Когнитивные нарушения и расстройства
Когнитивные нарушения и расстройства
Нарушения памяти, мышления, неправильная оценка окружающего мира, неспособность к учебе, снижение концентрации и внимания – все это когнитивные расстройства и иногда их называют когнитивные нарушения. Такое состояние можно встретить у людей разного возраста, но после 65 лет более 20% людей страдают ими. Они развиваются довольно медленно, и пожилой человек долгое время может оставаться самостоятельным, но уже через 5 лет более чем у 60% таких больных развивается когнитивная деменция.
Описание болезни
Заболевание может развиться как у детей, так и у взрослых, и выраженность ее симптоматики зависит от причин, вызывавших его. Чем больше поражения головного мозга, тем больше выражены и быстрее развиваются когнитивные расстройства. При медленном развитии болезни, например, при атрофических процессах, возникающих с возрастом, нарушается память, возникают проблемы с мышлением. Больные постепенно теряют возможность планировать свой день, забывают об уходе за собой, становятся неопрятными, неаккуратными. Если не лечить пациента, то такие процессы постепенно приведут к когнитивной деменции или слабоумию.
Если когнитивные нарушения мозга возникают быстро, неожиданно, например, при острых сосудистых патологиях (инсульт), то в процесс постепенно вовлекаются и другие участки мозговой ткани и в течение короткого времени человек может стать полным инвалидом.
Причины
Когнитивные расстройства могут быть функциональные и органические. Функциональные связаны со стрессами, переутомлением, их можно и нужно лечить лекарственными средствами. Органические поражения могут вызываться травмами, инфекциями, сосудистыми поражениями. Так, при атеросклерозе, гипертонической болезни и многих других заболеваниях, провоцирующих изменения сосудистого тонуса, нарушается кровоснабжение и питание мозговых клеток.
Снижение питания клеток, поступление к ним кислорода способствует их гибели и атрофии мозга, это и вызывает клиническую картину у больных. Такое состояние чаще встречается у пожилых людей. Именно когнитивные сосудистые нарушения в 60% случаев приводят к старческому маразму, слабоумию, деменции.
Наши пансионаты:
Нельзя исключать также наследственную предрасположенность к таким изменениям, например, болезнь Альцгеймера, Паркинсона также имеют в своем составе сосудистую составляющую. Актуальность проблемы в том, что больные постепенно становятся замкнутыми, они не могут обслужить себя, приготовить поесть, сходить в магазин за продуктами. Им требуется помощь близких и родственников, особенно если они проживают одни.
Клиническая картина
Чаще всего болезнь начинается с незначительных проблем памяти, человек забывает самую привычную для него информацию. Например, ходил ли в магазин, куда подевались очки, какой сегодня день недели. Затем из памяти выпадают большие куски, чаще это та информация, о которой он узнал недавно, события последних лет. Причем то, что происходило в молодости остается в памяти и даже воспринимается более ярко.
К нарушениям памяти присоединяются другие когнитивные нарушения, проблемы с простыми вычислениями: трудно посчитать сдачу в магазине, распределить свой день, чтобы успеть выполнить все необходимое. Снижается критичное отношение к себе, пациент становится неопрятным, со стороны это может показаться ленью, но это не совсем так. Возможно, подумав о том, что необходимо переодеть загрязненную одежду, человек просто не может сконцентрироваться на этой задаче, быстро забывает о ней.
Указывая на его проступки, можно встретить агрессию, непонимание, обиду. Это сильно осложняет отношения в семье, многие семьи распадаются, когда возникает необходимость переселить к себе родственника с когнитивными нарушениями, а если в семье есть дети, подростки им очень трудно объяснить, почему бабушка или дедушка себя так ведут.
На более поздних стадиях нарушения памяти усугубляются, пожилой человек перестает узнавать знакомых, близких ему людей, может появиться страх, мании, это уже говорит о переходе когнитивных расстройств в деменцию. Очень опасно оставлять таких людей без присмотра, они могут выйти из дома и потеряться даже на знакомой территории. Необходимо вовремя выявлять когнитивные расстройства и постараться лечить их. В некоторых случаях это поможет замедлить процесс.
