Нарушение когнитивных функций
Автор статьи
Здравствуйте. Меня зовут Дмитрий Александрович Овчинников, я врач невролог и врач функциональной диагностики клиники Скандинавия. Сегодня мы поговорим о когнитивных функциях и их нарушениях.
Высшая мозговая функция или когнитивная функция – это наиболее сложная функция нервной системы, которая отвечает за рациональное восприятие, познание и взаимодействие с окружающим миром. Их выделяют несколько, в зависимости от различных авторов, но в целом, это память, праксис, гнозис, речь и исполнительные функции. Они важны для нас не только при реализации каких-то сложных высокоинтеллектуальных задач, но и при самых рутинных бытовых действиях. Мы можем рассмотреть, как мы используем эти функции в повседневной жизни. Ну, например, стоит нам оказаться на кухне и увидеть, предположим, яйцо, как наш мозг включает все свои функции для того, чтобы проанализировать эту ситуацию и сделать какие-то выводы. Когда мы берем этот предмет, яйцо, в наше внимание, мы делаем ряд выводов о его характеристиках. Что это твердый, округлый и белый предмет. Наша память подсказывает нам, что это съедобный продукт. Наши способности, праксис, позволяют нам выполнить ряд действий для того, чтобы его приготовить. С помощью речи мы можем позвать кого-то принять пищу и более того, мы можем сделать более сложные выводы, вспомнив, что, допустим, у кого-то есть на него аллергия, и ему этот продукт потреблять нельзя. Видите, сколько функций наш мозг применил для выполнения такой простой задачи. Поэтому, нарушение даже одной когнитивной функции приводит к значимой дезадаптации человека и нарушению его взаимодействия с окружающим миром.
Полная или частичная потеря каких-либо когнитивных функций называется когнитивным дефицитом. Он может варьироваться от легких нарушений до глубоких нарушений когнитивных функций или же деменции. Первое – это легкие когнитивные нарушения. Данный вид когнитивных нарушений характеризуется очень легкими незначительными изменениями в концентрации внимания, в кратковременной оперативной памяти, в способности сосредотачиваться на одном виде работы. Как правило, эти нарушения имеют приходящий характер и имеют нейродинамическую природу. Наибольший интерес для докторов и для пациентов тоже представляет умеренный когнитивный дефицит. Это явление, которое выделяется как российскими, так и западными неврологами и психиатрами. Это умеренный когнитивный дефицит или mild cognitive impairment – когнитивные нарушения, приводящие к дезадаптации в жизни, но при этом не доходящие до степени деменции.
Значимый интерес умеренный когнитивный дефицит представляет и как самостоятельное состояние, так и как прогностический фактор. Потому что известно, что у 80% пациентов, у которых был поставлен диагноз умеренное когнитивное расстройство, в течение ближайших 5 лет эти умеренные когнитивные нарушения прогрессируют и доходят до уровня деменции. Поэтому крайне важно вовремя обнаружить эти умеренные когнитивные расстройства, произвести диагностические манипуляции и произвести меры для постановки диагноза, выявления причин этих нарушений и затем определения лечения.
Деменция – это тяжелое когнитивное расстройство, приводящее к значимой дезадаптации пациента в бытовой и профессиональной деятельности. Иными словами, деменция – это состояние, при котором человек теряет жизненно важные бытовые и профессиональные навыки. Существует несколько видов деменции. Это деменция с тельцами Леви, болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, лобно-височная деменция и иные виды. Они различаются по особенностям клинического течения, по времени развития этого состояния, по скорости прогрессирования заболевания и по сопутствующим симптомам.
Так, например, болезнь Альцгеймера может быть сенильной, то есть, старческим слабоумием, и может быть болезнь Альцгеймера с ранним началом, которая может дебютировать даже в районе 50-ти лет. Соответственно, в зависимости от типа деменции пациент будет иметь различную клиническую картину, и подходы в диагностике и в лечении будут несколько различаться. Важно отметить, что после клинического дебюта деменции скорость прогрессирования этого состояния может быть очень значительной. В связи с чем крайне важным является его своевременная диагностика.
Нужно отметить, что страдание когнитивных функций в молодом возрасте может отличаться от нарушений когниций в пожилом возрасте как по причинам, так и по проявлениям. У молодых, как правило, причинами нарушений когнитивных функций являются патологии перинатального периода, периода рождения. У пожилых людей причинами когнитивных нарушений может быть естественный ход старения. Однако в этом случае степень когнитивных нарушений будет очень незначительной, и не будет приводить к выраженному нарушению повседневной деятельности. Когнитивные нарушения могут иметь вторичную природу и являться следствием таких заболеваний и состояний как черепно-мозговые травмы, опухоли, сосудистые заболевания, инфекционные заболевания, нарушения гормональной сферы, нарушение метаболизма, нейродегенеративные заболевания и иные системные заболевания.
