Сердечно-сосудистые заболевания и нарушение когнитивных функций. Профилактика и лечение
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Сосудистые когнитивные расстройства (СКР) представляют собой нарушения высших мозговых функций, обусловленные цереброваскулярной патологией. Это понятие объединяет как сосудистую деменцию, так и менее тяжелые когнитивные нарушения сосудистой этиологии [1]. В целом под когнитивными расстройствами понимается субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение познавательных функций (внимания, памяти, гнозиса, праксиса, речи, мышления и других) по сравнению с исходным индивидуальным или средним возрастным и образовательным уровнями, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, бытовой и социальной деятельности.
Сосудистые когнитивные расстройства (СКР) представляют собой нарушения высших мозговых функций, обусловленные цереброваскулярной патологией. Это понятие объединяет как сосудистую деменцию, так и менее тяжелые когнитивные нарушения сосудистой этиологии [1]. В целом под когнитивными расстройствами понимается субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение познавательных функций (внимания, памяти, гнозиса, праксиса, речи, мышления и других) по сравнению с исходным индивидуальным или средним возрастным и образовательным уровнями, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, бытовой и социальной деятельности.
В настоящее время интерес клиницистов к проблеме когнитивных расстройств значительно увеличился. Это связано с тем, что снижение памяти – одна из наиболее частых жалоб пожилых лиц, которые составляют большинство на амбулаторном приеме и в клинических отделениях стационаров. Снижение внимания и умственной работоспособности, которые ассоциируются с ухудшением памяти, закономерно развиваются в процессе старения как последствия инволютивных изменений в головном мозге. Вместе с тем прогредиентное ухудшение когнитивных функций неуклонно ведет к развитию деменции, когда пациент утрачивает трудоспособность и, более того, бытовую независимость. Деменция выявляется примерно у 6–8% лиц старше 65 лет, с возрастом ее частота увеличивается и после 85 лет достигает 50% [2].
В последние годы все более пристальное внимание привлекает промежуточная стадия развития когнитивных нарушений, когда они еще не достигают степени деменции, но уже выходят за рамки возрастной нормы. Длительность этой стадии может варьировать в значительных временных пределах – от нескольких месяцев до многих десятилетий. Ранее эти негрубые расстройства нередко трактовали как возрастные изменения. Однако, учитывая их тесную взаимосвязь с последующим развитием деменции, в настоящее время их рассматривают как продромальную стадию тяжелого когнитивного дефекта и применяют обозначение «умеренное когнитивное расстройство» (УКР) [3,4].
Критерии УКР сформулированы S. Gauthier и J. Touchon (2004) и включают:
– жалобы на снижение памяти или другие когнитивные проблемы со стороны самого пациента и/или знающих его людей;
– указания со стороны знающих пациента людей на снижение в течение последнего года по сравнению с предшествующим уровнем его когнитивных функций или функциональных возможностей;
– выявляемые при нейропсихологическом исследовании умеренные нарушения памяти и/или других когнитивных функций: речи, зрительно–пространственных, регуляторных или других;
– отсутствие влияния когнитивного дефекта на повседневную активность (допускаются лишь легкие затруднения при выполнении наиболее сложных повседневных действий);
– сохранный общий уровень интеллекта и отсутствие деменции [5].
По данным эпидемиологических исследований, УКР встречается в популяции в 3–4 раза чаще, чем деменция, и выявляется у 15–25% пожилых лиц [6]. Этиология УКР весьма различна. Наиболее распространенными являются когнитивные нарушения сосудистой, нейродегенеративной, токсической или смешанной природы. Клиническая значимость УКР заключается в том, что у значительной части пациентов со временем наблюдается прогрессирование с развитием деменции. Полагают, что частота прогрессирования когнитивного дефицита может быть связана с его непосредственной причиной. В частности, примерно у 10–15% пациентов с амнестическим типом УКР в течение года развивается болезнь Альцгеймера (при том что в популяции ее вероятность составляет 1–5% в год). При СКР риск деменции составляет 5–10% в год. Однако течение сосудистых УКР более вариабельно, чем при атрофических церебральных процессах, и у 20–40% пациентов при динамическом наблюдении и адекватном лечении может наблюдаться улучшение когнитивных функций [7,8]. В связи с этим особую актуальность приобретают ранняя диагностика сосудистых УКР и оптимизация лечения с учетом известных факторов риска.