Диагностика и лечение
Учитывая, что в процессе поражения мозга часто важную роль играют гипертоническая болезнь, атеросклероз, которые приводят к острым сосудистым нарушениям, надо обязательно обратиться к врачу. После некоторых исследований и установления причин когнитивных нарушений, врач назначит препараты, корректирующие уровень холестерина, снижающие артериальное давление. Но лекарственные препараты надо принимать регулярно, о чем больные чаще всего забывают.
Необходимо также проводить контроль артериального давления, следить за нормальным питанием пациента. Больные с когнитивными расстройствами теряют чувство реальности и меры. Они могут долгое время не чувствовать голода и, наоборот, у них может развиться булемия.
Опасность заключается в том, что неадекватно оценивая окружающий мир, они могут использовать в пищу просроченные продукты, случайно принять химические вещества, моющие средства, не предназначенные для употребления в пищу и тем самым навредить себе. Их неопрятность вызывает конфликты с родственниками, соседями, а забывчивость может создать опасность и для окружающих, например, незакрытый газ, вода.
Оставлять их без присмотра постепенно становится невозможно, родным приходится по очереди наблюдать за ними, осуществлять уход или приглашать наемную сиделку. Еще одно решение такой проблемы – это поместить пациента в дом престарелых. Это позволит родственникам заняться своими проблемами, карьерой, детьми. Пансионат для пожилых людей имеет квалифицированный медицинский персонал, который может проводить круглосуточное наблюдение и лечение пациента, проследит за ним и организует его досуг.
Как сохранить умственную работоспособность и избежать деменции
Высшие мозговые функции (ВМФ) обеспечивают человеку возможность полноценно взаимодействовать с окружающим миром и социальной средой. Главная задача ВМФ — обработка самой различной информации. Нарушение когнитивных функций (функций познания окружающего мира, формирования понятий, оперирования данными), которое может выражаться снижением памяти, концентрации и умственной работоспособности, приводит к невозможности получать информацию извне, правильно ее интерпретировать и использовать.
Когнитивные или корковые функции — синонимы ВМФ.
Основные когнитивные функции
В норме состояние ВМФ обеспечивает человеку полную социальную и бытовую независимость, возможность приобретать и использовать новые знания и навыки.
Развитие когнитивных функций
Как и любая функция живого организма, ВМФ требуют регулярных тренировок. Когнитивные функции — все вместе и каждую в отдельности — можно развивать с помощью специальных упражнений. Для этого сейчас существует много способов, начиная от традиционных курсов скорочтения, заканчивая игровыми приложениями категории «фитнес для мозга». В целом улучшению памяти помогают специальные приемы структурирования и заучивания важной информации (составление таблиц, списков, функции напоминания в телефоне и пр.).
Не секрет, что для работников определенных профессий существуют повышенные требования к объему кратковременной памяти и устойчивости внимания, скорости реакции. С другой стороны, определенный род занятий может развить в человеке особые способности. В истории известны примеры людей, обладавших выдающейся памятью, способных моментально запоминать сверхобъемы информации. Как правило, эти люди имели врожденные высокие задатки, и некоторые сделали демонстрацию сверхспособностей своей профессией. Для обычного человека требования к повседневной памяти и вниманию, интеллекту не такие строгие.
Как снижаются память, внимание и скорость реакции с возрастом
Для отдельных возрастных групп разработаны свои нормативы памяти, внимания и скорости реакции, скорости решения стандартизованных задач. Общая динамика такова, что с детства и до 20-25 лет отмечается рост объема памяти и внимания, ускорение процессов обучения. После 35 лет в среднем отмечается постепенное снижение когнитивных способностей, но показатели остаются в рамках популяционной нормы. Темп снижения ВМФ в первую очередь зависит от интенсивности и разнообразия повседневной умственной нагрузки — чем она выше, тем дольше сохраняется высокий интеллект. С другой стороны, депрессия, повышенная тревога, вредные привычки, хронический стресс и недостаток сна могут существенно снижать внимание, скорость реакции и объем кратковременной памяти. У людей среднего возраста именно эти причины чаще приводят к обратимому снижению когнитивных функций.