Нужно помнить, что применение целого ряда психоактивных веществ также может сказываться на когнитивных функциях. Если речь идет о пожилых пациентах, то очень важно оценить, какие еще препараты принимает человек, потому что у большого спектра препаратов даже не психиатрического профиля, кардиологического, эндокринологического профиля, есть такие побочные эффекты как снижение концентрации внимания, снижение памяти и ряда других когнитивных функций.
Наконец, важным фактором, способным влиять на концентрацию внимания и память является наш эмоциональный фон. У пациентов, имеющих тревожные депрессивные расстройства, даже не доходящие до уровня психиатрических, могут быть некоторые изменения когнитивных функций. Выявить вот эти влияющие на когницию и эмоциональное состояние можно только в ходе клинического интервьюирования и применения специальных тестов. Для определения наличия когнитивных расстройств основными методиками является клиническое интервьюирование и применение специальных шкал. Вспомогательными методиками могут быть электрофизиологические методы, например метод вызванных когнитивных потенциалов. Способы выявления причин имеющихся расстройств крайне разнообразны. К ним относятся и лабораторные методики, определяющие изменения в составе крови и иных биологических сред. Методы лучевой диагностики вроде МРТ, которые позволяют определить структурные изменения в головном мозге. Методы функциональной диагностики, позволяющие определить нарушения функций того или иного органа. Однако при таком разнообразии инструментов осью, вокруг которой собираются жалобы, результаты осмотра, результаты объективного и инструментального исследования, анамнез пациента, является контакт врача и пациента. Потому что только врач может определить показания к нужным видам исследования и затем назначить необходимое лечение.
Когнитивный и нейросенсорный дефицит что это
Какие физиологические процессы происходят с головным мозгом в старости? С возрастом постепенно уменьшается масса мозга. Этот процесс начинается рано, в 3-4 десятилетии жизни. Наиболее выраженные атрофические изменения отмечаются в лобных долях, постцентральной и верхней височной извилине, зрительной коре. В этих образованиях степень утраты нейронов к 70-80 годам может достигнуть до 48%. Проявлением церебральной атрофии является и расширение желудочковой системы и субарахноидального пространства. Это наиболее частая находка при МРТ у лиц пожилого возраста. Происходит уменьшение и числа нейронов, к 90-летию десятилетию жизни число нейронов уменьшается до 30-50% по сравнению с концом 20-летия жизни. С возрастом происходит не только уменьшение количества нейронов, но и изменения функциональных свойств оставшихся. Уменьшается количество дендритов и синапсов между нейронами. Изменения происходят и в белом веществе, где отмечается частичнаядемиелинизация, преимущественно в передних отделах головного мозга, уменьшение числа глиоцитов. Характерны и атеросклеротические поражения церебральных сосудов, которые определяются у большинства лиц старше 65 лет.
Поиск и реализация адекватных мер в поддержку пожилых людей остаются смыслом деятельности социальных служб на национальном уровне (Брунова С.Н., Руженская Е.В., 2007, [1], Максимова Н.Е., 2007, [4]).
Причины возникновения когнитивных нарушений разнообразны. Это и физиологические возрастные изменения головного мозга, описанные выше, но наиболее важная роль принадлежит возникновению сосудистых и дегенеративных заболеваний, характерных в пожилом и старческом возрасте с клиникой когнитивных нарушений.
Как же разобраться пожилому человеку или родным и близким что происходит? Имеет место физиологическое снижение памяти и внимания или это происходит на фоне значимой соматической и неврологической патологии, а может степень снижения когнитивных функций зашла так далеко,что без помощи психиатров уже не обойтись? Давайте разбираться.
Прежде всего, необходимо уточнить, что же такое когнитивные функции человека, и каковы проявления их снижения?
Теперь Вам известны основные понятия, необходимые для осознания процессов когнитивного дефицита.
Классификация когнитивных нарушений разнообразна. Различают: когнитивные расстройства легкой, умеренной и тяжелой степени. Кроме этого можно выделить физиологический когнитивный дефект и патологический, т.е. возникающий на фоне того или иного заболевания.
Давайте подведем небольшие итоги. Итак, Вам стало известно, что такое когнитивные функции, какие проявления их снижения, а так же, вы сами можете определить симптомы этого расстройства у себя или ваших близких. Если Вы задумались о необходимости обследования у специалиста, то цель нашей лекции наполовину достигнута.
