Мильгамма: состав витаминов
Этот витаминный комплекс насыщает организм необходимыми элементами, улучшает работу нервной системы, опорного аппарата, оказывает эффективное терапевтическое воздействие, является мощным обезболивающим препаратом при приступах острой боли.
Мильгамма оказывает эффективное воздействие при ущемлениях, повреждениях и воспалениях нервных окончаний. Так, ее успешно принимают при таких заболеваниях как:
Благодаря уникальной возможности насыщать человеческий организм необходимыми витаминами, Мильгамма рекомендуется специалистами как вспомогательный препарат при лечении заболеваний внутренних органов (артрозе, позвоночной грыже, подагре, воспалении поджелудочной железы и др.)
Вследствие стрессовых ситуаций, сопровождающих современного человека, естественных дегенеративных процессов, происходящих в организме, возможных физических нагрузок и травм происходят изменения структуры миелиновых оболочек нервных окончаний, что и приводит к возникновению болевых ощущений. Избавиться от боли помогает витаминный комплекс Мильгамма.
Фармакологическая группа витамин Мильгаммы
Средства, которые влияют на процессы тканевого обмена. Витамины группы В (Мильгамма), не содержат минеральных комплексов.
Действующими веществами препарата являются витамины группы В: В1 (тиамин), витамин В6 (пиридоксин) и витамин В12 (цианокобаламин).
Выбор формы введения этого медицинского препарата в организм зависит от индивидуальных особенностей пациента, будь то ампулы с раствором либо таблетки
Действующим веществом инъекций Мильгамма являются витамины группы В: В1 (тиамин), витамин В6 (пиридоксин) и витамин В12 (цианокобаламин), а также лидокаин, обладающий местным анестезирующим свойством.
Для чего назначают?
В состав препарата Мильгамма (Milgamma) входят витамины группы В.
Витамин В1 (тиамин)
Тиамин (В1) отвечает за нормализацию углеводного обмена во внутренних органах (печени, головном мозге и живых тканях). Кроме того, он участвует в выработке жирных кислот и оптимизирует обмен аминокислот. Важной функцией тиамина является то, что он эффективно снижает воспаление кожных покровов, улучшает состояния слизистых оболочек. Тиамин участвует в кроветворении и в процессе деления клеток, предотвращая процессы старения организма.
Тиамин назначается специалистами в следующих случаях:
Витамин В6 (пиридоксин)
Витамин В6 назначают:
Витамин В12 (цианокобаламин)
Цианокобаламин (В12) способствует ускорению расщепления белков, жиров и углеводов. Отвечает за синтез лейкоцитов, которые участвуют в защите живых тканей от чужеродных элементов. Уменьшает уровень холестерина в организме человека. Витамин В12 способствует нормализации сна и оптимизации процесса выработки мелатонина, от достаточного количества которого зависит цикл сна и бодрствования.
Показания к применению цианокобаламина таковы:
Инструкция по применению
Лекарство Мильгамма назначается пациентам, испытывающим дефицит витаминов группы В, который приводит к неврологическим заболеваниям:
Спектр показаний к применению этого лекарства довольно широк. Помимо лечения остеохондроза, Мильгамму успешно применяют также при лечении такого заболевания, как вегетососудистая дистония, а также целого ряда заболеваний внутренних органов, связанных с нехваткой витаминов группы В. В зависимости от фазы заболевания пациента (острый болевой синдром или не ярко выраженные болевые ощущения), врач выписывает либо витамины в таблетках Мильгамма, либо инъекции препарата Мильгамма (уколы).
В случаях сильных болевых ощущений лечение начинают с 1 инъекции (2 мл) в день. После острой фазы процесса или при не ярко невыраженном болевом синдроме препарат вводят внутримышечно по 1 инъекции 2-3 раза в неделю.
Под наблюдением врача возможен последующий переход на лечение пероральной формой Мильгаммы®. В таком случае рекомендован прием по одной таблетке Мильгаммы® 3 раза в день.
Применение инъекций более эффективно при наличии системных заболеваний, таблетки же рекомендованы врачами для поддерживающей терапии и в профилактических целях.
Форма выпуска
Таблетки выпускаются в блистере из пленки ПВХ/ПВДХ (в количестве 15 штук) и в оригинальной заводской коробке.
Раствор для инъекций Мильгамма характерного красного цвета, выпускается в ампулах
(2 мл), в оригинальной заводской упаковке (в количестве 25 шт).
Содержание заводской упаковки таблеток или ампул: витамины Мильгамма, инструкция по применению завода-изготовителя.
Противопоказания к уколам витаминов
При применении препарата Мильгамма побочные эффекты могут следующими:
Побочные действия
Мильгамма оказывает благоприятное воздействие на организм, насыщая его необходимыми элементами и витаминами. Но нельзя забывать, что это медицинский препарат и принимать его стоит только согласно назначений врача. Перед прохождением курса приема препарата (будь то таблетки или уколы), врачу необходимо убедиться, что у больного нет индивидуальной непереносимости одного из составляющих препарата
Условия хранения
Хранить уколы Мильгаммы рекомендуется при температуре не выше 15°С, таблетки Мильгамма хранятся при температуре не выше 25 °С.
Хранить препараты необходимо в недоступном для детей месте.
Отзывы пациентов и врачей о Мильгамме
Проанализировав совокупность комплекса витаминов, входящих в состав Мильгаммы, можно понять, какую пользу приносит этот препарат человеческому организму. Именно витамины группы В положительно влияют на общее укрепление иммунной системы, оказывают мощный терапевтический эффект при лечении заболеваний ЦНС, опорно-двигательного аппарата. Благодаря применению Мильгаммы специалисты добиваются быстрого избавления от острых болевых ощущений, лечение приносит длительный положительный эффект. Кроме того, специалисты рекомендуют прием витаминов Мильгамма при различных заболеваниях внутренних органов, так как при этом происходит восполнение недостающих ослабленному организму элементов и полезных веществ.