Первая когнитивная функция, которая страдает в ходе естественного старения — запоминание новой информации и усвоение новых навыков.
Это наиболее заметно у пожилых людей и проявляется в «старомодности», приверженности знакомым приборам и способам общения, трудностях освоения новых возможностей.
Снижение когнитивных функций в пожилом возрасте
Как правило, пожилой человек сам начинает замечать свои «проблемы с памятью» — на начальном этапе жалобы формулируются не только как забывчивость (фамилии, названия), рассеянность, трудности в подборе слов, но и как «тяжесть или несвежесть в голове». Иногда психологические трудности ориентации в изменчивой жизненной ситуации воспринимаются человеком как общее чувство неуверенности и даже головокружения. Пожилому человеку бывает трудно освоить новый телефон/смартфон, новую программу. Со стороны можно заметить сужение круга интересов и круга общения, нежелание смотреть и неполное понимание новых фильмов, спектаклей. Тревожным признаком может стать трудность освоения нового непривычного маршрута, ориентации в незнакомом месте. Родственники могут замечать рассеянность, забывчивость пожилого человека. По мере развития когнитивного снижения теряется и собственная критика человека. Тогда уже больше жалоб высказывают родственники пациента, которым становится очевидна его неспособность себя обслуживать. Это могут быть несвойственная ранее человеку неряшливость дома и в одежде, отказ от приготовления пищи, трудности в обращении с деньгами, невозможность самостоятельно пользоваться общественным транспортом.
Критерием развития деменции как тяжелой формы когнитивных нарушений является зависимость человека от посторонней помощи.
По тяжести симптомов когнитивные нарушения подразделяют на умеренные когнитивные нарушения (самообслуживание сохранено, нейропсихологическое тестирование выявляет значимые нарушения) и деменцию (самообслуживание нарушено, нейропсихологическое тестирование выявляет значимые нарушения) разной степени — легкой, умеренной и тяжелой.
Подробнее
Некоторые исследователи выделяют стадию мягких (легких или субъективных) когнитивных нарушений. В этом случае пациент жалуется на забывчивость, невнимательность, неспособность с чем-то справиться, но нейропсихологическое тестирование не выявляет нарушение общего когнитивного статуса. Эти симптомы могут быть проявлением депрессии, повышенной тревоги, ситуационного переутомления или первыми доклиническими признаками нейродегенеративного заболевания головного мозга (болезни Альцгеймера).
Причины когнитивных нарушений
Причиной когнитивных нарушений и деменции могут стать как неврологические, так и соматические заболевания, а также ряд хронических интоксикаций и психических расстройств. Принципиально выделяют необратимые и потенциально обратимые формы деменции.
Диагностика
Для установления факта когнитивных нарушений и определения степени тяжести деменции необходимо провести неврологической осмотр пациента и нейропсихологическое тестирование, получить и обобщить данные о его хронических заболеваниях и перенесенных медицинских вмешательствах, принимаемых препаратах, питании, физической активности, показателях давления. Исключение потенциально обратимых состояний требует проведения лабораторных, инструментальных (ЭКГ, УЗДС БЦА, МРТ) и нейровизуализационных исследований.
Иногда для подтверждения диагноза болезни Альцгеймера проводят исследование спиномозговой жидкости (ликвора). Оно имеет особую значимость на додементной стадии развития нейродегенеративного процесса, опережающей формирование деменции на 15-20 лет, и является дополнительным диагностическим критерием болезни Альцгеймера.
Инструментальные методы исследования, такие как ЭКГ и УЗДС БЦА, помогают оценить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациента с деменцией.
МРТ-диагностика — один из важнейших методов исследования пациентов с деменцией, позволяющий наглядно оценить изменения, происходящие в головном мозге, их локализацию и выраженность, выявить потенциально обратимые причины деменции, такие как внутричерепные образования и нормотензивную гидроцефалию. Выраженное диффузное поражение белого вещества головного мозга подтверждает диагноз сосудистой деменции. Оценка объемов гиппокампов и оценка выраженности атрофии коры височной и теменной доли являются одним из критериев диагноза болезни Альцгеймера.