Существует ли профилактика когнитивных нарушений в пожилом и старческом возрасте?
К немедикаментозным методам профилактики когнитивных нарушений относятся общая мотивация поддержания здорового образа жизни (Карасева Т.В., Руженская Е.В., 2013, [1]), которые способствуют соблюдению всех правил психопрофилактики [Психопрофилактика, современное понимание, 2010, [5]). Базовые основы первичной профилактики включают в себя диету, обогащенная природными антиоксидантами, систематические тренинги по тренировке памяти и внимания и рациональные физические упражнения
Природными антиоксидантами являются витамины С и Е, которые содержатся в цитрусовых, растительных маслах, морепродуктах и других продуктах питания. По некоторым ретроспективным наблюдениям, так называемая «средиземноморская диета», обогащенная натуральными антиоксидантами, способствует профилактике когнитивных нарушений и деменции. С этой целью рекомендуется использовать в рационе больше овощей, фруктов и морепродуктов.
Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что лица напряженного интеллектуального труда менее подвержены когнитивным нарушениям и деменции. Пациенты высокого интеллектуального уровня обладают более развитыми навыками когнитивной деятельности, которые позволяют им успешнее преодолевать трудности, появляющиеся в начале дементирующего заболевания головного мозга. Таким образом, высокий интеллектуальный уровень в преморбиде обеспечивает большую или меньшую отсрочку времени клинической манифестации заболевания.
Как здоровым пожилым, так и лицам с негрубыми нарушениями когнитивных функций показаны систематические упражнения по тренировке памяти и внимания (Руженская Е.В., 2006, [6]). Целесообразность таких упражнений базируется на представлении о когнитивных функциях как о запасе знаний и навыков, которые формируются прижизненно. Другими словами, человек в процессе жизнедеятельности обучается стратегиям и навыкам восприятия, обработки, запоминания и воспроизведения информации. Человеческая память не является простым «хранилищем», куда складывается информация, и эффективность мнестической деятельности зависит не от объема памяти, который безграничен и мало меняется даже при тяжелых поражениях мозга, а от используемых стратегий запоминания и воспроизведения.
Программы тренировки памяти включают повышение мотивации пациента к запоминанию и воспроизведению, обучение эффективным стратегиям запоминания (так называемым «мнемоническим приемам»), развитие способности длительно поддерживать надлежащий уровень внимания, активное включение эмоциональной поддержки (как известно, эмоционально окрашенная информация запоминается лучше) и воображения. Эффективность систематической тренировки памяти и внимания доказана у пациентов с легкой деменцией, а также при недементных (легких и умеренных) когнитивных нарушениях.
Эпидемиологические наблюдения свидетельствуют, что регулярная физическая активность также способствует уменьшению заболеваемости деменцией. В ряде аналитических работ было показано, что лица, регулярно выполняющие физические упражнения, имеют меньший риск развития деменции в пожилом возрасте (Лечебная физическая культура в гериатрии, 2011, [3]). Вероятно, в основе данного феномена лежит благоприятное влияние физически активного образа жизни на сердечно-сосудистую систему, индекс массы тела, эмоциональную сферу.
Таким образом, когнитивный дефицит является одной из важных проблем современной медицины. С каждым годом, число пациентов пожилого и старческого возраста, нуждающихся в помощи психиатра, неуклонно растет, что подтверждает особую актуальность проблем здоровья пожилых людей в настоящее время. Среди всех нозологий, количество пациентов с когнитивным дефицитом очень велико.
Это подтверждает необходимость своевременного ознакомления с основными понятиями психического здоровья пожилого человека и обращения к врачу при первых симптомах неблагополучия.
Когнитивный и нейросенсорный дефицит что это
Гинкго двулопастного листьев экстракт (Ginkgo Bilobae foliorum extract)
Фармакологические группы
Нозологическая классификация (МКБ-10)
Состав
| Раствор для приема внутрь | 100 мл |
| активное вещество: | |
| гинкго двулопастного листьев экстракт EGb 761 ® | 4000 мг |
| (содержание флавонолгликозидов — 24% и гинкголидов-билобалидов — 6%) | |
| вспомогательные вещества: натрия сахаринат — 500 мг; ароматизатор апельсиновый — 0,75 мл; ароматизатор лимонный — 0,75 мг; этанол 96% — 59 мл; вода очищенная — до 100 мл |
| Таблетки, покрытые пленочной оболочкой | 1 табл. |
| активное вещество: | |
| гинкго двулопастного листьев экстракт EGb 761 ® | 40 мг |
| (содержание флавонолгликозидов — 22–26,4% и гинкголидов-билобалидов — 5,4–6,6%) | |
| вспомогательные вещества | |
| ядро: лактозы моногидрат — 82,5 мг; МКЦ — 50 мг; крахмал кукурузный — 37 мг; кремния диоксид коллоидный — 28 мг; тальк — 11,25 мг; магния стеарат — 1,25 мг | |
| оболочка пленочная: гипромеллоза (Е464) — 6 мг; макрогол 400 — 1,5 мг; макрогол 6000 — 1,5 мг; титана диоксид (Е171) — 1 мг; железа оксид красный (Е172) — 0,7 мг |
Описание лекарственной формы
Раствор для приема внутрь — коричневато-оранжевого цвета с характерным запахом.
