Болезнь коксит тазобедренного сустава
Лечение в нашей клинике:
Коксит сустава – это заболевание исключительно тазобедренного сочленения костей. Не бывает коксита голеностопного или коленного, локтевого или плечевого сустава. Патология носит острый характер и чаще всего развивается под влияем патогенной микрофлоры или воздействием факторов асептического воспаления. В первом случае инфекция может распространяться по организму из очагов её хронического присутствия с током крови и лимфатической жидкости. Также инфицирование может произойти в результате нарушения правил асептики и антисептики при постановке внутрисуставных инъекций или во время проведения эндоскопического хирургического вмешательства. Не редко инфицирование становится следствием нарушения целостности кожных покровов в области тазобедренного сустава. Даже простая ссадина или царапина может стать причиной инфицирования мягких тканей и распространения инфекции в суставную капсулу.
Коксит тазобедренного сустава на фоне асептического воспалительного процесса может начать развиваться при длительной ишемии мягких тканей (например, при их сдавливании), при диабетической ангиопатии, при осложнённом радикулитом пояснично-крестцовом остеохондрозе.
Заболевание коксит развивается постепенно, по мере усиления воспалительных процессов появляется ограничение подвижности, стойкая отечность окружающих мягких тканей, боль, ощущение пульсации внутри сустава. Может значительно ухудшаться общее самочувствие пациента.
При правильном и своевременном лечении болезнь коксит хорошо поддается купированию, улучшение самочувствия начинается с 3-4 дня после начала этиотропной терапии. Но не стоит сразу же прекращать восстановление сустава. Дело в том, что коксит любой этиологии приводит к тому, что хрящевая синовиальная ткань, которой покрыта внутренняя поверхность вертлужной впадины и головка бедренной кости, при воспалении частично разрушается и утрачивает свои физиологические свойства. Хрящевой слой становится более тонким и не способным в отдельных местах усваивать синовиальную жидкость. Начинается процесс рубцового перерождения хряща. Это чревато тем, что буквально в течение 1 – 2-х лет у пациента начнет развиваться деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава.
Это заболевание, при котором оголяются участки костной ткани, разрушается хрящевой синовиальный слой, начинают откладываться соли кальция, на головке бедренной кости образуются грубые костные наросты, которые препятствуют нормальной подвижности и вызывают сильнейшие боли при ходьбе.
Для того, чтобы избежать развития коксартроза (деформирующего остеоартроза тазобедренного сустава) нужно после завершения этиотропного лечения провести качественную реабилитацию с целью устранения потенциальной причины воспаления и устранения негативных последствий его воздействия. Сделать это можно с применением методов мануальной терапии, физиотерапии, лечебной гимнастики и т.д.
В Москве вы можете записаться за бесплатную консультацию к ортопеду в нашей клинике мануальной терапии. Опытный доктор проведет осмотр, ознакомиться с вашей медицинской документацией (историей болезни, результатами проведенных обследований). После этого он сможет дать индивидуальные рекомендации по проведению комплексной реабилитации, расскажет о перспективах применения различных методик в вашем случае.
Причины коксита тазобедренного сустава
Потенциальные причины коксита тазобедренного сустава – это инфицирование, компрессия, ишемия, травма, гематома внутри сустава. Часто диагностируется полиомиелитный, туберкулезный и сифилитический коксит. У детей причиной коксита может стать аутоиммунная реакция, дисплазия хрящевой ткани, суставная инъекция, или распространение стафилококковой микрофлоры из поражённых небных миндалин.
Другие причины коксита включают в себя:
Исключение всех потенциальных причин воспаления – это первый и важнейший шаг на пути к полному выздоровлению. В зависимости от причины развития патологии врач сможет назначить соответствующее этиотропное лечение. Напрмиер, если воспаление хрящевых тканей тазобедренного сустава спровоцировано распространением синегнойной палочки, то будет совершенно бесполезно принимать противотуберкулезные препараты и наоборот. Поэтому часто в поисках потенциального этиотропного фактора негативного влияния доктор проводит диагностическую пункцию тазобедренного сустава. Полученная синовиальная жидкость отправляется в бактериологическую лабораторию. Там проводится посев с целью определения возбудителя и его чувствительности к антибактериальной и противомикробной терапии.
Признаки и симптомы коксита тазобедренного сустава
Первые признаки коксита появляются спустя несколько часов после начала воспалительной реакции. Это острая боль в области тазобедренного сустава. Ограничивается подвижность ноги – наступать на неё становится больно. При острой инфекционной или гнойной форме повышается температура тела, появляются признаки интоксикации (головная боль, головокружение, мышечная слабость, повышенная потливость и т.д.).
Общие для детей и взрослых клинические симптомы коксита тазобедренного сустава:
При длительном течении хронической формы вялотекущего воспаления происходит постепенное отложение фибрина, развивается анкилоз. Сустав утрачивает свою подвижность. Пациенту сложно совершить приседание или отведение ноги в сторону.