Витамин В (Мильгамма): бодибилдинг и тяжелая атлетика, достижение максимальных результатов или вред организму?
Мильгамму в спорте используют для усиления работоспособности. Витамин В1 не является анаболиком и для роста мышечной массы не применяется. Но он оказывает влияние на нормализацию тонуса гладкой мускулатуры и синтез аминокислот. Спортсмены используют витамин В6 во время интенсивных тренировок, при его употреблении возрастает аэробная мощность примерно на 6-7% в течение месяца. Такое действие витамина В6 благотворно сказывается на достижении максимальных результатов у тяжелоатлетов и бодибилдеров. Однако не стоит забывать и о том, прием Мильгаммы не рекомендуется людям, имеющим проблемы с сердечно-сосудистой системой. А спортивные нагрузки, несомненно накладывают свой отпечаток на работу организма. Тем более, что исследования по работе препарата в условиях тренировок не проводились. Поэтому вопрос – насколько безопасен препарат для тяжелых видов спорта – остается не до конца выясненным.
При выборе лекарственного препарата, который является наиболее подходящим в каждом конкретном случае, врачи Юсуповской больницы учитывают ряд факторов: индивидуальную переносимость действующего вещества, наличие сопутствующих заболеваний и особенности организма каждого пациента. В Юсуповской клинике, под наблюдением ведущих врачей столицы, пациенты успешно проходят диагностику и лечение самых различных заболеваний. Благодаря высокотехнологическому оборудованию и используемым современным медицинским методикам, достигаются высокие результаты терапии. Более подробную информацию можно получить у консультантов больницы, записавшись на прием.
Что лучше: Кокарнит или Мильгамма композитум
Кокарнит
Мильгамма композитум
Исходя из данных исследований, Мильгамма композитум лучше, чем Кокарнит. Поэтому мы советуем выбрать его.
Но не забывайте, что у данных препаратов в составе разные активные вещества. Поэтому обязательно проконсультируйтесь с врачом. Возможно, какой-то из них может не подойти для вашей терапии.
Сравнение эффективности Кокарнита и Мильгаммы композитума
Эффективность у Кокарнита достотаточно схожа с Мильгаммой композитумом – это означает, что способность лекарственного вещества оказывать максимально возможное действие схоже.
Например, если терапевтический эффект у Кокарнита более выраженный, то при применении Мильгаммы композитума даже в больших дозах не получится добиться данного эффекта.
Также скорость терапии – показатель быстроты терапевтического действия у Кокарнита и Мильгаммы композитума примерно одинаковы. А биодоступность, то есть количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме, схожа. Чем выше биодоступность, тем меньше его потерь будет при усвоении и использовании организмом.
Сравнение безопасности Кокарнита и Мильгаммы композитума
Безопасность препарата включает множество факторов.
При этом у Кокарнита она достаточно схожа с Мильгаммой композитумом. Важно, где метаболизируется препарат: лекарственные вещества выделяются из организма либо в неизмененном виде, либо в виде продуктов их биохимических превращений. Метаболизм протекает спонтанно, но чаще всего задействует основные органы, такие как печень, почки, лёгкие, кожу, мозг и другие. При оценивании метаболизма у Кокарнита, также как и у Мильгаммы композитума мы смотрим, какой орган является метаболизирующим и наколько критично действие на него.
Соотношение риска к пользе – это когда назначение лекарственного препарата нежелательно, но оправдано при определенных условиях и обстоятельствах, с обязательным соблюдением осторожности применения. При этом у Кокарнита нет никаих рисков при применении, также как и у Мильгаммы композитума.
Также при рассчете безопасности учитывается проявляются ли только аллергические реакции или же возможная дисфункция основных органов. В прочем как и обратимость последствий от использования Кокарнита и Мильгаммы композитума.
Сравнение противопоказаний Кокарнита и Мильгаммы композитума
Исходя из инструкции. Количество противопоказаний у Кокарнита достаточно схоже с Мильгаммой композитумом и составляет малое количество. Это и перечень симптомов с синдромами, и заболевания, различные внешних и внутренние условия, при которых применение Кокарнита и Мильгаммы композитума может быть нежелательным или недопустимым.
Сравнение привыкания у Кокарнита и Мильгаммы композитума
Как и безопасность, привыкание тоже включает множество факторов, которые необходимо учитывать при оценивании препарат.
Так совокупность значения таких параметров, как «cиндром отмены» и «развитие резистентности», у Кокарнита достаточно схоже со аналогичными значения у Мильгаммы композитума. Синдром отмены – это патологическое состояние, возникающее после прекращения поступления в организм веществ, вызывающих привыкание или зависимость. А под резистентностью понимают изначальную невосприимчивость к препарату, этим она отличается от привыкания, когда невосприимчивость к препарату развивается в течение определенного периода времени. Наличие резистентности можно констатировать лишь в том случае, если была сделана попытка увеличить дозу препарата до максимально возможной. При этом у Кокарнита значения «синдрома отмены» и «резистентности» достотачно малое, впрочем также как и у Мильгаммы композитума.
Сравнение побочек Кокарнита и Мильгаммы композитума
Побочки или нежелательные явления – это любое неблагоприятное с медицинской точки зрения событие, возникшее у субъекта, после введения препарата.
У Кокарнита состояния нежелательных явлений почти такое же, как и у Мильгаммы композитума. У них у обоих количество побочных эффектов малое. Это подразумевает, что частота их проявления низкая, то есть показатель сколько случаев проявления нежелательного эффекта от лечения возможно и зарегистрировано – низкий. Нежелательное влияние на организм, сила влияния и токсическое действие у Кокарнита схоже с Мильгаммой композитумом: как быстро организм восстановиться после приема и восстановиться ли вообще.