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, — двояковыпуклые, круглые, покрытые пленочной оболочкой кирпично-красного цвета.
На изломе таблетки имеют светло-коричневое окрашивание и специфический запах.
Фармакологическое действие
Фармакодинамика
Стандартизованный и титрованный препарат растительного происхождения, действие которого обусловлено влиянием на процессы обмена веществ в клетках, реологические свойства крови, а также вазомоторные реакции кровеносных сосудов.
Улучшает снабжение мозга кислородом и глюкозой, нормализует тонус артерий и вен, улучшает микроциркуляцию, способствует улучшению кровотока, препятствует агрегации эритроцитов; оказывает тормозящее влияние на фактор активации тромбоцитов; улучшает метаболические процессы, оказывает антигипоксическое действие на ткани; препятствует образованию свободных радикалов и перекисному окислению липидов клеточных мембран; воздействует на высвобождение, обратный захват и катаболизм нейромедиаторов (норадреналина, ацетилхолина, дофамина и серотонина) и на их способность к связыванию с мембранными рецепторами.
Фармакокинетика
Гинкголиды А и В и билобалиды имеют биодоступность от 80 до 90% при пероральном приеме. Максимальная концентрация достигается через 1–2 ч; T1/2 составляет от 4 ч (гинкголид А и билобалид) до 10 ч (гинкголид В).
Основной путь выведения — почки.
Показания препарата Танакан ®
когнитивный и нейросенсорный дефицит различного генеза (за исключением болезни Альцгеймера и деменции различной этиологии);
перемежающаяся хромота при хронических облитерирующих артериопатиях нижних конечностей (2-й степени по Фонтейну);
нарушения зрения сосудистого генеза, снижение его остроты;
нарушения слуха, звон в ушах, головокружение и расстройства координации преимущественно сосудистого генеза;
болезнь и синдром Рейно.
Противопоказания
повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата;
эрозивный гастрит в стадии обострения;
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;
острые нарушения мозгового кровообращения;
острый инфаркт миокарда;
пониженная свертываемость крови;
Поскольку препарат в форме таблеток содержит лактозу, его нельзя назначать пациентам с врожденной галактоземией, синдромом мальабсорбции глюкозы или галактозы, непереносимостью лактозы либо при лактазной недостаточности.
Поскольку препарат в форме раствора содержит 0,45 г спирта этилового на одну дозу (один прием), то следует с осторожностью назначать его пациентам с алкоголизмом, заболеваниями печени, ЧМТ и заболеваниями головного мозга.
Применение при беременности и кормлении грудью
В связи с отсутствием клинического опыта данные по приему препарата во время беременности и в период грудного вскармливания не накоплены, и назначение препарата данной группе пациентов противопоказано.
Побочные действия
Поскольку препарат в форме раствора содержит 0,45 г спирта этилового на одну дозу (один прием), то необходимо избегать одновременного применения с лекарственными препаратами следующих групп по причине возможного возникновения таких реакций, как гипертермия, гиперемия кожных покровов, рвота, учащение сердцебиения: антибиотики-цефалоспорины (цефамандол, цефоперазон, латамоксеф); гентамицин; хлорамфеникол; дисульфирам; тиазидные диуретики; противосудорожные препараты; антидиабетические гипогликемические средства (хлорпропамид, глибенкламид, глипизид, толбутамид, метформин — возможно развитие лактатацидоза); фунгициды (гризеофульвин); 5-нитроимидазол (метронидазол, орнидазол, секнидазол, тинидазол), кетоконазол; цитостатики (прокарбазин); трициклические антидепрессанты; транквилизаторы.
Не следует применять препарат пациентам, систематически применяющим ацетилсалициловую кислоту, варфарин и другие препараты, понижающие свертываемость крови.
Способ применения и дозы
Внутрь, во время еды.
По 1 табл. или 1 мл раствора 3 раза в день. Раствор для приема внутрь следует предварительно растворить в 1/2 стакана воды. Таблетки необходимо запивать 1/2 стакана воды.