Реактивный коксит тазобедренного сустава у детей
Реактивный коксит тазобедренного сустава чаще всего развивается у детей, как следует из названия формы патологии – это острая реакция иммунной системы на инфекцию или воспаление в другой части тела малыша. В результате сбоя или гиперфункции иммунной системы она начинает атаковать хрящевые ткани своего организма. В первую очередь страдают крупные суставы верхних и нижних конечностей. Отличительная особенность реактивного коксита заключается в том, что он почти всегда бывает двусторонним. При поражении тазобедренных суставов также определятся воспалительный процесс в коленях и голеностопе. Это форма полиартрита, сопровождающегося разрушением хрящевой ткани внутри сустава.
Часто реактивный коксит у детей возникает на фоне острой кишечной инфекции, ангины, тонзиллита, пиелонефрита, пневмонии и коклюша. Для того, чтобы не допустить развития данного заболевания врач должен проводить адекватное лечение основной инфекции и оказывать десенсибилизационную помощь с целью исключения гиперактивного ответа иммунной системы. Нестероидная противовоспалительная терапия позволяет купировать болезнь на начальной стадии. Но затем ребенку требуется длительное восстановительное лечение. Без правильной и полноценной реабилитации высока вероятность первичного разрушения хрящевой ткани, деформации шейки бедренной кости и развитие искривления конечностей в будущем.
Формы коксита
Диагностируются разные формы коксита у детей и взрослых. Классификации начинается с локализации процесса:
Также при постановке диагноза во внимание принимается форма течения воспалительного процесса:
Синдром транзиторного коксита может возникать у младенцев после проведения плановой вакцинации. Также заболевание развивается на фоне дисплазии хрящевой ткани тазобедренных суставов.
В классификации заболевания учитывается этиотропное воздействие, В зависимости от причины возникновения выделяют:
Подобная классификация не полная. Также учитывается состояние пациента (легкая, средней тяжести или тяжелая форма), степень разрушения хрящевой ткани сустава (первая, острая или третья).
Как лечить коксит
Перед тем, как лечить коксит, врач должен установить причину его возникновения. Основное лечение коксита заключается в устранении фактора негативного влияния. В зависимости от формы патологии применяются антибиотики, иммуномодуляторы, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные средства, метаболики, витамины и т.д. В острой фазе используется физиотерапия. Массаж и лечебная гимнастика показаны на этапе, когда начинается восстановительный процесс.
Реабилитация или восстановительное лечение коксита тазобедренного сустава проводится в тот момент, когда полностью устраняются клинические симптомы воспаления. Для этих целей применяется массаж и остеопатия, лечебная гимнастика и кинезиотерапия, рефлексотерапия, лазерное воздействие, физиотерапия и многое другое.
Запишитесь на бесплатную консультацию к ортопеду в нашей клинике мануальной терапии. Доктор расскажет вам о возможностях проведения реабилитации в вашем индивидуальном случае.
Коксит у детей что это такое
У новорожденных и детей первого года жизни остеомиелитический процесс может поражать эпифизы костей и суставы, он сопровождается развитием артритов, которые заканчиваются разрушением суставной поверхности костей (эпифизарный остеомиелит).
Типичными причинами развития коксита у новорожденных являются золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae).
Микроорганизмы переносятся обычно гематогенным путем, первичным очагом, как правило, является незаживающая пупочная ранка («влажный пупок»), бактериальные инфекции кожи или среднего уха.
Бактерии, находящиеся в сосудах ме-тафиза бедра, могут проникать в область эпифиза и полость тазобедренного сустава, поскольку метафиз бедра находится в полости сустава.
Симптомами заболевания являются высокая лихорадка, вынужденное положение бедра в положении сгибания, отведения и наружной ротации, боли при движениях бедра (ребенок кричит), ограничение объема движений и лимфоаденопатия.
Коксит новорожденных сопровождается выраженными лабораторными признаками воспаления: высоким уровнем СОЭ и лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Месячный ребенок с септическим кокситом слева. Обратите внимание на вынужденное положение левого бедра в положении сгибания, отведения и наружной ротации, пассивные движения которого болезненны. 
Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов этого же ребенка: слева капсула сустава растянута (стрелка), под ней зона пониженной эхогенности (вершина стрелки), указывающая на толстый слой жикости, головка бедра вывихнута (1), хрящ вертлужной впадины приподнят (2), костная часть вертлужной впадины интактна (3), высокое положение большого вертела (4). В правом тазобедренном суставе нормальная картина: головка бедра (1), хрящ вертлужной впадины (2), костное гнездо (3) и большой вертел (4) 
Еще один ребенок с бактериальным кокситом: правое бедро в положении вывиха, видно поражение метафизарной зоны. Вследствие выраженной экссудации в полость сустава может развиться подвывих или полный вывих головки бедра. 