Артериальная гипертония
и атеросклероз
Наиболее часто СКР связывают с перенесенными нарушениями мозгового кровообращения ишемического либо геморрагического характера. УКР в этих ситуациях развиваются примерно у половины пациентов. Другим клиническим состоянием, ассоциирующимся с УКР, является дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), которая может быть преимущественно связана с патологией мелких интрацеребральных артерий (наиболее часто при артериальной гипертонии), с атеросклеротическим стенозом брахиоцефальных артерий, что сопровождается микроэмболизацией церебрального русла и снижением мозговой перфузии. В результате при атеросклерозе и артериальной гипертонии (АГ) когнитивные нарушения могут быть обусловлены не только обширным ишемическим поражением мозга и его мультиинфарктным состоянием, их развитие часто наблюдается и при более ограниченном повреждении по типу лакунарного инфаркта в стратегически значимой зоне. К функционально значимым для когнитивных функций относят следующие регионы головного мозга: лобные доли, теменно–височно–затылочные области, медио–базальные отделы височной доли, передние и средние отделы зрительных бугров, связанные с лобными долями мозга и лимбической системой, задне–нижне–боковой отдел и зубчатое ядро полушария мозжечка, контралатерального доминантному полушарию головного мозга, бледные шары [9]. Другим морфологическим субстратом когнитивных расстройств служит диффузное поражение белого вещества, кортикальная атрофия и мозговая гипоперфузия вследствие своеобразных структурных изменений мелких интрацеребральных артериол [2]. Кортикальная (гранулярная) атрофия полушарий развивается вследствие гибели нейронов коркового вещества мозга, что и объясняет возникающие при этом функциональные нарушения. В случае множественного мелкоочагового поражения глубоких отделов мозга, спонгиоза белого вещества нарушения высших психических функций обусловлены разобщением структур головного мозга, в частности, повреждением связей лобных отделов с височными, теменными, а также структурами лимбико–ретикулярного комплекса [9].
Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), включая инсульт, являются второй по значимости причиной деменции после болезни Альцгеймера. В целом, около 25% всех случаев деменции имеют сосудистое происхождение, а после инсульта деменция развивается у каждого третьего больного. Кроме того, острый сосудистый церебральный эпизод может спровоцировать развитие когнитивных расстройств в рамках дебюта болезни Альцгеймера. Поэтому нередко происхождение деменции определяют как «смешанное».
Учитывая роль ЦВЗ в развитии когнитивных нарушений и риск деменции, насущной проблемой сегодня является ранняя диагностика начальных проявлений расстройств высших мозговых функций, которые длительное время могут оставаться единственным клиническим признаком неврологического неблагополучия. Имеющиеся в настоящее время данные клинических исследований позволяют утверждать, что модификация факторов риска и лечение, начатые на более раннем этапе, могут оказаться эффективными и позволят задержать дальнейшее ухудшение когнитивной функции.
Артериальная ригидность
К числу основных факторов риска когнитивных нарушений относятся возраст больного, АГ, сахарный диабет (СД), кардиальная патология, метаболический синдром (МС), депрессия и курение [10]. Совершенно очевидно, что каждая из перечисленных причин оказывает самостоятельное негативное влияние на сосудистую стенку, приводя прежде всего к эндотелиальной дисфункции, которая выступает как первичный механизм органного поражения в условиях негативного влияния факторов сосудистого риска. В последние годы внимание исследователей привлекает и другая характеристика сосудистой стенки – артериальная ригидность (АР), которая в обобщенном виде отражает трансформацию сосудистой стенки, обусловленную атеросклеротическими, гипертоническими и возрастными изменениями. Курение, ишемическая болезнь сердца (ИБС), МС, СД также сопряжены с повышением АР. В настоящее время в широкомасштабных исследованиях доказано значение повышенной АР как фактора риска кардиоваскулярных событий и инсульта [11–17]. На этом основании современные европейские и российские руководства кардиологических сообществ – ЕОАГ/ЕОК (2007, 2009), РМОАГ/ВНОК (2008) – с целью оценки поражения сосудов и стратификации сердечно–сосудистого риска рекомендуют определять скорость пульсовой волны по аорте на участке между сонной и бедренной артериями (золотой стандарт оценки АР), увеличение которой свыше 12 м/с является сильным независимым предиктором развития острых коронарных осложнений и инсульта, общей и сердечно–сосудистой смертности при АГ, смертности у больных с СД и нарушением толерантности к глюкозе и популяции в целом [18,19]. Вместе с тем значение повышенной АР в развитии СКР и патогенетические механизмы их взаимосвязи нуждаются в уточнении.