Сравнение удобства применения Кокарнита и Мильгаммы композитума
Это и подбор дозы с учетом различных условий, и кратность приемов. При этом важно не забывать и про форму выпуска препарата, ее тоже важно учитывать при составлении оценки.
Удобство применения у Мильгаммы композитума лучше, чем у Кокарнита.
Рейтинг препаратов составлен опытными фармацевтами, изучающий международные исследования. Отчет сгенерирован автоматически.
Дата последнего обновления: 2020-12-13 10:33:40
Витамины группы В в лечении острых болей в спине: миф или реальность?
В терапии острых болей в спине происходят существенные изменения. Главным отличием является отказ от строгой иммобилизации больных и переход к быстрой активизации с помощью лечебной физкультуры. При этом одним
В терапии острых болей в спине происходят существенные изменения. Главным отличием является отказ от строгой иммобилизации больных и переход к быстрой активизации с помощью лечебной физкультуры. При этом одним из условий успешной терапии является купирование болевого синдрома, начиная с первого дня острого периода. Традиционно для этого используют простые анальгетики (Аспирин, Парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), мышечные и эпидуральные блокады. Наряду с этими подходами достаточно популярными в купировании острой боли оказались комбинированные витаминные препараты, содержащие тиамин (витамин В1), пиридоксин (витамин В6) и цианокобаламин (витамин В12).
Интерес к широкому применению комбинации витаминов группы В при болях пришел из практики. С 1950 г. во многих странах их стали рассматривать как анальгетики. Хорошо известно, что витамины группы В являются нейротропными и существенным образом влияют на процессы в нервной системе (на обмен веществ, метаболизм медиаторов, передачу возбуждения). В отечественной практике витамины группы В применяются очень широко. Клинический опыт показывает, что парентеральное использование комбинации тиамина, пиридоксина и цианокобаламина хорошо купирует боль, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности. Поэтому при болевых синдромах врачи нередко прибегают к использованию витаминов этой группы в комбинации с другими препаратами.
Популярность витаминов группы В при острых болях в спине связана и с другими аспектами. В работе с пациентами, страдающими такими болями, нередко приходится сталкиваться с определенными трудностями. Во-первых, это различные осложнения фармакотерапии. Применение многочисленных НПВП нередко отвергается самими больными из-за побочных эффектов, главным образом со стороны ЖКТ. Во-вторых, при неэффективности какого-либо препарата приходится назначать одновременно препараты нескольких групп, что увеличивает риск побочных эффектов, а также, как правило, повышает стоимость лечения. В-третьих, у многих пациентов существуют противопоказания к проведению различных обезболивающих физиотерапевтических процедур (электротерапия, магнитотерапия, тепловые процедуры и т. д.). Часто они из-за боли не могут выйти из дома, и соответственно проведение каких-либо процедур вне дома исключается. Кроме того, не всегда удается провести необходимые мышечные или эпидуральные блокады из-за отсутствия соответствующих условий или специалистов.
Опубликовано более 90 работ, отмечающих клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов с острыми болями в спине [1–5]. Однако остается достаточно много вопросов, касающихся применения комбинации витаминов группы В в лечении острых болей в спине. Как витамины группы В могут помочь при острых болях? Каков их механизм действия? Как быстро наступает эффект? Насколько безопасна комбинация этих витаминов? Можно ли их сочетать с НПВП? Является ли такое комбинированное лечение более эффективным, чем монотерапия?
Целью настоящей работы было рандомизированное открытое сравнительное исследование эффективности препарата Мильгамма, диклофенака и их комбинации в лечении острых болей в нижней части спины. Препарат Мильгамма выпускается в ампулах по 2,0 мл. Одна ампула содержит 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг лидокаина. Отличием Мильгаммы от других витаминных препаратов является форма выпуска: в одной ампуле содержатся большие дозы витаминов В1, В6 и В12 в сочетании с местным анестетиком. Решающую роль в комбинированном применении витаминов группы В играет то, что области применения витаминов В перекрещиваются и дополняют друг друга.
В исследование было включено 60 пациентов, страдающих острыми болями в спине. Критериями включения были острые боли в спине, интенсивностью не менее 6 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Критериями исключения являлись: онкологические заболевания; боли в спине, обусловленные патологией органов брюшной полости и малого таза, компрессия спинного мозга. Все больные были разделены на три группы. В первую группу («М») вошли 20 пациентов, получавших в течение периода до 10 дней по 2,0 мл препарата Мильгамма, во вторую группу («Д») вошли 20 больных, принимавших в течение такого же срока диклофенак внутримышечно по 75 мг в день, третья группа («М + Д») состояла также из 20 человек, получавших ежедневно инъекции Мильгаммы (2,0 мл) и диклофенака (75 мг). Препарат диклофенак был выбран для сравнения как наиболее популярное обезболивающее средство из группы НПВП, широко применяемое в нашей стране для купирования болей в спине. Никаких других фармакологических препаратов и/или физиопроцедур пациентам всех трех групп не назначалось. Лечение проводилось в амбулаторных условиях. Максимальный срок применения препаратов был 10 дней. При полном устранении болевого синдрома ранее этого срока лечение прекращалось.
Средний возраст в группе «М» составил 42,8 ± 9,9 года, в группе «Д» — 40,0 ± 9,8, в группе «М + Д» — 43,1 ± 10 лет. В группе «М» было 40% мужчин и 60% женщин, в группе «Д» и «М + Д» соответственно 30% мужчин и 70% женщин. Таким образом, исследуемые группы были сопоставимы по возрасту и полу (р > 0,15).