Серия рентгенограмм пациента с кокситом в период новорожденности (а), в возрасте шести недель (б) и четырех месяцев (в). У детей раннего возраста остеомиелит протекает в форме остеопластического процесса, сопровождающегося уплотнением, склерозированием костей, а иногда и усиленным ростом пораженной кости (6). Литический участок, образовавшийся в зоне склероза и заполненный гноем, выявляют по ходу операции. Секвестр удаляют. Методами диагностики заболевания являются рентгенография, фистулография и КТ. 
Этот же пациент в возрасте 18 лет после успешного применения антибактериальной терапии: практически полное выздоровление, легкие признаки остеоартроза левого тазобедренного сустава и умеренное укорочение шейки бедра. 
Еще один молодой пациент с анамнезом коксита в период новорожденности, но с иным исходом заболевания: головка и шейки бедра разрушены, увеличенный малый вертел поддерживает разрушенную вертлужную впадину. Тяжелая деформация тазобедренного сустава присутствует уже в подростковом возрасте.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.7.2020
КОКСИТ
Содержание
ЭТИОЛОГИЯ
По этиологии Кокситы подразделяются на инфекционный специфический (туберкулезный, гонорейный, сифилитический, дизентерийный, бруцеллезный и др.), инфекционный неспецифический, вызванный чаще кокковой флорой (так наз. гнойный Коксит), ревматоидный (см. Ревматоидный артрит), ревматический (см. Ревматизм), Коксит вследствие болезни Бехтерева (см. Бехтерева болезнь). Коксит может быть осложнением инфекционных заболеваний.
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
От других артритов Коксит отличается рядом морфологических особенностей, обусловленных величиной тазобедренного сустава (см.), глубиной его залегания в мощном слое мягких тканей, особенностями архитектоники и васкуляризации составляющих его элементов. Характерным патологоанатомическим признаком К., как и всякого артрита, являются выраженные воспалительные изменения синовиальной оболочки (см. Синовит). Они могут быть первичными с последующим вовлечением в процесс головки бедренной кости и вертлужной впадины либо вторичными, когда первично-костные формы К., распространяясь, вовлекают в процесс синовиальную оболочку и весь сустав. Воспалительные изменения в суставе могут протекать с преобладанием экссудативных или пролиферативных изменений и сопровождаться образованием серозного, серозно-фибринозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. При К., вызванных некокковыми возбудителями (корь, дизентерия и др.), наблюдаются синовиальные формы. Гнойные К., вызванные кокковой микрофлорой, возникают либо в результате заноса микробов гематогенным путем, либо вследствие перехода воспалительного процесса на сустав с образующих его костей, а также в результате заноса инфекции извне — огнестрельные К., осложнения операций на тазобедренном суставе; они характеризуются наклонностью к большим разрушениям сустава и образованию гнойных затеков. Эти особенности наиболее выражены в детском возрасте. При туберкулезном К. сочетаются пролиферативные и творожисто-некротические изменения, развивающиеся в синовиальной оболочке и костях сустава с последующим разрушением и смещением последних. Анатомо-функциональные нарушения еще более усугубляются дистрофией, вызванной хронической туберкулезной интоксикацией.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптомы Коксита определяются особенностями воспалительного процесса в суставе, прежде всего характером и выраженностью воспалительных изменений синовиальной оболочки. В зависимости от этого К. делятся на острые и хронические. Наиболее ранние клин, проявления К.— боль в области пораженного сустава или в других сегментах конечности, ограничение подвижности в суставе и образование миогенных контрактур (см.) с установкой конечности в порочном положении. Выпот в полости тазобедренного сустава приводит к образованию припухлости над ним, к-рая определяется лишь при значительном скоплении жидкости или слабом развитии мышц — у детей или истощенных субъектов. В ряде случаев экссудат выходит за пределы суставной капсулы, и образуется абсцесс (см.) или флегмона (см.). Местная температура над суставом, как правило, повышена; степень повышения ее является показателем остроты воспалительного процесса. Общие симптомы (лихорадка, слабость, вегетативные нарушения и др.), как и местные, могут быть выражены в различной степени; это определяется характером возбудителя инфекции, реактивностью организма, его исходным состоянием и т. д. При гнойных и туберкулезных К. в дальнейшем происходит разрушение вертлужной впадины, головки и шейки бедренной кости с вывихом и смещением последней кверху, укорочением конечности и усилением ее порочного положения. Особенно большая деструкция наблюдается в детском возрасте, что приводит к замедлению роста конечности, а также, в связи с ее порочным положением, к лордотическому и сколиотическому искривлению поясничного отдела позвоночника (см. Лордоз, Сколиоз) и вторичной деформации таза. Последствием гнойных К. нередко является костный анкилоз (см.) сустава. Для туберкулезного К. более характерен фиброзный анкилоз. В случаях ограничения воспаления синовиальной оболочки в покровном хряще и костных элементах сустава развиваются дистрофические изменения, приводящие к более или менее выраженному артрозу с соответствующим нарушением функции сустава. Вторичные деформации и явления артроза появляются также в других суставах конечности в связи с изменением нагрузки на них.