С целью изучения роли АР в патогенезе церебрального поражения нами обследовано 60 пациентов (27 мужчин, 33 женщин, средний возраст 63±11 лет). АГ имелась у 54 (90%) больных, ИБС (стенокардия напряжения II ФК) – у 16 (27%), хроническая сердечная недостаточность (ХСН I–IIа ст.) – у 38 (63%), СД 2–го типа – у 10 (17%) пациентов (табл. 1). Ранее 37 (62%) больных перенесли острые НМК, в том числе повторные НМК – 6 больных. У остальных 23 (38%) больных, не имевших в анамнезе инсульта, диагностирована ДЭ I–II стадий. Всем больным выполнено исследование когнитивных функций с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) и батареи лобных тестов (FAB, Dubois B.); дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и магнитно–резонансная томография (МРТ) для верификации структурных изменений головного мозга. АР изучали методом суточного мониторирования АД (программа Vasotens МнСДП–3; BPLab, «Петр Телегин»). С помощью последнего автоматически рассчитываются показатели АР: время задержки распространения пульсовой волны по аорте (PTT), индекс ригидности артерий (ASI), индекс аугментации (AIx), амбулаторный суточный индекс ригидности (AASI). Учитывая тесную взаимосвязь показателей АР с уровнем АД, рассчитывались нормированные величины для АД 100 мм рт.ст. и частоты сердечных сокращений 60 в 1 мин (PTT a, Aix a, ASI a). Укорочение временных показателей (PTT), увеличение индексов аугментации, ASI и AASI отражает повышение АР.
Больные, перенесшие НМК, составили 1–ю группу (n=37), пациенты с ДЭ (без НМК в анамнезе) были включены во 2–ю группу (n=23). Группы были сопоставимы по полу, наличию АГ, ИБС, ХСН, СД, выраженности атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий, однако больные 2–й группы были старше (табл. 1). По результатам тестирования MMSE умеренные когнитивные расстройства имелись у 24 (40%) больных, выраженные нарушения – у 11 (18%); по данным FAB – соответственно, у 16 (27%) и 6 (10%) пациентов, различий между группами не выявлено. При МРТ в 1–й и 2–й группах визуализировались сходные изменения: ишемические очаги у 34 (92%) и 19 (83%) больных, в том числе множественные малые глубинные инфаркты у 19 (51%) и 18 (78%) больных, лейкоареоз у 7 (19%) и 6 (26%) больных соответственно. Показатели АР (PTT, ASI, AASI), в том числе стандартизованные по АД и ЧСС, были сопоставимы в обеих группах, а величина индекса аугментации (AIx) была выше во 2–й группе (p 
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Когнитивные расстройства и деменция
Проблема когнитивных расстройств и деменции, как крайней степени их проявления, сегодня невероятно актуальна. По статистике ВОЗ, ежегодно во всем мире около 10 млн человек с когнитивными нарушениями достигают степени деменции, более 50 млн человек поставлен этот диагноз. Если верить прогнозам, к 2050 г. до 22% населения планеты будут страдать деменцией.
Что такое когнитивные функции?
Когнитивные функции — это не только память. К ним относят множество других свойств головного мозга, на которые мы обычно не обращаем внимание. Но стоит лишиться хотя бы одного из них, и качество жизни резко падает.
Когнитивные функции — это:
Нередко страдает какая-то одна сфера когнитивных функций при сохранности других. Такое состояние не сильно мешает адаптации и самостоятельной жизни человека, — в этом случае речь идет о когнитивных расстройствах. Когда же нарушение происходит в нескольких сферах, а человек становится социально дезадаптированным и зависимым от окружения, стоит говорить о деменции.
Чем опасна деменция?