В исследовании использовались клинико-неврологический анализ, нейровизуализация (МРТ, КТ, рентгенография), ВАШ для оценки интенсивности болевого синдрома (ежедневно), шкала впечатлений пациента об эффективности терапии, анализ побочных действий препаратов. Статистический анализ проводился с помощью параметрических и непараметрических методов статистики (программа Statistica 5,0).
Результаты
Болевой синдром был представлен преимущественно мышечно-тоническими нарушениями во всех группах (100% во всех группах). Радикулярные боли вследствие дискогенной компрессии отмечались: в группах «М» и «Д» — по 10%, в группе «М + Д» — в 20% случаев. При этом межпозвоночная грыжа диска на МРТ выявлена: в группе «М» — в 10% (L5-S1), в группе «Д» — в 20% (L5-S1), в группе «М + Д» — в 20% случаев (L4-L5, L5-S1). Явления остеохондроза отмечены в группе «М» в 95%, в группе «Д» — в 100%, в группе «М + Д» — в 95% случаев.
Интенсивность боли по шкале ВАШ в сравниваемых группах до лечения достоверно не отличалась. В группах «М» и «Д» было отмечено статистически достоверное снижение интенсивности боли по шкале ВАШ, начиная со второго дня терапии и последующее ее высокодостоверное уменьшение на протяжении всего курса лечения (p
А. Б. Данилов, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Фармакоэкономический анализ применения препарата Кокарнит® при лечении диабетической полинейропатии
Полный текст:
Аннотация
Ключевые слова
##article.ConflictsofInterestDisclosure##:
##article.articleInfo##:
Депонировано (дата): 16.05.2018
##article.reviewInfo##:
##article.editorialComment##:
Для цитирования:
Белоусов Д.Ю., Чеберда А.Е. Фармакоэкономический анализ применения препарата Кокарнит® при лечении диабетической полинейропатии. Качественная Клиническая Практика. 2016;(4):14-26.
For citation:
Belousov D.Yu., Cheberda A.E. Pharmacoeconomic analysis of Cocarnit® complex as treatment for diabetic polyneuropathy. Kachestvennaya Klinicheskaya Praktika = Good Clinical Practice. 2016;(4):14-26. (In Russ.)
Введение
Диабетическая полинейропатия (ДПН) занимает 3-е место среди наиболее часто встречаемых неврологических расстройств, поражая значительную часть больных сахарным диабетом (5,6% среди больных СД II типа и более 92% среди больных СД I типа) [20] и характеризуется диффузным, прогрессирующим поражением нервных волокон, входящих в состав различных нервов [23].
Изначально диабетическая нейропатия, как правило, проявляется покалываниями, болями, онемением или слабостью в руках и ногах [3, 4, 23]. Постепенно нарастающее поражение сенсорных нервных волокон приводит к возникновению парестезий и болей, которые существенно снижают качество жизни пациентов [3, 23]. Расстройства чувствительности, присущие данной патологии, также затрудняют диагностику других осложнений сахарного диабета, в том числе таких грозных, как диабетическая стопа [23]. Наибольшее значение при лечении диабетической полинейропатии имеет, безусловно, достижение стойкой компенсации углеводного обмена, которое позволяет заметно уменьшить вероятность возникновения и тяжесть течения ДПН (следует заметить, что ведение пациентов в состоянии, близком к нормогликемии, не устраняет вероятность развития ДПН полностью) [5, 13]. Однако, поскольку, в соответствии с современными представлениями о патогенезе диабетической полинейропатии, в основе заболевания лежит образование конечных продуктов гликирования белков, накопление глюкозо-6-фосфата и других продуктов обмена глюкозы (что приводит к нарушению функций нервных клеток) [3, 15], высокую актуальность для улучшения качества жизни пациентов имеют препараты, направленные на другие этапы патогенеза. Среди данных препаратов значительное внимание уделяется метаболическим препаратам, включающимся в метаболизм нервной ткани в качестве коферментов, субстратов и иных компонентов метаболизма, что позволяет снизить интенсивность метаболических расстройств, вовлеченных в патогенез диабетической полинейропатии [15, 23]. К данной категории препаратов относятся альфалипоевая (тиоктовая) кислота [1], препараты витаминов группы В (тиамин, пиридоксин и цианокобаламин), никотинамид, различные другие метаболиты (трифосаденина динатрия тригидрат), коферменты (такие как кокарбоксилаза), а также их сочетания [23]. Применение витаминов группы B является особенно патогенетически обоснованным, так как данная группа веществ обладает существенным нейротропным действием [10]. Витамины группы В получили большое распространение при терапии нарушений функции периферических вегетативных нервных волокон, для замедления прогрессирования осложнений и уменьшения интенсивности болевого синдрома при различных поражениях нервной системы. Эффективность метаболической терапии ДПН в отношении негативной неврологической симптоматики (снижение чувствительности, силы мышц ног, и т.д.), позитивной симптоматики (парестезии, ощущения боли и жжения) и объективных электрофизиологических показателей подтверждены многочисленными исследованиями [7, 10, 12, 14, 15, 17]. Тем не менее, несмотря на привлекательность данных препаратов и их высокое распространение в клинической практике, объём данных, позволяющих судить о сравнительных фармакоэкономических характеристиках данных препаратов, остаётся недостаточным. В свете важности данной проблемы и ввиду появления нового клинического исследования сравнительной эффективности одного из таких препаратов [32] (комбинированного препарата Кокарнит, включающего в себя трифосаденин динатрия тригидрат, кокарбоксилазу, цианокобаламин и никотинамид), было выполнено настоящее фармакоэкономическое исследование.