Осложнения при К. определяются его этиологией, общим состоянием организма больного, своевременностью и правильностью лечения. Наиболее характерно образование абсцессов и свищей при туберкулезных и гнойных К., что в дальнейшем может привести к развитию амилоидоза внутренних органов (см. Амилоидоз). Грубые разрушения элементов сустава приводят к патологической установке конечности и деформации других частей скелета. Неблагоприятным последствием синовиальных форм К. следует считать анкилоз тазобедренного сустава в порочном положении.
ДИАГНОЗ
Диагностика Коксита основана на клиническом, рентгенологическом и лабораторном исследовании больного. При осмотре изучают внешний вид больного и пораженный сустав. В зависимости от этиологии К., длительности болезни, общего исходного состояния организма больного его внешний вид может характеризоваться как незначительными, так и выраженными изменениями, вплоть до крайних степеней истощения. При осмотре сустава выявляют увеличение его объема, изменение цвета кожи над ним, усиленный рисунок подкожной венозной сети, отдельные выбухания, обусловленные скоплением экссудата, свищи с различным количеством гнойного отделяемого. Имеет значение характер гноя, его количество, цвет и запах. Напр., зловонный сине-зеленый гной характерен для инфекции, вызванной синегнойной палочкой, сероватый без запаха — для туберкулеза и т. д. Осмотр выявляет также выраженные нарушения установки конечности и деформации всего скелета, укорочение или удлинение ноги и отдельных ее сегментов, атрофию мягких тканей. Эти данные уточняют с помощью угломера и сантиметровой ленты.
Важное значение имеет оценка походки. Хромота при К. может быть обусловлена болью (щадящая хромота при активном процессе) или нарушением соотношений элементов сустава при последствиях К. У детей, особенно при ранних стадиях туберкулезного К., может быть перемежающаяся хромота, она носит выраженный болевой характер.
Характер и степень нарушений соотношения суставных элементов определяют с помощью ряда косвенных признаков: изучение линии Розера — Нелатона, линии Куслика, треугольника Брайента, линии Шемакера, горизонтальной линии через верхний край лобкового сочленения и др. С помощью этих признаков устанавливают смещение бедра кверху (см. Тазобедренный сустав).
Определенное диагностическое значение имеет оценка ограничения подвижности в тазобедренном суставе. При острых воспалительных процессах в суставе контрактура вызвана, как правило, болью, и при осторожном и бережном исследовании сокращение ^ мышц нередко удается до нек-рой степени преодолеть. При хрон, процессах и последствиях перенесенного К. развивается десмогенная контрактура, к-рая не устраняется даже под наркозом. Для оценки выраженности контрактуры целесообразен прием Томаса, т. е. определение положения больной ноги при исправленном положении таза, что достигается путем сгибания здорового бедра (рис. 1, 1).
Для пальпации тазобедренный сустав наиболее доступен в верхней части бедренного треугольника (см.) кнаружи от бедренной артерии (проекция головки бедренной кости). При этом определяется большая или меньшая болезненность сустава, увеличение его объема, уплотнения в толще мышц (абсцессы, инфильтраты), в паховой области пальпируются увеличенные регионарные лимфатические узлы.
Характерным симптомом Коксита является утолщение кожной складки на том бедре, где поражен сустав (симптом Александрова). Этот феномен, описанный при туберкулезном К., в равной степени относится и к другим его формам, свидетельствуя о воспалении внутрисуставных элементов. Одним из ранних симптомов К. является ограничение переразгибания сустава (рис. 1,2), на чем основаны симптомы Краснобаева и Терновского. Характерен также симптом мышечного «тормоза», проявляющийся при резких пассивных движениях в суставе. Прогрессирующая слабость средней ягодичной мышцы приводит к довольно раннему появлению положительного симптома Тренделенбурга (см. Тазобедренный сустав). В дальнейшем он усугубляется за счет смещения кверху бедра и сближения точек прикрепления этой мышцы.
Рентгенологическое исследование при К. направлено не только на выявление, но и на оценку давности и активности патол, процесса, определение точной его локализации и распространенности. При К. огнестрельного происхождения рентгенол, исследование позволяет также установить наличие или отсутствие инородных тел и их местоположение.
Основной методикой рентгенол, исследования при К. является рентгенография (см.), к-рую начинают с обзорного снимка, обязательно захватывающего оба тазобедренных сустава для сравнительной их оценки. Более точные данные о характере деструктивных костных изменений могут быть получены с помощью томографии (см.). Выявлению начальных, нерезко выраженных рентгенол, признаков К., недостаточно убедительных на обычных рентгенограммах, может способствовать рентгенография с прямым увеличением рентгеновского изображения. Для объективной оценки степени остеопороза и динамики течения патол. процесса применяют рентгеноденситометрию (см.).