Помимо крайне неприятного факта снижения интеллектуальных способностей человека, это состояние опасно изменением его поведения, которое может стать угрожающим как для самого пациента, так и для окружающих. Более того, по мере прогрессирования заболевания, пациенты становятся зависимыми от ухаживающих лиц, и именно качество ухода определяет продолжительность их жизни.
Собственно, дефицит питания, движений и гигиены зачастую служит причиной гибели людей с деменцией.
Признаки надвигающейся деменции
Как и любое другое заболевание, когнитивные расстройства куда проще предотвратить или замедлить на ранних стадиях. На что следует обратить внимание и когда стоит обратиться за медицинской помощью:
К какому специалисту стоит обратиться?
Причин, вызывающих когнитивные нарушения, много. Среди основных стоит выделить, конечно, сосудистую деменцию и болезнь Альцгеймера. Однако и многие другие неврологические состояния сопровождаются снижением когнитивных функций: болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, прионные заболевания, редкие формы деменций — деменция с тельцами Леви, лобно-височная деменция. Эти состояния пограничные, в основном ими занимается невролог, однако в случае появления депрессии, неадекватности поведения, психопродуктивной симптоматики может потребоваться помощь психиатра.
Бывает и обратная ситуация.
Порой психические расстройства могут имитировать когнитивные нарушения.
Так, депрессия очень часто имитирует когнитивные расстройства, ведь при депрессии существенно снижается работоспособность, способность усваивать новую информацию, пропадает желание общаться с людьми и следить за собой. В ситуации «псевдодеменции» лечение депрессии приводит к восстановлению когнитивных способностей.
Обратимые деменции
Некоторые неврологические и соматические заболевания могут приводить к деменции. При своевременной диагностике и лечении — прогноз положительный.
Потенциально обратимая деменция может развиваться в следующих случаях:
Диагностика деменции
По тяжести симптомов когнитивные нарушения разделяют на:
Некоторые исследователи выделяют стадию мягких (легких или субъективных) когнитивных нарушений (MCI), когда пациент активно предъявляет жалобы на забывчивость, невнимательность, неспособность с чем-то справиться, но при нейропсихологическом тестировании определяются нормативные показатели высших мозговых функций (ВМФ) либо отдельные незначительные затруднения в 1-2 когнитивных сферах, не нарушающие общий когнитивный статус. Подобные состояния могут быть проявлением депрессии, повышенной тревоги, результатом ситуационного переутомления либо первыми доклиническими признаками нейродегенеративного заболевания головного мозга (например болезни Альцгеймера).
При жалобах на снижение памяти клиническое обследование пациентов направлено на:
До визита к неврологу, при наличии у пациента жалоб на память, можно провести ряд обследований:
Также полезно проанализировать такие данные пациента:
Даже при тяжелом хроническом заболевании максимально ранняя диагностика болезни и комплексный подход к лечению значительно улучшают прогноз пациентов и увеличивают продолжительность их жизни.
Как происходит лечение деменции в клинике Рассвет?
В клинике Рассвет приветствуется мультидисциплинарный подход к данной проблеме. Тщательный осмотр врачом, длительная беседа, тестирование по ряду шкал и совместная работа невролога и психиатра помогают поставить верный диагноз, а дополнительные обследования позволяют выявить конкретную причину когнитивного снижения. Именно это помогает разработать дальнейшую эффективную тактику лечения и реабилитации.
Медикаментозная терапия деменции может снизить темп прогрессирования заболевания и продлить жизнь пациенту. Принципиальное значение в лечении деменции — особенно на этапе умеренных когнитивных нарушений — также имеет активное освоение новых навыков, постоянная тренировка памяти (когнитивное стимулирование) и эмоциональная поддержка близких.
Мороз Анна Андреевна
врач-невролог, к.м.н.
Умеренные когнитивные расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга: диагностика и принципы терапии
И.Б. Сорокина, А.А. Гудкова, А.Б. Гехт
Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова, Москва Предупредить или отсрочить развитие синдрома деменции при сосудистых заболеваниях головного мозга можно лишь при своевременной диагностике начальных проявлений когнитивных расстройств и назначении патогенетической терапии. Предпочтение необходимо отдавать препаратам с нейропротективным и нейромедиаторным действием с благоприятным профилем безопасности. Одним из таких препаратов выбора является экзогенный источник холина – цитиколин.