Цель исследования
Целью настоящего фармакоэкономического исследования является оценка сравнительных фармакоэкономических характеристик препарата Кокарнит, компонентов препарата Кокарнит, закупленных и введённых раздельно, и препарата Мильгамма в условиях системы здравоохранения Российской Федерации.
Задачи исследования
Методология исследования
Фармакоэкономический анализ был проведён согласно отраслевому стандарту «Клинико-экономические исследования» [25].
Был проведён поиск научных публикаций за период с 1990 по 2015 гг., посвящённых РККИ и метаанализам по применению препарата Кокарнит, препарата Мильгамма, либо их компонентов для лечения диабетической полинейропатии. Поиск производился в системах MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE. Ключевыми словам были: «clinical trials», «meta-analysis», «economics», «pharmaceutical», «cost», «model», «evaluation», «diabetes», «polyneuropathy», «Milgamma», «nicotinamide», «cyanocobalamin», «pharmacoeconomics», «cocarboxylase», «neuropathy», «cost-effectiveness analysis», «cost-utility analysis», «budget impact analysis» и др.
Целевой популяцией являются вновь диагностированные пациенты старше 18 лет, страдающие различными формами диабетической полинейропатии.
Перспектива анализа: с точки зрения системы здравоохранения Российской Федерации (плательщик — ТФОМС).
Целевая аудитория: хирурги, невропатологи, эндокринологи, врачи общей практики, клинические фармакологи, главные специалисты, лица, принимающие решения в здравоохранении на федеральном и региональном уровне.
Временной горизонт. В качестве временного горизонта моделирования было решено использовать горизонт в 3 года, ввиду того, что данный срок соответствует плановому периоду при проектировании Федерального бюджета Российской Федерации [30].
Препараты сравнения. В качестве препаратов сравнения выступал препарат Мильгамма, получивший существенное распространение в российской практике [17], а также компоненты препарата Кокарнит, закупленные раздельно.
Кокарнит назначался внутримышечно 1 раз в сутки в дозе 2 мл на протяжении 9 дней.
В случае использования терапевтической стратегии с раздельными препаратами пропорциональная дозировка отдельных компонентов, кратность введения и длительность лечения были строго аналогичны таковым для Кокарнита.
Мильгамма назначалась внутримышечно 1 раз в сутки в дозе 2 мл на протяжении 9 дней.
Повторное лечение назначалось в случае утраты результата с позиции качества жизни.
Источники данных об эффективности. На настоящий момент доступно открытое, сравнительное, контролируемое рандомизированное исследование, осуществляющее прямое сравнение исследуемых медицинских технологий (Кокарнита и Мильгаммы), в отношении их эффективности, безопасности и переносимости. Авторами не было обнаружено других исследований, позволяющих в полном объёме осуществить прямое или непрямое сравнение клинических показателей данных препаратов (в качестве комбинаций или раздельно).
Параметры использования ресурсов здравоохранения:
Критерии клинической эффективности. В качестве критерия эффективности использовалась динамика отрицательной нейропатической симптоматики по шкале NISLL, однако, поскольку имеющиеся источники указывают на отсутствие статистически значимых различий между сравниваемыми технологиями по данному (и другим) клиническим показателям, дальнейший анализ проводился на основании показателей качества жизни, поскольку между пре-паратами Мильгамма и Кокарнит имеются статистически значимые различия на подшкале Emotional Role Functioning опросника SF-36.
Критерии полезности. Изначально, данные о полезности применения препарата Мильгамма и препарата Кокарнит, имеющиеся в [32], были основаны на шкале оценки качества жизни по опроснику SF- 36. Данная шкала не позволяет рассчитать показатели QALY, однако имеется алгоритм мэппинга для перевода данных SF-36 в QALY [2], хорошо зарекомендовавший себя в международной медицинской практике [6, 9]. С помощью этого алгоритма на основании статистически значимых отличий показателей по опроснику SF-36 между пациентами, получавшими Мильгамму, и пациентами, получавшими Кокарнит, были получены значения QALY для данных групп пациентов.
Обзор модели. Для проведения расчётов была спроектирована Марковская модель (рис. 1), представляющая собой электронные таблицы MS Ехсе! (2010 г.) с расчётами включённых в модель параметров. Модель была разработана в соответствии с существующими представлениями о математическом моделировании биологических и медицинских процессов и включала коррекцию полуциклов [11].
Моделированию подлежали три симулируемых когорты пациентов, а именно когорта пациентов получающих Кокарнит, когорта пациентов, получающая Мильгамму, и когорта, получающая компоненты препарата Кокарнит (закупленные раздельно). В каждой симулируемой когорте было 1 000 пациентов.
В данной модели временной горизонт был разбит на циклы продолжительностью в одну неделю, что является практичным с точки зрения отслеживания динамики изменения состояния пациентов и назначения медицинских процедур. Модель предполагала, что в начале лечения (в течении первых трёх циклов) проводятся интенсивные диагностические мероприятия в соответствии со стандартом. В дальнейшем, производится лечение и мониторинг. На основании данных исследования SYDNEY [1] было установлено, что для пациентов с ДПН характерна утрата эффекта лечения, при этом темпы утраты эффекта составляют 1,24% в неделю (при этом в среднем одну неделю после окончания курса лечения пациент не демонстрирует ухудшения состояния).
Данное обстоятельство было учтено при моделировании динамики состояния пациентов. Считалось, что после того как показатели качества жизни вернутся к исходным значениям (что тождественно полному рецидиву и возобновлению жалоб) пациенты получают повторный курс лечения. Модель не имела абсорбирующих состояний и не предполагала полной стойкой ремиссии, а также смертности (так как смертность пациентов с сахарным диабетом существенно выходит за рамки данного исследования).