Одним из первых рентгенол, признаков К. является остеопороз (см.) составляющих тазобедренный сустав костей. При острых воспалительных процессах, в частности гнойных, остеопороз развивается сравнительно быстро, но держится недолго, а по мере затихания воспалительных явлений и перехода К. в пролиферативную фазу может даже исчезнуть. При хрон, специфических К. остеопороз, как правило, нарастает и развивается медленно, но может достигать столь значительной степени, что легко распознается на обзорной рентгенограмме при сравнительном изучении пораженного и здорового тазобедренного суставов. Это служит важным дифференциально-диагностическим критерием при неспецифических и специфических К.
Характерным для рентгенологической картины Коксита является сужение суставной щели и деструкция суставных поверхностей (рис. 2). При накоплении в полости сустава воспалительного экссудата на рентгенограмме обнаруживают незначительное или отчетливо выраженное смещение головки бедренной кости кнаружи и несколько кверху. Наличие деструктивных очагов в костях сустава, чаще наблюдаемых у мест прикрепления суставной капсулы, указывает на развитие активного воспалительного процесса в тазобедренном суставе. Такие очаги при К. могут наблюдаться не только в шейке и головке бедренной кости, но и в подвздошной, седалищной и лобковой костях.
В начальной стадии костного воспалительного процесса как при неспецифических, так и при специфических К. деструктивный очаг имеет небольшие размеры и нечеткие контуры. Поэтому для обнаружения подобных очагов рекомендуется томографическое исследование. В отличие от туберкулезного К., при неспецифическом К. деструктивные очаги и полости обычно множественны, имеют четко обозначенные контуры, окружены склерозированным костным ободком (рис. 3).
При одних и тех же клин, формах К. могут наблюдаться различные рентгенол, симптомы, а разные формы К. могут сопровождаться более или менее одинаковыми рентгенол. признаками. Поэтому в дифференциальной рентгенодиагностике К. необходимо руководствоваться не только результатами рентгенол. исследования, но и учитывать всю совокупность клин, картины К.
Клин., биохим, и лабораторные данные обусловливаются этиологией К., особенностями организма больного и воспалительного процесса. Так, при туберкулезном К. они характерны для туберкулеза, при гнойных К.— для остеомиелита и септических состояний. Важное значение имеет бактериол, исследование экссудата, полученного с помощью пункции сустава. Пункцию производят спереди — в проекции головки бедренной кости или снаружи — над большим вертелом. Бактериол, исследование гноя позволяет установить возбудителя инфекции и определить его чувствительность к антибактериальным препаратам. В ряде случаев возникает необходимость биопсии, к-рую выполняют с помощью толстой иглы, троакара или при артротомии. Чаще же всего гистологическому исследованию подвергают операционный материал.
ЛЕЧЕНИЕ
Оперативное лечение показано при деструктивных процессах в суставе. В активном периоде операция показана преимущественно при остром гнойном К. и заключается в дренировании сустава с помощью передней артротомии и задней контрапертуры по Лангенбеку (рис. 7). При бурных процессах с обширными разрушениями, особенно при посттравматических К., эту операцию дополняют резекцией (напр., по Менару, рис. 6) наиболее пораженных фрагментов сустава — обычно головки и шейки бедренной кости (так наз. дренирующая резекция). При компенсированных и затихших деструктивных процессах показана экономная резекция тазобедренного сустава. Применение внутрисуставной артродезирующей шпонки из ауто- или аллокости (напр., по Покотилову) способствует более прочной фиксации сустава в послеоперационном периоде и в последующем ускоряет наступление анкилоза. Применение эффективных антибактериальных средств нередко позволяет избежать обширной резекции сустава и производить различного рода радикально-восстановительные операции.
ПРОГНОЗ
При своевременном лечении во многих случаях удается не только ликвидировать воспалительный процесс, но и сохранить или восстановить функцию сустава.
ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ КОКСИТА
Туберкулезный коксит
Туберкулезный коксит — наиболее часто встречающаяся форма воспалительных заболеваний тазобедренного сустава. Туберкулезный К. характеризуется длительным хрон, течением, частыми обострениями и неблагоприятным анатомо-функц. исходом. Он возникает обычно в результате гематогенной диссеминации инфекции. Наиболее характерно развитие вторичного артрита из начального костного фокуса — первичного остита (см.). Значительно реже первично поражается синовиальная оболочка с развитием первичных сумочных форм, отличающихся сравнительно меньшими деструктивными изменениями, нежели вторичные артриты.