Ключевые слова: сосудистые заболевания головного мозга, умеренные когнитивные расстройства, деменция, цитиколин.
Введение
Эффективность проводимой терапии сосудистых заболеваний нервной системы всецело зависит от стадии процесса, на которой обратился пациент за помощью, и от выбора врачом тактики лечения. Если проявления церебральной ишемии затрагивают когнитивную сферу, то своевременная диагностика и лечение этих изменений позволяет часто избежать или отсрочить формирование выраженного когнитивного дефекта. К сожалению, активное медикаментозное вмешательство для большинства пациентов начинается лишь на стадиях деменции (степени когнитивных нарушений с выраженной социальной дезадаптацией). Наиболее перспективным и эффективным было бы лечение при умеренных изменениях в когнитивной сфере, на «додементных» стадиях.
Формирование клинических представлений об умеренных когнитивных нарушениях имеет свою многолетнюю историю.
В 1962 г. W. Kral описал синдром «доброкачественной старческой забывчивости», при котором результаты нейропсихологических тестов были гораздо умереннее, чем у пациентов с деменцией.
В 1986 г. Институтом психического здоровья США был предложен термин и разработаны диагностические критерии синдрома «возрастных нарушений памяти» (Age-Associated Memory Impairment). Основная роль в патогенезе «возрастных нарушений памяти» приписывалась естественным инволюционным изменениям головного мозга. Однако возрастные изменения затрагивают не только мнестическую сферу, но и психомоторные, зрительно-пространственные, вербальные функции. Поэтому в 1994 г. Международная психогериатрическая ассоциация (МПА) при ВОЗ рекомендовала вместо термина «возрастные нарушения памяти» использовать термин «возрастные когнитивные нарушения» (Aging-Associated Cognitive Decline).
В последующем было отмечено, что данный синдром не всегда носит доброкачественный характер, многие наблюдения перерастали в различные формы деменции.
Сегодня когнитивные расстройства, которые выходят за рамки возрастной нормы, но не достигают выраженности деменции, принято называть термином «умеренные когнитивные расстройства» (УКР) (от англ. Mild Cognitive Impairment – MCI). Получается, что УКР занимают промежуточное положение между возрастной нормой и деменцией. Данный синдром отражён в МКБ-10 как самостоятельная диагностическая позиция.
В настоящей публикации хотелось бы уделить чуть больше внимания умеренным когнитивным изменениям при наиболее часто встречающейся патологии в неврологической практике, при сосудистых заболеваниях головного мозга.
Изменения высших психических функций почти всегда диагностируются при острой или хронической недостаточности кровообращения головного мозга.
Среди «сосудистых когнитивных нарушений» можно выделить:
Эпидемиология УКР
Распространённость УКР требует дальнейшего уточнения, но уже имеющиеся данные не оставляют сомнений в необходимости более настороженного отношения к этому синдрому врачей.
В настоящее время данные о встречаемости УКР основаны на результатах двух широких эпидемиологических исследований: Канадского Исследования Здоровья при Старении (Частота встречаемости УКР на основании этих исследований составила 11–17 % у людей пожилого и старческого возраста. Риск развития синдрома УКР в возрасте старше 65 лет в течение одного года составил 5 %, а за 4 года наблюдения – 19 % [19].
При этом большинство случаев УКР носило прогрессирующий характер. У 15 % пациентов с синдромом УКР в течение одного года развивается деменция, что достоверно чаще, чем в общей популяции пожилых лиц. За 4 года наблюдения 55–70% случаев УКР трансформируется в деменцию [1].
Распространённость умеренных когнитивных нарушений сосудистой этиологии составляет около 10 % у лиц в возрастном диапазоне от 70 до 90 лет, у 50 % больных – с окклюзией внутренней сонной артерии и до 70 % – у пациентов, перенесших инсульт [6].
Однако не все нарушения носят прогрессирующий характер, у 20 % больных при динамическом наблюдении отмечаются улучшения в когнитивном статусе, что ещё раз подчёркивает необходимость проведения своевременной точной диагностики и эффективной терапии на этой стадии заболевания.