При приеме препарата в форме раствора для приема внутрь следует использовать прилагаемую пипетку-дозатор (1 доза = 1 мл раствора).
Минимальный курс лечения — 3–6 мес. Для таблеток курс лечения составляет не менее 3 мес. Увеличение продолжительности и проведение повторных курсов лечения возможно по рекомендации врача.
Передозировка
До настоящего времени случаи передозировки не зарегистрированы.
Особые указания
Перед применением препарата необходима консультация врача.
Улучшение состояния проявляется через 1 мес после начала лечения. В одной разовой дозе содержится 0,45 г этилового спирта (57% об./об.), в максимальной суточной дозе — 1,35 г этилового спирта.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами. В период приема препарата не рекомендуется выполнение потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций ( в т.ч. управление транспортными средствами, работа с движущимися механизмами), т.к. препарат может вызывать головокружение и содержит этиловый спирт.
Форма выпуска
Раствор для приема внутрь, 40 мг/мл. По 30 мл в стеклянном флаконе темного стекла с навинчивающейся пластиковой крышкой. Флакон и пипетку-дозатор в пластиковом контейнере вместимостью 1 мл помещают в пачку картонную.
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 40 мг. По 15 табл. в блистере из ПВХ и алюминиевой фольги. По 2 или 6 блистеров помещают в пачку картонную.
Производитель
Бофур Ипсен Индастри. 28100, Дре, Рю Эт Виртон, Франция.
В случае необходимости претензии потребителей направлять в адрес представительства в РФ: 109147, Москва, ул. Таганская, 19.
Тел.: (495) 258-54-00; факс: (495) 258-54-01.
Условия отпуска из аптек
Условия хранения препарата Танакан ®
При температуре не выше 25 °C.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности препарата Танакан ®
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Фармакотерапия когнитивных нарушений различного генеза: современное состояние и перспективные направления
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Когнитивные расстройства являются самыми распространенными неврологическими симптомами, т. к. практически любое заболевание с вовлечением ЦНС сопровождается их развитием [1].
Причины когнитивных расстройств
Причинами когнитивных расстройств могут быть нейродегенеративные и сосудистые заболевания головного мозга, токсические и дисметаболические энцефалопатии, нейроинфекции и другие патологии (табл. 1). Во многих случаях в основе деменции лежат два и более состояния, наиболее часто – сочетание болезни Альцгеймера (БА) с другой патологией головного мозга [2].
Наблюдающийся в последние десятилетия рост распространенности когнитивных расстройств обусловлен в первую очередь постарением населения [1, 4]. Наиболее распространенным типом деменции у пожилых людей является БА, далее следует деменция с тельцами Леви [5, 6]. «Чистая» сосудистая деменция встречается редко, однако сосудистые заболевания головного мозга, включая субклинические поражения, «немой» инфаркт мозга и клинически явный инсульт, являются важными независимыми факторами, вносящими существенный вклад в ухудшение когнитивной функции у пациентов с другими заболеваниями [2].
Риск развития когнитивных расстройств повышается при ряде соматических патологий, в т. ч. сердечно-сосудистых, сахарном диабете и метаболическом синдроме, дисфункциях щитовидной железы, выраженном поражении функции печени и почек, гиперхолестеринемии и гипергомоцистеинемии, дефиците витаминов группы В, синдроме обструктивного апноэ сна, хроническом обструктивном заболевании легких, анемии и ряде других [5].
Лечение когнитивных расстройств
Лечение когнитивных расстройств, в тех случаях, когда это возможно, в первую очередь должно быть направлено на устранение основной причины. Например, при нейроинфекциях главная роль принадлежит этиотропной терапии, направленной на эрадикацию возбудителя, при артериальной гипертензии – антигипертензивным препаратам, при хронической сосудистой мозговой недостаточности – препаратам, улучшающим микроциркуляцию, при болезни Паркинсона – низким (до 500 мг) дозам леводопы и т. д. [2, 3]. При наличии нескольких патологий лечение должно быть прежде всего направлено на устранение факторов, вносящих наибольший вклад в развитие деменции [2]. Болезнь-модифицирующих препаратов при нейродегенеративных заболеваниях в настоящее время не существует, поэтому в этих случаях проводится симптоматическое и поддерживающее лечение. Среди препаратов для симптоматической терапии наиболее хорошо изучены ингибиторы холинэстеразы (иХЭ) (антихолинэстеразные средства) и мемантин.
