентов с болезнью Альцгеймера, но для подтверждения этой гипотезы необходимо проведение клинических исследований.
Клинические исследования эффективности цитиколина для лечения когнитивных нарушений. В 1989 г. проведено первое исследование, направленное на оценку эффективности цитиколина при когнитивных расстройствах у пожилых людей (A. Agnoli, 1989). Цитиколин назначался в течение 6 недель в дозе 1 000 мг у 84 пожилых больных с лёгкой и выраженной деменцией. Достоверное улучшение было отмечено только в эффективности овладения (оценка внимания, тест памяти Рандта), которое исследователи объяснили допаминергическим эффектом препарата.
Позднее было проведено исследование влияния цитиколина на объём вербальной памяти у пациентов с деменцией. Первые три месяца пациенты принимали перорально препарат в дозе 1 000 мг, далее по 2 000 мг на протяжении последующих трёх месяцев. Наиболее значимые темпы нарастания вербальной памяти отмечены были исследователями при приёме 2 000 мг цитиколина в сутки [36].
В 1994 г. изучалась эффективность перорального приёма цитиколина в дозе 1 000 мг в сутки у 20 пациентов с болезнью Альцгеймера на протяжении 1 месяца. Несмотря на краткосрочное наблюдение было обнаружено достоверно значимое умеренное улучшение показателей ориентации в пространстве и времени у пациентов, принимавших цитиколин [15].
X.A. Alvarezи соавт. в 1999 году [14] исследовали эффективность приёма цитиколина у 30 пациентов с сосудистой деменцией в течение 12 недель (доза препарата составляла 1 000 мг в сутки). Несмотря на отсутствие достоверной разницы в результатах исследования между основной группой и группой пациентов, принимавших плацебо, была отмечена тенденция, близкая к достоверной, у больных, принимавших цитиколин. Интересно, что в данном исследовании изучался и уровень кровотока в обеих группах. У пациентов основной группы выявлены признаки улучшения кровотока головного мозга в отличие от пациентов группы плацебо, хотя прямым вазодилатационным эффектом цитиколин не обладает.
Цитиколин, будучи компонентом естественных метаболических процессов в организме, отличается очень хорошей переносимостью и клинической безопасностью. Частота побочных эффектов не превышает 5 %, большая часть которых носит преходящий и умеренный характер. В связи с этим цитиколин можно рекомендовать для длительного применения в клинической практике [37].
На российском фармацевтическом рынке из препаратов цитиколина заслуживает внимания Цераксон производства компании Феррер (Испания), представленный компанией Никомед (Австрия) в двух лекарственных формах: раствор для перорального применения (в 1 мл 100 мг цитиколина) и раствор для инъекций (1 ампула 4 мл содержит 500 или 1 000 мг цитиколина). Наличие различных форм позволяет оптимально комбинировать схемы и дозовые режимы в зависимости от вида патологии и тяжести состояния больного.
Резюме. Учитывая изученные на сегодняшний день положительные эффекты цитиколина на все этапы «ишемического каскада», сочетание нейропротективного и нейрометаболического действия препарата, способность его снижать отложение бета-амилоида в головном мозге делает назначение цитиколина перспективным для лечения сосудистых форм УКР.