Наиболее частая локализация первичных оститов — тело подвздошной кости в области вертлужной впадины. Первичные оститы делят по рентгенол, картине на латеральные, медиальные и медиоцентральные. В шейке и головке бедренной кости в прилежащих к суставу отделах седалищной и лобковой костей первичные оститы локализуются реже. Чем дальше от сустава располагается очаг, тем более незаметно начало заболевания. Туберкулезный артрит развивается в результате прорыва очага в полость сустава, либо вследствие постепенного прорастания гранулемы по синовиальной оболочке с последующим поражением суставных поверхностей. Степень вторичной деструкции и характер воспалительного процесса в значительной мере определяются размерами очага.
В результате разрушения головки и шейки бедренной кости она смещается кверху (патологический вывих), что в совокупности с уже имеющейся обычно сгибательно-приводящей контрактурой обусловливает нарушение установки всей конечности. По мере затихания процесса на месте разрушенного туберкулезным процессом сустава развивается рубцовая ткань, способствующая отграничению, но не ликвидации очага. Т. о., и при затихшем процессе возможны рецидивы.
Клин, картина и течение туберкулеза костей и суставов, по П. Г. Корневу, подразделяются на три фазы: преартритическую, когда очаг еще не прорвался в сустав, артритическую с тремя стадиями (начало, разгар и затихание) и постартритическую.
В преартритической фазе в суставе развиваются лишь реактивные изменения, ощущаемые больным в виде временных слабых болей и перемежающейся хромоты. Малая выраженность и неотчетливость клин, симптомов объясняют нередкую запоздалую обращаемость к врачу и позднее начало лечения.
В большинстве случаев туберкулезный К. диагностируют в артритической фазе, к-рая характеризуется выраженными болями в тазобедренном суставе, ограничением подвижности бедра и трофическими нарушениями конечности. Постепенно развивается сгибательно-приводящая контрактура сустава. Общее состояние больного вначале страдает мало, отмечают субфебрильную температуру, расстройство аппетита, слабость, потливость и другие вегетативные нарушения, характерные для туберкулеза (см.).
В артритической фазе общее состояние значительно ухудшается, усиливаются местные проявления процесса. Боли становятся постоянными и интенсивными, увеличивается контрактура и мышечная атрофия (рис. 8). Сустав увеличивается в объеме, заметно повышается кожная температура, становятся видны расширенные подкожные вены. При пальпации иногда можно обнаружить подкожные абсцессы. Длительность активного периода различна и без лечения может достигать нескольких лет, после чего начинается стихание воспалительных изменений.
В постартритической фазе сустав становится «сухим» и «холодным», безболезненным при обследовании, но остаются последствия перенесенного К. в виде порочной установки конечности, укорочения ее, атрофии мягких тканей, кожных рубцов на месте свищей, болей в области пораженного сустава после его нагрузки. Иногда образуется костный или, чаще, фиброзный анкилоз сустава. Конечность отстает в росте, ее укорочение прогрессирует. Отграниченные очаги и осумкованных абсцессы создают опасность рецидива даже через большой промежуток времени.
Чрезвычайно важна ранняя диагностика туберкулезного К., но именно на ранних стадиях она наиболее трудна. Большую диагностическую ценность представляют своевременно сделанные рентгенограммы (см. Туберкулез костей и суставов). В артритической фазе диагностика облегчается наличием выраженных клин, симптомов. Дифференцировать болезнь следует с гнойными и другими инф. специфическими К., остеогенной саркомой (см.), коксартрозом (см. Артрозы), абсцессом Броди (см. Броди абсцесс), остеоид-остеомой (см.) и др.
К ранним рентгенол, признакам туберкулезного К. следует отнести намечающийся остеопороз костей суставов, небольшое смещение головки бедренной кости латерально и кверху, ограниченный участок остеопороза и нарушение нормальной костной структуры в месте развивающегося специфического остита. Первичный очаг туберкулезного остита (артритическая фаза) располагается чаще всего в теле подвздошной кости, шейке бедра или, реже, в головке бедренной кости, седалищной и лобковой костях. Форма очага различная — округлая, овальная, треугольная, диаметр его колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, а границы при активном процессе имеют нечеткие контуры. Внутри очага нередко видны небольшие губчатые секвестры.
При переходе процесса на сустав деструкция распространяется на суставные поверхности, суставная щель суживается, нарастает остеопороз и атрофия костей, образующих сустав.
При затихании туберкулезного К. очертания деструктивных очагов и контуры разрушенных суставных концов становятся более четкими, остеопороз уменьшается, корковый слой кости начинает утолщаться, однако остеопороз и атрофия костей конечности остаются на многие годы. При обострении контуры очагов разрушения теряют четкость, усиливается остеопороз, нарастает атрофия диафиза бедренной кости.
В постартритической фазе чаще всего наблюдается фиброзный анкилоз или, при значительном разрушении суставных поверхностей, патол, вывих бедренной кости со смещением головки вверх и кнаружи.