Лечение
Для лечения деменции как синдрома в настоящее время существуют 2 группы препаратов — ингибиторы холинэстеразы (галантамин, ривастигмин и донепезил) и антагонисты NMDA-рецепторов (мемантин). Лечение всегда назначается индивидуально — по результатам осмотра и обследования пациента. Главный эффект терапии такими препаратами заключается в снижении прогрессирования деменции и, соответственно, продлении жизни пациента.
Очень важное значение имеет и приверженность лечению самого пациента — регулярный прием лекарств, активное освоение новых навыков, постоянная тренировка памяти при постоянной поддержке окружающих его близких людей или родственников.
Недементные когнитивные расстройства: клинические аспекты
Когнитивные расстройства — одна из наиболее значимых проблем здоровья людей пожилого и старческого возраста. В связи с отсутствием эффективного лечения когнитивных нарушений на стадии деменции, значительное внимание уделяют недементным когнитивным нарушен
Cognitive disorders are one of the most important problems of health of elderly patients. Due to absence of effective treatment on the stage of clinical dementia, great attention is paid to non-dementia cognitive disorders: moderate, mild, and subjective ones.
Когнитивные нарушения (КН) сопровождают большинство неврологических заболеваний с заинтересованностью головного мозга, так как преимущественная часть коры участвует в познавательной деятельности. Головной мозг является и органом-мишенью при многих соматических заболеваниях, особенно при патологии, широко распространенной в пожилом возрасте. Увеличение продолжительности жизни человека закономерно сопровождается и увеличением количества пациентов с когнитивными расстройствами. Так, в настоящее время 47 млн человек во всем мире страдают КН той или иной степени выраженности, а к 2050 г. данный показатель приблизится к отметке в 130 млн человек [1]. Своевременное выявление когнитивного снижения, уточнение его клинических особенностей, качественных и количественных характеристик поможет практикующему неврологу в топической и нозологической диагностике заболевания. Для интерниста темп прогрессирования когнитивных расстройств может быть важным элементом контроля эффективности лечебных мероприятий и выбора терапевтической тактики соматической патологии. КН снижают приверженность пациента терапии и ухудшают прогноз как неврологического, так и соматического заболевания, оказывают негативное влияние на качество жизни не только пациента, но и его ближайших родственников. Все это позволяет считать КН важной проблемой современной медицины. Особенно важна ранняя диагностика и раннее начало лечения, так как некоторые нарушения когнитивных функций могут быть обратимыми, а возможности терапии в развернутой стадии когнитивных расстройств весьма ограничены.
Согласно последнему пересмотру международных рекомендаций по диагностике психических расстройств (Diagnostic and statistical manual of mental diseases — DSM-V), к когнитивным расстройствам относится снижение, по сравнению с преморбидным уровнем, одной или нескольких высших мозговых функций, обеспечивающих процессы восприятия, сохранения, преобразования и передачи информации [2].
Существует несколько классификаций когнитивных расстройств, в основе наиболее простой из них и очень важной в практическом отношении лежит степень тяжести нарушений. Выделяют тяжелые КН — деменцию и недементные КН [3]: субъективные, легкие (предумеренные) и умеренные.
Критерии легкого когнитивного расстройства (ЛКР):
При расширенном нейропсихологическом исследовании можно выявить легкие изменения ряда тестов. За рубежом когнитивное снижение, не достигающее степени умеренного, обозначают как предумеренное когнитивное расстройство (premild cognitive impairment).
Кроме предумеренного, в зарубежной литературе описывается субъективное когнитивное снижение (subjective cognitive decline) — наличие жалоб на когнитивную дисфункцию: повышенную забывчивость, снижение концентрации внимания, повышенную утомляемость при умственной работе, трудности подбора нужного слова в разговоре. Жалобы на испытываемое когнитивное снижение весьма значимы для пациентов и заставляют обращаться за медицинской помощью, но ни один нейропсихологический тест не подтверждает объективное когнитивное снижение, при нейропсихологическом обследовании изменения отсутствуют. Вероятно, среди пациентов с субъективными КН присутствуют как больные с аффективными расстройствами (тревожно-ипохондрическими, депрессивными), так и больные на ранней стадии дементирующего процесса.