Ключевые допущения модели
Стоимость препаратов сравнения и «фоновой» терапии. При определении стоимости лечения препаратами сравнения и «фоновой» терапии, использовались следующие источники информации:
Анализ прямых медицинских затрат был осуществлён в соответствии со Стандартом специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [28].
При оценке стоимости вмешательств, перечисленных в данном стандарте, включая диагностические мероприятия, медицинские процедуры, уход медицинского персонала, лабораторные анализы, профилактические и физиотерапевтические процедуры были использованы тарифы на медицинские услуги, установленные в рамках Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы (МГФОМС) на 2016 год [29]. Однако, поскольку ряд физиотерапевтических мероприятий, установленных Стандартом, не описан в данном Тарифном соглашении и его приложениях, был также использован Прейскурант платных услуг, оказываемых в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» на 2016 г. [26].
Анализ полезности затрат (Cost-Utility Analysis / CUA). Показатель полезности затрат (Cost-Utility Ratio / CUR) оценивался с помощью расчёта добавленных лет качественной жизни через индекс QALY (Quality Adjusted Life Years / добавленные года качественной жизни с поправкой на её качество) с помощью конверсии показателей опросника SF-36 в показатели QALY. Данное преобразование, как было описано выше, выполнялось с использованием принятого в международной практике мэппинга:
QALY = (α х PF + β х RP + γ х RE + δ х BP + ε х GH + ζ х VT + η х MH + θ х SF)
где буквы греческого алфавита заменены на конверсионные коэффициенты из R.Ara et. al. [2], а латинские буквы на показатели подшкал опросника SF-36 [32].
Показатель CUR представляет собой сумму затрат, необходимых для достижения улучшения клинических исходов, выраженного в QALY. Данный показатель рассчитывался по следующей формуле [18, 31]:
где: DC — прямые медицинские затраты;
Ut — полезность медицинского вмешательства, выраженная в QALY.
Анализ минимизации затрат (Cost-minimization Analysis / CMA) применяется в тех случаях, когда все показатели (эффективность, безопасность, полезность) между сравниваемыми медицинскими технологиями равны [18, 33]. Таким образом, в рамках данного исследования CMA применялся только для сравнения симулируемой группы, получавшей препарат Кокарнит, с симулируемой группой, получавшей компоненты препарата Кокарнит закупленные раздельно, поскольку в данном случае как показатели эффективности, так и показатели полезности между когортами равны.
При данном виде анализа учитываются только прямые медицинские затраты. При этом более благоприятными считаются наименьшие значения СМА, в особенности отрицательные. СМА-анализ использует следующую формулу [18]:
где: СМА — показатель разницы затрат;
DC1 — прямые медицинские затраты при применении 1-го метода лечения;
DC2 — прямые медицинские затраты при применении 2-го метода лечения.
Анализ чувствительности. Устойчивость полученных результатов проверялась путём изменения показателя стоимости исследуемого препарата в модели на +25%, что отражает пессимистичный сценарий динамики цен на рынке (с позиции организации здравоохранения РФ) и позволяет достаточно хорошо оценить робастность полученного результата.
Также в качестве дополнительных анализов чувствительности был произведён перерасчёт всех показателей с использованием доступных тарифов по стационарной медицинской помощи с использованием клинико-статистических групп (КСГ) [27] по профилю «Медицинская нейрореабилитация» в контексте ТФОМС Вологодской области [21].
Анализ фармакоэкономической целесообразности. Для преодоления формальных ограничений, свойственных CUA-анализу, в модель был также включён расчёт порогового значения «готовности общества платить» (WTP — willingness-to-pay ratio) [критерий фармакоэкономической целесообразности — cost-effectiveness threshold] за положительное изменение результатов лечения (например, сохранение дополнительного года качественной жизни), рассчитанный как размер трёхкратного внутреннего валового продукта на душу населения [18, 33]. В РФ в 2015 г. WTP составлял: 80 804 300 млн руб. [24] ^ 146 267 288 человек = 552 442 руб./чел./год х 3 = 1 657 326 руб./год.
Применительно к данному фармакоэкономическому анализу WTP отражает ту сумму, которую российское общество готово потратить на достижение терапевтического эффекта от применения препаратов, т.е. является экономически приемлемым в рамках системы лекарственного возмещения в РФ.
Анализ «влияния на бюджет» (Budget Impact Analysis / BIA). При оценке BIA расчёт проводился с учётом данных о распространённости диабетической полинейропатии с учётом превалентности СД I, СД II и различий частоты возникновения ДПН в зависимости от типа сахарного диабета [20].
Данные о затратах на лечение пациента, полученные в контексте CMA, были экстраполированы на популяцию в 100 тыс человек с учётом вышеперечисленных эпидемиологических соображений для когорты, получающей Кокарнит, а также для когорты получающей компоненты препарата Кокарнит, закупленные раздельно. После этого был осуществлён расчёт, направленный на установление медицинской технологии, связанной с наименьшими затратами бюджетных средств и оценке размера полученной экономии.
Временной горизонт анализа BIA составил 3 года.
Дисконтирование. Дисконтирование стоимости медицинских услуг, лекарственных препаратов и QALY проводилось в соответствии с методологией, принятой Всемирной организацией здравоохранения [8] по ставке в 5% в год [25].
Прочее. Все расчёты выполнены в рублёвых ценах на середину 2016 г., производились с помощью математического моделирования в программном обеспечении MS Excel, 2010, доступны и «прозрачны» для анализа. Окончательные показатели выражены в рублях, показателях CMA, CUR и экономии затрат бюджета.
Результаты исследования
Анализ стоимости препаратов
Для каждой из медицинских технологий была рассчитана курсовая стоимость (на 1 курс продолжительностью 9 дней, две недели в контексте модели), которая приведена в табл. 1.