Лечение туберкулезного Коксита основывается на трех принципах, сформулированных П. Г. Корневым: плановости, комплексности и активности. Первый имеет в виду раннее выявление и своевременное лечение; комплексность подразумевает объединение общих и местных леч. мероприятий; активность — рациональное сочетание антибактериального, санаторно-ортопедического и хирургического методов лечения. Длительное консервативное лечение нередко завершается операцией, а хирургические манипуляции обязательно дополняются санаторно-ортопедическими мерами. Общеукрепляющее лечение (витаминотерапия, УФО и другие физиотерапевтические процедуры, массаж, ЛФК и т. д.) повышает общий тонус организма и его резистентность к инфекции. Проводят антибактериальную терапию специфическими противотуберкулезными препаратами (стрептомицин, ПАСК и их производные, препараты изоникотиновой к-ты и препараты «второго ряда»). Обязательно применение не менее двух препаратов одновременно, а в активных стадиях — трех с учетом механизма действия каждого препарата (напр., стрептомицин + тубазид + ПАСК). Антибактериальная терапия наиболее эффективна в ранних стадиях болезни, когда очаги еще не окружены зоной некроза и рубцовой тканью, и при синовиальных формах К. Она позволяет также оперировать больных с минимальным риском генерализации туберкулезной инфекции.
Местное лечение туберкулезного К. заключается в иммобилизации тазобедренного сустава с помощью гипсовых повязок. Обязательным компонентом такого лечения является профилактика и устранение контрактур, мышечных атрофий и других трофических нарушений.
При очагово-деструктивных процессах и при отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при последствиях перенесенного туберкулезного К. показан хирургический метод, дополняемый санаторноортопедическими мероприятиями. Операции наиболее эффективны при отграничении деструктивных фокусов; при активных прогрессирующих формах К. в связи с диффузностью процесса оперативное лечение менее эффективно. В этих случаях оно применяется лишь при вынужденных показаниях, напр, прогрессирование процесса при полной непереносимости больным противотуберкулезных препаратов. Санация очагов в преартритической фазе относится к категории радикально-профилактических операций, ибо предупреждает переход процесса на сустав. С целью минимальной травматизации сустава пользуются дифференцированными оперативными доступами для каждого его сегмента. Так, к очагам, расположенным в передних отделах шейки и головки бедра, применяют следующие доступы: к привертельному очагу — доступ по Егеру — Текстору, к центральному шеечному — доступ по Гютеру, к субэпифизарному — по Люкке и Шеде, к головчатому — по Гарибджаняну рис. 9). Внесуставную некрэктомию дистального отдела шейки бедра осуществляют также доступом по Уайту (рис. 10, 1). Очаги из надацетабулярной зоны санируют доступом по Шпренгелю (рис. 10, 2), а задние ацетабулярные очаги — доступом по Гаген-Торну в модификации Постникова (рис. 10, 3). Нижние ацетабулярные очаги оперируют с помощью доступа Корнева. К задним шеечным очагам подход наиболее рационален с помощью доступа Шассеньяка (рис. 10, 4). Медиоцентральные очаги из тела подвздошной кости удаляют внутритазовым доступом по Чаклину. Этот же доступ применим для некрэктомии головчатых очагов (рис. 11).
В стадии разгара артритической фазы операции применяют редко. В стадии затихания наиболее распространенными являются экономная резекция и артродезирование тазобедренного сустава. При этом обеспечивается излечение туберкулезного К. и восстановление опороспособности бедра, но с утерей функции сустава. Широкое распространение получают операции радикально-восстановительного характера, направленные на ликвидацию специфического процесса с одновременным сохранением или восстановлением функции сустава. К ним относятся внутрисуставные некрэктомии, моделирующие резекции и моделирующие артролизы, аллопластические операции как дополнение к внутрисуставным некрэктомиям. При хрон, рецидивирующем туберкулезном К. в постартритической фазе, при наличии больших разрушений, показаны атипичные резекции тазобедренного сустава, при которых бедро внедряется непосредственно во впадину. В ряде случаев для улучшения статики целесообразно восстановление шеечно-диафизарного угла по Новаченко. Восстановление подвижности в суставе может быть достигнуто с помощью аллопластики (см.), эндопротезирования (см.) или внедрения большого вертела во впадину с последующей разработкой движений во вновь образованном «суставе». Результаты этих операций менее эффективны, однако к ним приходится прибегать при наличии особых показаний, напр, при двустороннем К. Основной принцип его лечения — создание опорной конечности, с одной стороны, за счет анкилоза в суставе и восстановление подвижности — с другой стороны. При неустранимых сгибательно-приводящих контрактурах прибегают к тенотомии сгибателей и приводящих мышц бедра.