В 2014 г. были предложены диагностические критерии субъективного когнитивного снижения (СКС) [4]:
В настоящее время СКС рассматривается как максимально раннее проявление болезни Альцгеймера, когда симптоматику крайне трудно объективизировать [5], но у части больных обнаруживаются соответствующие изменения по данным позитронно-эмиссионной томографии и определяется бета-амилоид и тау-протеин в ликворе [6, 7]. Среди пациентов с СКС наибольшее внимание необходимо обращать на снижение толерантности к умственным нагрузкам, что может быть отражением процесса истощения компенсаторных возможностей головного мозга (церебрального когнитивного резерва) в особых условиях: в состоянии утомления или стрессовой ситуации.
Термин и диагностические критерии синдрома умеренных когнитивных нарушений (УКН) (англ. mild cognitive impairment, MCI) были предложены в 1997 г. R. Petersen и соавт. [8]. В настоящее время используются следующие диагностические критерии для синдрома «умеренного нейрокогнитивного расстройства» (mild neurocognitive disorder), согласно Американской классификации психических заболеваний V пересмотра [9].
В зависимости от нозологической принадлежности выделяют 4 клинических варианта синдрома УКН.
Особенности диагностики недементных КН
Оценка когнитивных функций пациента представляет собой неотъемлемую составляющую клинического исследования неврологического статуса. Диагностика когнитивных расстройств основывается на жалобах пациентов и/или их родственников, результатах нейропсихологических методов исследования и клинической оценке повседневной деятельности пациента. На забывчивость и снижение памяти могут жаловаться как пациенты с амнестическим типом УКР, так и пациенты с эмоционально-поведенческими нарушениями (депрессией, апатией или аффективной лабильностью), поэтому необходимо внимательно исследовать эмоционально-поведенческую сферу. Для объективизации эмоциональных и поведенческих нарушений можно использовать специальные опросники, которые заполняет пациент (шкала депрессии Бека, госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала тревоги Спилбергера), или рейтинговые шкалы, по которым тяжесть симптомов оценивает лечащий врач (например, шкала депрессии Гамильтона) [11]. Необходимо расспрашивать пациентов о принимаемых препаратах, поскольку многие лекарственные средства могут ухудшать когнитивные функции (центральные холиноблокаторы, барбитураты, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, типичные нейролептики). При КН от приема этих препаратов следует отказаться.
У пациентов с подкорково-лобным (неамнестическим) вариантом УКН (например, при сосудистых когнитивных расстройствах) память относительно сохранна, и они редко жалуются на забывчивость. У них преобладают жалобы на головную боль, несистемное головокружение, шум и тяжесть в голове, повышенную утомляемость, нарушения сна, связанные в первую очередь с имеющимися эмоциональными и двигательными расстройствами. Пациенты могут описывать свое состояние: «голова как чугунная», «по голове как пыльным мешком ударили» и т. п., а при детальном расспросе выясняется, что эти неприятные ощущения мешают сосредоточиться или вызывают чувство усталости, снижают переносимость интеллектуальных нагрузок. Интеллектуальная работа требует существенно больше времени, чем раньше, пациенты быстро устают, легко отвлекаются от начатого дела. По сути, подобные жалобы не что иное, как своеобразный субъективный эквивалент недостаточности концентрации внимания. В когнитивном статусе таких пациентов обнаруживается снижение концентрации внимания и темпа познавательной деятельности (брадифрения), нарушение управляющих лобных функций (планирование и контроль).
Скрининговые методики исследования, например Mini-Cog, Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination) и тест рисования часов, при недементных когнитивных расстройствах недостаточно чувствительны и могут давать ложноотрицательный результат. Монреальская шкала оценки когнитивных функций — более чувствительная методика при недементных нарушениях, но и ее нельзя считать оптимальной.