Ингибиторы холинэстеразы
Основанием для применения иХЭ послужила «холинергическая гипотеза», согласно которой важным фактором, способствующим снижению когнитивных функций в пожилом возрасте и при БА, является дефицит ацетилхолина в ЦНС, а восстановление его запасов приводит к улучшению когнитивных функций [7]. Эта гипотеза получила подтверждение в экспериментальных и клинических исследованиях.
иХЭ рекомендуют преимущественно пациентам с БА легкой/умеренной степени тяжести. Однако при легких когнитивных расстройствах применение иХЭ, по данным метаанализа, ассоциируется с минимальной пользой, которую следует сопоставлять с риском развития побочных эффектов, особенно желудочно-кишечных [8]. В некоторых странах их применение также одобрено при тяжелой деменции, однако эффективность иХЭ у этих больных подвергается сомнению [5].
Препараты данной группы также улучшают когнитивные функции у пациентов с болезнью Паркинсона и деменцией с тельцами Леви, что подтверждается результатами недавно опубликованного метаанализа 10 РКИ [9]. При деменции с тельцами Леви они также способствуют улучшению поведенческих симптомов [10].
Доказательные данные об эффективности иХЭ при сосудистой деменции ограниченны и противоречивы [11, 12]. В последних канадских рекомендациях, опубликованных в 2014 г., препараты этой группы рекомендованы для лечения деменции с сосудистым компонентом (наиболее распространенным типом деменции смешанного патогенеза), но не «чистой» сосудистой деменции [2]. Убедительных доказательств эффективности иХЭ при ЛВД не получено, более того, есть данные, что они могут ухудшать у этих пациентов поведенческие симптомы [13]. Также нет доказательств эффективности иХЭ при других нейрокогнитивных расстройствах.
Данные о влиянии иХЭ на отдаленные исходы, такие как замедление нарушений повседневного функционирования и удлинение срока до помещения в специализированные учреждения по уходу, противоречивы [14].
иХЭ достаточно часто вызывают побочные эффекты, в частности нежелательные симптомы со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита, снижение веса) наблюдаются примерно у 10–15% пациентов [3]. Серьезные нежелательные реакции, наиболее часто со стороны ЦНС и ЖКТ, а также сердечные аритмии преимущественно развиваются у больных старческого возраста, а также получающих сопутствующую терапию антипсихотиками первого и второго поколения, антигипертензивными лекарственными средствами и препаратами, влияющими на ЖКТ и обмен веществ [15]. Применение иХЭ ограничивает ряд абсолютных и относительных противопоказаний, в их числе язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, почечная и печеночная недостаточность, синдром слабости синусового узла, брадикардия, бронхиальная астма и эпилепсия [3].
Мемантин
Мемантин является неконкурентным антагонистом глутаматных NMDA(N-метил-D-аспартат)-рецепторов. Предполагают, что он оказывает нейропротективное действие в отношении эксайтотоксичности в коре больших полушарий и гиппокампе, обусловленной избыточным выбросом глутамата в синаптическую щель [16].
Эффективность мемантина показана у пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА, но не при других формах деменции [17]. Помимо влияния на когнитивные функции мемантин вызывает небольшое снижение ажитации у больных с деменцией [18].
У пациентов с деменцией с тельцами Леви и когнитивными нарушениями, ассоциированными с болезнью Паркинсона, мемантин вызывал небольшое улучшение общего состояния (по шкале CGI), но не влиял на когнитивные функции [9]. Есть сообщения об ухудшении симптомов бреда и галлюцинаций при применении мемантина у пациентов с деменцией с тельцами Леви [5].
При легкой и умеренной сосудистой деменции он оказывал небольшой и клинически не значимый эффект [18]. Данные исследований мемантина при ЛВД противоречивы [19].
Достоинством мемантина является его хорошая переносимость [5].
Другие препараты
В систематических обзорах и метаанализах не удалось получить доказательств эффективности при каких-либо деменциях пирацетама [20], мелатонина [21] и витаминов [22–24]. Также не доказана способность статинов, заместительной гормональной терапии и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) предотвращать ухудшение когнитивных функций [25]. Более того, в 2012 г. на основании спонтанных сообщений о побочных реакциях FDA (США) внесло в инструкции по применению статинов предостережение о возможном нарушении когнитивных функций при их использовании [26]. В целенаправленном систематическом обзоре не удалось ни подтвердить, ни опровергнуть это предостережение, особенно в отношении высоких доз препаратов [27]. Аналогичные данные имеются для НПВП (рофекоксиба, целекоксиба и напроксена) и эквин-эстрогена [25].