Расчёт прямых медицинских затрат осуществлялся на основе действующих Стандартов и доступной информации о стоимости процедур [26, 28, 29]. При этом, как было указано выше, пациенты изначально получали дополнительный объём помощи на момент начала лечения и в последующем продолжают получать мониторинг, а также полный объём установленной Стандартом медицинской и реабилитационной помощи.
Затраты на исходную диагностику приведены в табл. 2 (расчёт на 1 неделю), на мониторинг — в табл. 3 (расчёт на 1 неделю).
Обобщённые затраты на вспомогательную фармакотерапию и реабилитацию (включая приёмы медицинских специалистов в контексте реабилитации) приведены в табл. 4 и 5, соответственно.
Анализ полезности затрат
На основании данных моделирования по методологии, описанной выше, был получен индекс дисконтированного кумулятивного QALY для каждой из моделируемых групп, который использовался для осуществления анализа полезности затрат (табл. 6).
Как видно из табл. 6, применение препарата Кокарнит сопряжено с несколько большими затратами, однако также обеспечивает более высокое качество жизни пациентов.
Препарат Кокарнит имеет меньшее значение показателя CUR, а, следовательно, превосходит препарат Мильгамма.
При расчёте показателя ICUR (отражающего затраты на одну добавленную единицу полезности, т.е. один добавленный год жизни) результат составил 208 878,71 руб. на симулируемую группу в 1 000 человек за 3 года, что равно всего лишь 208,88 руб. на 1 пациента за один добавленный год качественной жизни.
Оценка фармакоэкономической целесообразности
На основании вышеприведённых данных был выполнен анализ фармакоэкономической целесообразности.
Как видно из табл. 7, оба препарата привлекательны с позиции системы лекарственного возмещения (CUR обоих существенно меньше порога готовности платить, равно как и ICUR Кокарнита), однако Кокарнит обладает несколько большим значением соотношения WTP/CUR, что отражает более высокую фармакоэкономическую целесообразность использования данного препарата.
Анализ минимизации затрат
Данный анализ выполнялся при сравнении фармакоэкономических свойств препарата Кокарнит с терапевтической стратегией, когда действующие вещества препарата закупаются и вводятся отдельно (при этом эффективность, безопасность и полезность препаратов являются принципиально равными). Полученные результаты представлены в табл. 8.
Значительное отрицательное значение показателя CMA указывает на превосходство применения комбинированного препарата Кокарнит над терапевтической стратегией, предполагающей раздельную закупку и введение компонентов.
Анализ «влияния на бюджет»
На основании полученных в ходе моделирования данных о прямых медицинских затратах при применении исследуемых медицинских технологий был произведён расчёт бюджетного бремени на одного пациента в день для препарата Кокарнит, а также для терапевтической стратегии, предполагающей раздельную закупку и введение компонентов.
Далее была произведена экстраполяция этих затрат на 100 000 населения РФ с учётом превалентности сахарного диабета I и II типов и сравнительной вероятности развития полинейропатии у пациентов с СД I и СД II типа (табл. 9) [20].
Как видно из табл. 9, применение Кокарнита в виде комбинированного препарата обеспечивает экономию бюджетных средств, равную 1 458 603 руб.
Анализ чувствительности
Для подтверждения устойчивости полученного результата к изменениям параметров рыночной среды был осуществлён однофакторный анализ чувствительности. Для этого цена Кокарнита поднималась с шагом в +5% с повторным расчётом всех выполненных анализов, до достижения порога в +25% относительно исходной цены.
Выполненный анализ чувствительности подтвердил робастность результатов в отношении анализов BIA, CUA и СМА при повышении цены до 25% включительно.
В качестве вспомогательного анализа чувствительности было также решено повторить расчёты используя допущение об использовании доступных Тарифов по стационарной медицинской помощи с использованием КСГ [27] по профилю «Медицинская нейрореабилитация» в контексте ТФОМС Вологодской области [21].
Хотя это не оказало существенного влияния на относительные фармакоэкономические свойства исследуемых медицинских технологий (превосходство Кокарнита в СМА, CUA и BIA, установленное в рамках базового сценария, сохранилось), было выявлено сокращение абсолютного значения прямых медицинских затрат (за 3 года на 1000 симулируемых пациентов) на 67,0% для препарата Кокарнит и 67,1% для препарата Мильгамма (что в абсолютном выражении составляет 2 141 099 319 руб. и 141 099 319 руб. на 1 000 пациентов за 3 года, соответственно). Таким образом, использование КСГ в данной модели было ассоциировано с существенным уменьшением абсолютных прямых затрат для всех исследуемых терапевтических альтернатив и сохранением превосходства Кокарнита во всех выполненных анализах.
Выводы
Результаты настоящего фармакоэкономического анализа применения Кокарнита как компонента терапевтической стратегии при лечении диабетической полинейропатии показывают, что:
Ограничения исследования
Представленное сравнительное фармакоэкономическое исследование имеет ряд ограничений.
При моделировании было сделано несколько допущений, описанных в соответствующем разделе настоящей публикации.
На настоящий момент имеется ограниченное число клинических исследований, посвящённых затронутым в данной работе препаратам, и, хотя имеющиеся данные представляют собой прямое сравнение данных лекарственных средств в условиях Российской Федерации и, следовательно, высоко релевантны, для более точной оценки фармакоэкономических (равно как и клинических) свойств этих препаратов рекомендуется проведение большего числа клинических исследований, посвящённых данной тематике.
Список литературы
1. Ametov A., Barinov A., O’Brien P., Dyck P.J., Herman R., Litchy WJ, Low P.A., Kozlova N., Nehrdich D., Novosadova M., Reljanovic M., Samigullin R., Schuette K., Strokov I., Tritschler H.J., Wessel K., Yakhno N., Ziegler D. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with a-lipoic acid. The SYDNEY Trial. Diabetes Care. 2003; 26: 770-776.