Необходимым этапом определения тяжести КН и дальнейших подходов к ведению пациентов является разграничение УКН и легкой деменции. Важнейшим в этой оценке является ответ на вопрос, в какой мере КН влияют на повседневную жизнь. На этапе УКН больные могут испытывать трудности в сложных и новых для себя видах деятельности (например, при попытке освоить компьютер или иную технику, с которой никогда раньше не приходилось иметь дело), но могут работать в прежнем объеме и качестве, полностью сохраняют свою профессиональную и социальную компетентность, выполняют привычную для себя роль в семье и обществе, сохраняют свои хобби и увлечения. Диагноз деменции правомерен, если имеются трудности в привычных для больного видах деятельности, формируется потребность в подсказке или помощи со стороны родственников, снижается критика и адекватность оценки ситуации.
Для диагностики амнестических и неамнестических вариантов УКН оптимальными являются разные методики: для амнестических вариантов рекомендуется использовать методики, основанные на запоминании и воспроизведении списка слов или пересказе текста; а для выявления подкорково-лобного разобщения с нарушением регуляции произвольной деятельности — методики, оценивающие темп психической активности и концентрацию внимания (например, тест «символы и цифры») [11].
Полноценное нейропсихологическое обследование с использованием стандартных тестов на память, управляющие функции, внимание, трудо- и времязатратно и не всегда осуществимо в клинической практике. Для скринингового исследования когнитивных функций и топической диагностики их нарушений может быть использован тест 3-КТ (три когнитивных нейропсихологических теста, О. С. Левин, 2010 г.) [12]. Снижение числа семантически опосредуемых ассоциаций — один из наиболее ранних признаков приближающейся деменции, который наиболее характерен для проявления болезни Альцгеймера, связанной с дисфункцией височно-лимбической системы. При преобладании подкорково-лобной дисфункции (например, при цереброваскулярной патологии) количество фонетически опосредуемых ассоциаций снижается быстрее, чем число семантически опосредуемых ассоциаций.
Для нозологической диагностики и установления причины УКН требуются клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Особенно важно своевременно поставить нозологический диагноз при потенциально обратимых когнитивных расстройствах, связанных с осложнениями различных соматических и эндокринных заболеваний (гипотиреозом, дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, почечной и печеночной недостаточностью, дыхательной недостаточностью, хронической гипоксией иной природы и др.), объемным процессом, нарушением ликвородинамики [13–15]. Нейровизуализация (предпочтительнее магнитно-резонансная томография головного мозга) позволяет диагностировать нейрохирургическую патологию, являющуюся причиной КН (например, опухоль мозга, ликвородинамические расстройства и др.); является обязательной при сочетании когнитивных и других неврологических (двигательных, чувствительных) расстройств, при прогрессирующем течении КН. Также нейровизуализация позволяет провести дифференциальную диагностику основных нозологических вариантов УКН. Для УКН, связанного с болезнью Альцгеймера, характерна атрофия гиппокампа и височно-теменных отделов головного мозга. При дегенеративном процессе с тельцами Леви определяется расширение задних рогов боковых желудочков. Лобно-височная дегенерация характеризуется локализацией атрофического процесса преимущественно в лобных и/или передних отделах височных долей головного мозга. Нейровизуализационным маркером сосудистых когнитивных нарушений являются инфаркты мозга и лейкоареоз [16–18].
Таким образом, отсутствие эффективного лечения когнитивных расстройств на стадии деменции требует от современного невролога повышенного внимания к недементным формам КН, глубоких знаний методов клинической и нейропсихологической диагностики, анализа когнитивных расстройств, позволяющих выявить проблему на самых ранних стадиях. Подходы к лечению таких пациентов должны быть индивидуальными и комплексными, учитывающими в каждом конкретном случае патогенетические факторы когнитивных дефицитов.
Литература
ФГБОУ ВО КемГМУ МЗ РФ, Кемерово
Недементные когнитивные расстройства: клинические аспекты/ Т. Л. Визило, А. Д. Визило
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2019; Номера страниц в выпуске: 10-12
Теги: пожилые, старческий возраст, головной мозг, умственная работоспособность