Этиология и патогенез
Несмотря на то, что умеренные когнитивные расстройства являются полиэтиологическим синдромом, основные патологоанатомические изменения – это проявления нейродегенеративного процесса и недостаточности мозгового кровообращения. Эти патологические изменения тесно взаимосвязаны между собой на патогенетическом уровне. Существуют доказательства того, что хроническая церебральная ишемия способствует более раннему началу и более быстрому прогрессированию нейродегенеративного процесса. С другой стороны, при наиболее распространённых нейродегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера и деменция с тельцами Леви) развитие хронической ишемии глубинных отделов белого вещества головного мозга является закономерным. Таким образом, когнитивные нарушения в пожилом возрасте, вероятно, носят смешанный сосудисто-дегенеративный характер.
Клинические проявления УКР разнообразны, но наиболее частыми, безусловно, являются прогрессирующие нарушения памяти. Мнестические расстройства могут сочетаться с изменениями в других когнитивных сферах или быть изолированными. На основании нейропсихологических профилей R. Peterson (2004 г.) описал четыре основных типа УКР, которые могут быть предвестниками определённых нейродегенеративных заболеваний:
1 тип – амнестический (избирательное нарушение только памяти), часто прогрессирует в болезнь Альцгеймера;
2 тип – амнестический мультифункциональный (сочетание нарушений памяти с изменениями в других сферах) – предвестник сосудистой деменции, болезни диффузных телец Леви;
3 тип – мультифункциональный без нарушения памяти (фронто-темпоральная деменция);
4 тип, очень редкий – монофункциональный неамнестический (изменения только в одной сфере при сохранной памяти) – предвестник первичной прогрессирующей афазии.
Таким образом, своевременная нейропсихологическая диагностика иногда может распознать нейродегенеративное заболевание на преддементных стадиях и ускорить проведение целенаправленного патогенетического лечения.
Среди клинических вариантов сосудистых умеренных когнитивных нарушений выделяют:
Сосудистые УКР часто дебютируют с нарушений поведения, внимания, исполнительных функций (нарушения планирования и выполнения задания), мнестический дефект может быть легко выражен. Множественное поражение белого вещества глубинных отделов головного мозга приводит к разобщению субкортикальных и кортикальных структур и проявляется клиническим экстрапирамидным синдромом: ригидностью, брадикинезией, брадифренией и др. Выпадения двигательных функций (парезы, плегии) встречаются редко у данной категории больных.
Однако необходимо помнить, что прогнозирование развития нейродегенеративного заболевания на основании нейропсихологического профиля является условным, и иногда нарушения могут носить похожий характер, особенно на ранних стадиях сосудистой деменции и болезни Альцгеймера.
Диагностика УКР
Безусловно, диагностика УКР будет всегда складываться из опроса пациента, детального нейропсихологического обследования и оценки его функционального статуса, позволяющего оценить влияние когнитивных изменений на повседневную деятельность больного.
Если выявленные изменения соответствуют ниже следующим критериям, то возможно речь идёт именно об УКР (S. Gauthier, J. Touchon, 2005):
При сосудистых заболеваниях ЦНС описанные критерии будут сочетаться с цереброваскулярными поражениями, подтверждёнными методами нейровизуализации, наличием в клиническом статусе или в анамнезе очаговой неврологической симптоматики. Прогрессирующее нарастание нарушений памяти в сочетании с другими когнитивными функциями при отсутствии очагов на КТ (МРТ) головного мозга, объясняющих их возникновение, делает диагноз сосудистых УКР маловероятным и сомнительным.
К сожалению, на сегодняшний день не существует высокочувствительных скрининговых шкал для диагностики умеренных когнитивных расстройств в клинической практике. Распространённые и удобные в применении нейропсихологические тесты чувствительны лишь к лёгким формам деменций (MMSE, тест рисования часов, батарея лобных тестов, SKT, ADAS-cog и др.), а при наличии всех клинических критериев УКР результаты данных тестов могут соответствовать норме. Вышеперечисленные шкалы не отражают значительных изменений за короткие интервалы времени даже у пациентов с лёгкой формой деменции, большинство из них никогда не были стандартизированы. Для теста ADAS-cog, например, стимулы и некоторые процедуры могут отличаться, отсутствуют нормативные данные шкалы.