Таким образом, выбор препаратов, улучшающих когнитивные функции, остается крайне ограниченным. Кроме того, эффективность иХЭ и мемантина умеренная, и они позволяют задерживать прогрессирование когнитивных нарушений в среднем лишь на несколько месяцев. При неэффективности монотерапии часто рекомендуют комбинировать иХЭ и мемантин. Эта комбинация представляется безопасной и рациональной, поскольку ее ингредиенты имеют разные механизмы действия, однако доказательных данных для того, чтобы поддержать или отвергнуть ее применение, на сегодняшний день недостаточно [2].
Поиск эффективных препаратов для лечения когнитивных расстройств продолжается, в настоящее время клинические исследования проходят 70 новых препаратов, предназначенных для лечения БА [28]. Внимание исследователей привлекают и «старые» средства, оказывающие благоприятное влияние на когнитивные функции. К их числу относится холина альфосцерат (ХАФ) [29, 30].
Холина альфосцерат и его комбинации с другими препаратами
ХАФ является предшественником ацетилхолина. Он легко проходит через гематоэнцефалический барьер и в головном мозге расщепляется на холин и глицерофосфат [30]. Холин является субстратом для синтеза нейромедиатора ацетилхолина, некоторых сигнальных молекул и липидов, включая необходимые компоненты клеточных мембран (фосфатидилхолин, лизофосфатидилхолин, сфингомиелин), а также донатором метильных групп, необходимых для процессов метилирования ДНК и ресинтеза метионина [31]. Глицерофосфат – предшественник фосфатидилхолина – одного из главных фосфолипидов клеточных мембран, при повреждении которых в результате ишемических процессов в головном мозге образуются высокотоксичные свободные радикалы. Фосфатидилхолин восстанавливает фосфолипидный состав мембран нейронов и улучшает их пластичность.
В экспериментах на животных показано, что ХАФ усиливает выделение ацетилхолина в гиппокампе, улучшает память и обучение, оказывает протективный эффект в отношении микроанатомии головного мозга при экспериментальной модели сосудистой деменции, снижает структурные изменения в головном мозге, обусловленные старением, в т. ч. отвечающие за память и обучение [30–32].
ХАФ изучался в 14 клинических исследованиях с участием 4054 пациентов при деменции нейродегенеративного и сосудистого генеза (табл. 2) и продемонстрировал благоприятное влияние на ориентацию, внимание, память, речь и настроение [32]. В трех из них (n=2484) показана способность ХАФ улучшать функциональное восстановление у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА)[32].
Аналогичные результаты получены в многоцентровом открытом исследовании в Италии, в котором 2044 пациента, недавно перенесших инсульт или ТИА, получали в течение первого месяца инъекции ХАФ, а далее в течение 5 мес. – препарат внутрь [33]. К концу исследования в соответствии с оценкой по шкале Global Deterioration Scale (Шкала общего ухудшения состояния) 71% пациентов соответствовали критериям «отсутствия когнитивного ухудшения». Статистически значимое улучшение было получено и при оценке по всем другим тестам. В исследовании также была продемонстрирована прекрасная переносимость препарата.
Сходные данные были получены и в исследованиях отечественных ученых с применением препарата Церетон (ХАФ) [34–37]. В одном из них с участием 95 пациентов с ишемическим каротидным инсультом показана не только клиническая, но и затратная эффективность Церетона по сравнению со стандартной терапией [37].
При когнитивных расстройствах, ассоциированных с болезнью Паркинсона, Церетон достоверно превосходил по эффективности пирацетам [38]. Кроме того, в отличие от пирацетама, применение которого ассоциировалось с тенденцией к увеличению выраженности психотических нарушений, введение ХАФ сопровождалось уменьшением некоторых поведенческих симптомов, прежде всего апатии, а также с достоверным улучшением качества жизни больных. Улучшение настроения пациентов и устранение эмоциональной лабильности, наряду с улучшением соматического состояния, под влиянием ХАФ у пациентов с когнитивными нарушениями различного генеза также отмечено и в других исследованиях [29, 30].
Включение ХАФ на ранних этапах в состав комплексной терапии приводило к улучшению исходов у пациентов (n=23) с черепно-мозговой травмой [39].
Преимуществом ХАФ перед иХЭ является его безопасность и хорошая переносимость, в т. ч. больными с брадикардией, бронхиальной астмой и другими сопутствующими соматическими заболеваниями, являющимися противопоказанием к применению иХЭ [30, 40]. Хорошая переносимость и благоприятное влияние на соматические симптомы позволили экспертам рассматривать ХАФ в качестве препарата выбора у больных с деменцией различного генеза и степени тяжести старше 85 лет. Препарат показывает коррекцию легких и умеренных когнитивных расстройств, в т. ч. при наличии сосудистой коморбидности и других сопутствующих заболеваниях [30, 32].