2. Ara R., Brazier J. Deriving an algorithm to convert the eight mean SF-36 dimension scores into a mean EQ-5D preference-based score from published studies (where patient level data are not available). Value Health. 2008; 11: 1131-1143.
3. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature. 2001; 414: 813-820.
4. Daousi C., MacFarlane I.A., Woodward A., Nurmikko T.J., Bundred P.E., Benbow S.J. Chronic painful peripheral neuropathy in an urban community: a controlled comparison of people with and without diabetes. Diabet Med. 2004; 21: 976-982.
5. Effect of intensive diabetes treatment on nerve conduction in the Diabetes Control and Complications Trial. Ann. Neurol. 1995; 38 (6): 869-80.
6. Freemantle N., Evans M., Christensen T., Wolden M.L., Bjorner J.B. A comparison of health-related quality of life (health utility) between insulin degludec and insulin glargine: a meta-analysis of phase 3 trials. Diabetes Obes Metab. 2013; 15: 564-571.
7. Jermendy G. The effectiveness of Milgamma in treatment of diabetic polyneuropathy. Medicuc Universalis. 1995; 217-220.
8. Jos C. M. Mossink, M.Sc., M.I.M. Understanding and Performing Economic Assessments at the Company Level. Geneva. WHO, 2002.
9. Kim S.H., Kim S.O., Lee S., Jo M.W. Deriving a mapping algorithm for converting SF-36 scores to EQ-5D utility score in a Korean population. Health and Quality of Life Outcomes. 2014; 12: 145.
10. Mehta R., Shangari N., O’Braen P.J. Preventing cell death induced by carbonil stress, oxidative stress or mitochondrial toxins with vitamin B anti-AGE agents. Mol Nutr Food Res. 2008; 52: 3: 379-385.
11. Schwartz R. Biological Modeling and Simulation: A Survey of Practical Models, Algorithms and Numerical Methods. 2008, The MIT Press.
12. Stevens M.J., Li F., Drel V.R. Abatan O.I, Kim H., Burnett D., Larkin D., Obrosova I.G. Nicotinamide Reverses Neurological and Neurovascular Deficits in Streptozotocin Diabetic Rats. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. January 1, 2007; 320 (1): 458-464.
13. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N. Engl. J. Med. 1993; 329 (14): 977-86.
14. Trammell SAJ, Weidemann B.J., Chadda A. et al. Nicotinamide riboside opposes type 2 diabetes and neuropathy in mice. Scientific Reports. 2016; 6: 26933: 1-7.
15. Ziegler D. Treatment of diabetic neuropathy and neuropathic pain: how far have we come? Diabetes Care. 2008; 31: Suppl 2: S255-S261.
17. Балаболкин М. Применение препарата «Мильгамма» в комплексной терапии диабетической нейропатии. Методические рекомендации. М.: 2002 г. Медпрактика-М.
18. Белоусов Ю.Б., Белоусов Д.Ю. Учебное пособие «Основы фармакоэкономических исследований», М. 2000 г. Национальный фонд содействия научным и клиническим исследованиям при РГМУ
19. Государственный реестр предельных отпускных цен [Электронный ресурс]. URL: http://grls.rosminzdrav.ru/PriceLims.aspx.
20. Дедов, И.И., Шестакова, М.В., Викулова, О.К. Государственный регистр сахарного диабета в Российской Федерации: статус 2014 г. и перспективы развития. Сахарный диабет. 2015; 18 (3): 5-22.
21. Изменения в Тарифное соглашение по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Вологодской области на 2016 год (Комиссия от 29.09.2016 г.) c Приложениями.
22. Информационный сервис «aptekamos.ru» [Электронный ресурс]. URL: http://aptekamos.ru/ (дата обращения: 11.08.2016).
23. Мкртумян А.Ф. Лечение сахарного диабета и его осложнений. РМЖ. 2002; 10: 17.
24. Национальные счета, 2014-2015 гг. [Электронный ресурс]. URL: http://www.gks.ru.
25. Отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования. Общие положения» Приказ Минздрава РФ от 27.05.2002 №163 вместе с ост 91500.14.00012002 [Электронный ресурс]. URL: http://www.healtheconomics.ru/index.php?option=com_content&view=article&id=300:-q-q&catid=55:2009-05-29-19-56-44&Itemid=104. (дата обращения: 21.09.2015).
26. Прейскурант платных услуг, оказываемых в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» на 2016 год (Приложение №1 к приказу директора ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России от 27.06.2016 №97)
27. Семенов В.Ю., Самородская И.В. Оценка затрат: стандарты медицинской помощи и клинико-статистические группы. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2014; 6: 35-40.
28. Стандарт специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Утверждён приказом МЗ РФ № 262 от 7 апреля 2005 г
29. Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2016 год от 25.12.2015 с приложениями [Электронный ресурс] URL: http://www.mgfoms.ru. (дата обращения: 12.06.2016).
30. Федеральный закон от 1 декабря 2014 г. N 384-ФЗ «О федеральном бюджете на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов»
31. Хабриев Р.У., Куликов А.Ю., Аринина Е.Е. Методологические основы фармакоэкономического анализа. М.: 2011.
32. Эффективность, безопасность и переносимость препарата Кокарнит, лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения в терапии диабетической полинейропатии. Открытое, сравнительное, контролируемое рандомизированное исследование.
33. Ягудина Р.И., Юсупова С.Д., Назаренко П.В. Использование фармакоэпидемиологических методов в современной фармации: Учебное пособие. М.: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, 2003; 64.