Поэтому, разработка чувствительных тестов для диагностики УКР продолжается до сих пор, но вряд ли когда-нибудь удастся создать скрининговую шкалу для широкого применения в клинике. Только детальное нейропсихологическое обследование позволяет диагностировать те незначительные и умеренные изменения в когнитивном статусе пациента, которые часто приводят больного к врачу.
Среди немногих существующих сегодня стандартизированных шкал для раннего выявления УКР и лёгких форм деменции можно отметить батарею многократных тестов для определения нейропсихологического статуса (RBANS). Данная шкала чувствительна к умеренных изменениям в когнитивном статусе при различных заболеваниях ЦНС, имеет индивидуальные нормативные показатели по возрастным группам, позволяет оценивать изменения за короткие интервалы времени. Оценка основных нейропсихологических показателей за достаточно непродолжительное время (20–25 мин) делает RBANS перспективной для широкого применения в клинике.
Необходимо помнить об обязательном анализе функционального статуса пациента, чтобы оценить влияние когнитивного дефекта на его повседневную активность. Для этой цели разработаны и широко применяются многие клинические шкалы (рейтинговая шкала деменции – GDR, общая шкала нарушений – GDS и др.).
Основные подходы к лечению
Останавливаясь на профилактике когнитивных сосудистых нарушений, основное место, конечно же, будут занимать коррекция факторов риска сосудистых заболеваний головного мозга (артериальная гипертензия, мерцательная аритмия, патология сердца, гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, дефицит витамина В12 и фолатов, сахарный диабет, ожирение, курение, алкоголь), адекватные физические упражнения, соблюдение диеты, интеллектуальная тренировка.
При стенозирующем поражении магистральных артерий головного мозга необходимо рассматривать вопрос об оперативном лечении.
Хочется выделить несколько моментов, связанных с лечением сосудистых УКР.
Во-первых, широко применяемые сегодня препараты нейромедиаторного действия при деменциях, в основном, ингибиторы антихолинэстеразы (галантамин, ривастигмин) не показали достоверных положительных результатов при УКР, результаты проведённых клинических исследований были противоречивыми. Возможно, это связано с недостаточно выраженным дефицитом ацетилхолина на данной стадии сосудистых когнитивных изменений.
Во-вторых, предпочтение необходимо отдавать препаратам с множественными фармакологическими эффектами, преимущественно с нейропротективным, ноотропным и вазоактивным действием. Это позволит избежать полипрагмазии у пожилых пациентов и достичь клинического эффекта, используя минимальное количество препаратов.
И, наконец, среднесуточные дозы лекарственных препаратов и продолжительность терапии при сосудистых когнитивных нарушениях должны быть несколько выше от рекомендуемых производителем. Иногда необходимо подбирать дозу препарата индивидуально, учитывая переносимость и сопутствующие заболевания пациента.
Без сомнения, приоритетным направлением в лечении, учитывая патогенетические механизмы УКР, является назначение препаратов, обладающих нейропротективным, нейромедиаторным и вазоактивным действием.
Применение цитиколина для лечения УКР и деменции
Память и реализация высших психических функций напрямую зависят от нейрональной передачи импульсов, которые ухудшаются при повреждении мембран. Среди изучаемых нейропротекторов исследователи уже в 90-е годы выделили экзогенный холин (цитидин-5′-дифосфохолин–цитиколин).
Основные фармакологические эффекты цитиколина. Являясь нормальным клеточным метаболитом и промежуточной субстанцией синтеза фосфатидилхолина, цитиколин обладает антиоксидантными, мембраностабилизирующими свойствами, нормализуя энергетику митохондрий и восстанавливая функционирование Na+–K+–АТФазы.
Цитиколин также является источником холина, который участвует в синтезе нейромедиатора ацетилхолина, стимулирует активность тирозингидроксилазы и секрецию дофамина.
Недавно выявлен новый компонент механизма действия цитиколина в виде блокады, вызванной ишемией, активации выброса глутамата и предотвращения развития феномена эксайтотоксичности [17, 22, 26, 29].
Цитиколин также стимулирует обратный захват глутамата, т. е. обладает разносторонним действием, направленным на снижение активной синаптической концентрации данного медиатора. Выявленные эффекты цитиколина в отношении глутаматной эксайтотоксичности приводят к уменьшению размеров очага ишемии в мозге и повышению уровня АТФ в коре и стриатуме [23].