Для повышения эффективности терапии когнитивных нарушений ХАФ можно комбинировать с препаратами других групп. В многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом РКИ ASCOMALVA (Effect of association between a cholinesterase inhibitor and GPC on cognitive deficitsin Alzheimer’s disease associated with cerebrovascular injury), участниками которого были пациенты с БА и сопутствующим ишемическим поражением церебральных сосудов, показано, что комбинация ХАФ с иХЭ донепезилом превосходит монотерапию донепезилом по большинству тестов и хорошо переносится больными [41]. В нескольких российских исследованиях были получены хорошие результаты при применении комбинации ХАФ с этилметилгидроксипиридина сукцинатом (ЭМГПС) у больных с нарушениями мозгового кровообращения [42–47].
ЭМГПС – отечественный препарат из группы производных 3-оксипиридинов, обладающий комплексным механизмом действия, позволяющим ему реализовывать свои эффекты на трех уровнях – нейрональном, сосудистом и метаболическом, и оказывать благоприятное влияние не только на ЦНС, но и на периферические органы и ткани [45]. Препарат способен ингибировать процессы свободно-радикального окисления и подавлять окислительный стресс, который рассматривается в качестве одного из наиболее значимых факторов патогенеза нейродегенеративных заболеваний, в т. ч. БА и других видов деменции, болезни Паркинсона, эпилепсии, рассеянного склероза, бокового амиотрофического склероза. ЭМГПС корригирует нарушенные при старении процессы обучения и памяти, способствует улучшению процессов сохранения и воспроизведения информации, снижает уровни маркеров старения (липофусцина, малонового альдегида, холестерина) в головном мозге и крови, уменьшает проявления неврологического дефицита и восстанавливает эмоциональный и вегетативный статус пациентов пожилого возраста [46].
Кроме того, он оказывает благоприятные эффекты на сердечно-сосудистую и свертывающую систему крови: препятствует активации перекисного окисления липидов, снижает гиперлипидемию и содержание атерогенных липопротеидов и триглицеридов, повышает уровень липопротеидов высокой плотности в сыворотке крови, тормозит локальные сосудистые механизмы атерогенеза и уменьшает риск развития патологических изменений в сосудистой стенке. Одновременно ЭМГПС улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови путем угнетения образования тромбоксана А и усиления продукции простациклина [46].
Вышеперечисленные свойства позволяют рассматривать ЭМГПС в качестве препарата для базовой терапии цереброваскулярных заболеваний. Его эффективность продемонстрирована при применении в качестве терапевтического и профилактического средства при острых нарушениях мозгового кровообращения, дисциркуляторной энцефалопатии, вегетососудистой дистонии, атеросклеротических нарушениях функций мозга и при других состояниях, сопровождающихся гипоксией тканей [47].
Механизмы действия и фармакологические свойства ХАФ и ЭМГПС дополняют друг друга с точки зрения влияния как на когнитивные функции, так и на соматические симптомы. Комплексное применение ХАФ и ЭМГПС позволяет обеспечить процессы нейропротекции и нейропластичности клеток мозга необходимой энергией, а синергизм между компонентами комбинации, обусловленный их действием на разные этапы патогенеза, способствует усилению терапевтического эффекта и сокращению длительности лечения, что подтверждается результатами клинических исследований данной комбинации.
Так, синергидный эффект между компонентами комбинации был продемонстрирован при применении Церетона (ХАФ) и Нейрокса (ЭМГПС) в исследовании с участием 49 пациентов в возрасте от 60 до 85 лет с впервые диагностированным ишемическим инсультом и повторным нарушением мозгового кровообращения, большинство из которых страдали артериальной гипертензией, сердечными аритмиями и нарушениями обмена глюкозы [42]. Церетон вводили внутривенно в суточной дозе 1000 мг; Нейрокс – внутривенно капельно (250 мг/5,0 мл в 250 мл физраствора). Длительность лечения составила 14 дней, период наблюдения – 30 дней. Применение комбинации ассоциировалось с положительной динамикой в восстановлении сознания и регрессе очаговых неврологических симптомов. Наряду с высокой эффективностью отмечена ее хорошая переносимость больными пожилого и старческого возраста. Аналогичные данные были получены при применении комбинации ХАФ и ЭМГПС в другом исследовании у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом [43]. Применение этой комбинации рекомендуют и в комплексной терапии других цереброваскулярных заболеваний [44–47].
Таким образом, ХАФ представляется эффективным и безопасным препаратом при когнитивных расстройствах различного генеза, а его комбинация с ЭМГПС способствует усилению терапевтического эффекта и сокращению длительности лечения у больных с цереброваскулярными заболеваниями.