Таким образом, эффекты цитиколина, выявленные в экспериментальных исследованиях, непосредственно связаны с воздействием на основные этапы ишемического каскада.
Продолжаются исследования, связанные с влиянием цитиколина на когнитивные функции. В одном из экспериментов цитиколин вводился старым крысам с ослабленными когнитивными и двигательными функциями. При помощи тестов на поведение активного и пассивного уклонения было показано, что цитиколин улучшает способность к запоминанию и обучению. Также цитиколин улучшал когнитивную функцию у крыс, которым вводился скополамин, что подтверждает холинергическое действие препарата [20, 33].
Известно, что степень когнитивных расстройств прямо пропорциональна накоплению нейротоксического белка бета-амилоида. В экспериментах цитиколин снижал нейронную дегенерацию в гиппокампе крыс, вызванную инъекцией бета-амилоидного белка [31].
Холин в сочетании с цитидином стимулировал секрецию нормального нейротрофного амилоидного белка-предшественника мозговыми клетками крыс. Это позволяет предположить, что цитиколин может стимулировать регенерацию нейронов у пациентов с болезнью Альцгеймера, но для подтверждения этой гипотезы необходимо проведение клинических исследований.
Клинические исследования эффективности цитиколина для лечения когнитивных нарушений. В 1989 г. проведено первое исследование, направленное на оценку эффективности цитиколина при когнитивных расстройствах у пожилых людей (A. Agnoli, 1989). Цитиколин назначался в течение 6 недель в дозе 1 000 мг у 84 пожилых больных с лёгкой и выраженной деменцией. Достоверное улучшение было отмечено только в эффективности овладения (оценка внимания, тест памяти Рандта), которое исследователи объяснили допаминергическим эффектом препарата.
Позднее было проведено исследование влияния цитиколина на объём вербальной памяти у пациентов с деменцией. Первые три месяца пациенты принимали перорально препарат в дозе 1 000 мг, далее по 2 000 мг на протяжении последующих трёх месяцев. Наиболее значимые темпы нарастания вербальной памяти отмечены были исследователями при приёме 2 000 мг цитиколина в сутки [36].
В 1994 г. изучалась эффективность перорального приёма цитиколина в дозе 1 000 мг в сутки у 20 пациентов с болезнью Альцгеймера на протяжении 1 месяца. Несмотря на краткосрочное наблюдение было обнаружено достоверно значимое умеренное улучшение показателей ориентации в пространстве и времени у пациентов, принимавших цитиколин [15].
X.A. Alvarezи соавт. в 1999 году [14] исследовали эффективность приёма цитиколина у 30 пациентов с сосудистой деменцией в течение 12 недель (доза препарата составляла 1 000 мг в сутки). Несмотря на отсутствие достоверной разницы в результатах исследования между основной группой и группой пациентов, принимавших плацебо, была отмечена тенденция, близкая к достоверной, у больных, принимавших цитиколин. Интересно, что в данном исследовании изучался и уровень кровотока в обеих группах. У пациентов основной группы выявлены признаки улучшения кровотока головного мозга в отличие от пациентов группы плацебо, хотя прямым вазодилатационным эффектом цитиколин не обладает.
Цитиколин, будучи компонентом естественных метаболических процессов в организме, отличается очень хорошей переносимостью и клинической безопасностью. Частота побочных эффектов не превышает 5 %, большая часть которых носит преходящий и умеренный характер. В связи с этим цитиколин можно рекомендовать для длительного применения в клинической практике [37].
На российском фармацевтическом рынке из препаратов цитиколина заслуживает внимания Цераксон производства компании Феррер (Испания), представленный компанией Никомед (Австрия) в двух лекарственных формах: раствор для перорального применения (в 1 мл 100 мг цитиколина) и раствор для инъекций (1 ампула 4 мл содержит 500 или 1 000 мг цитиколина). Наличие различных форм позволяет оптимально комбинировать схемы и дозовые режимы в зависимости от вида патологии и тяжести состояния больного.
Резюме. Учитывая изученные на сегодняшний день положительные эффекты цитиколина на все этапы «ишемического каскада», сочетание нейропротективного и нейрометаболического действия препарата, способность его снижать отложение бета-амилоида в головном мозге делает назначение цитиколина перспективным для лечения сосудистых форм УКР.