Ведение больного в послеоперационном периоде определяется характером вмешательства. При радикальных операциях постельный режим и иммобилизация длятся до 4—6 мес., при радикально-восстановительном лечении соблюдается основной принцип: ранние движения и поздняя нагрузка сустава. Обязательно антибактериальное, общеукрепляющее и симптоматическое лечение (см. Туберкулез костей и суставов).
Острые кокситы после скарлатины, кори, дизентерии, пневмонии
Они проявляются высокой температурой, болями во всей конечности, сопровождаются ранними контрактурами. Диагноз в начальном периоде труден из-за нетипичности симптомов и малой информативности рентгенографии. Через нек-рое время в полости сустава скапливается экссудат, пальпация сустава становится болезненной, нарушается его функция. Болезнь обычно протекает по типу полиартрита, но нередки и случаи моноартрита. Выпот чаще серозный или серозно-гнойный; при стафилококковой флоре — гнойный. Тяжелое течение болезни с большими разрушениями сустава встречается редко. У детей инф. К. этой группы чаще имеют пневмококковую этиологию. Анкилозы у детей раннего возраста образуются редко из-за отсутствия у них оссификации головки бедренной кости. В более позднем возрасте, особенно после скарлатинозного К., анкилозы часты.
Гонорейный коксит
Гонорейный коксит по сравнению с другими инф. артритами встречается редко. Возникает он на 2—3-й нед. заболевания гонореей. Начало острое, с сильной болью и обильным выпотом в суставе. Лихорадка может быть значительной, но может и отсутствовать. Характерен высокий лейкоцитоз. Лечение направлено на основное заболевание. По затихании острых воспалительных явлений проводят физиотерапию, массаж и ЛФК для восстановления подвижности сустава.
Тифозный и паратифозный кокситы
Тифозный и паратифозный кокситы встречаются также редко; характеризуются тяжелым течением и массивной деструкцией головки и шейки бедренной кости, частыми патол, вывихами. Процесс нередко заканчивается анкилозом. Общее лечение направлено на основное заболевание. Местные мероприятия сводятся к иммобилизации сустава (вытяжение, гипс). Целесообразны пункции сустава с эвакуацией выпота и введением антибиотиков. При выраженной деструкции показано лечение по правилам лечения гнойных К.
Гнойный коксит
Гнойный коксит возникает либо гематогенным путем при септикопиемии, либо при прорыве гноя в сустав из остеомиелитического очага в одной из костей тазобедренного сустава, а также из параартикулярных абсцессов, образовавшихся вследствие остеомиелита другой локализации (таз, позвоночник). Крайне редко наблюдается гнойный К. как послеоперационное осложнение.
Начало болезни, как правило, острое, бурное с выраженными явлениями интоксикации, ознобами, лихорадкой и общим тяжелым состоянием больного. Сильная боль может быть вначале локализована в другом месте, что нередко затрудняет диагностику. В первые дни локальная боль может отсутствовать, в связи с чем нередко ошибочно диагностируются пневмония, тиф и т. д. Изредка наблюдается ареактивное течение гнойного К.— без болей, значительного повышения температуры и без тяжелой общей реакции организма. Это обычно связано со значительным изменением вирулентности кокковой флоры в результате многолетнего применения антибиотиков, а также наблюдается при низкой реактивности организма больного.
В ранней стадии развития острого гнойного Коксита (в среднем до 2 нед.), когда изменена только синовиальная оболочка суставной капсулы, рентгенол. картина сустава остается нормальной. К первым рентгенол, проявлениям заболевания относятся остеопороз, появление краевых узур головки у места прикрепления капсулы, сужение суставной щели вследствие разрушения хряща, частичный остеолиз замыкающей суставной пластинки.
При дальнейшем распространении деструктивного процесса развивается неподвижность в суставе, вызванная сильной болью. Сустав припухает, краснеет, образуются гнойные затеки. Болезнь быстро прогрессирует. Самопроизвольное вскрытие гнойников или артротомия значительно уменьшают интоксикацию и боль, но остается свищ с большим или меньшим гнойным отделяемым; разрушения сустава прогрессируют, приводя к порочной установке конечности и грубым анатомо-функц. нарушениям.
На рентгенограмме суставные поверхности приобретают нечеткие и неровные контуры, головка бедренной кости уменьшается, суставная впадина расширяется, нарастает остеопороз.
В фазе затихания наблюдается постепенный исход в деформирующий коксартроз либо в фиброзный или костный анкилоз (см.).
Наиболее опасны К., развивающиеся вследствие пупочного сепсиса или эпифизарного остеомиелита,— так наз. инфантильные артриты.
В этих случаях разрушения проксимального конца бедренной кости особенно велики и анатомо-функц. нарушения весьма выражены.
Для лечения гнойного К. важное значение имеет определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Лечение включает обязательную строгую иммобилизацию сустава. Операции показаны при выраженных деструктивных процессах и наличии гнойных затеков. Задачей их является широкое вскрытие сустава и гнойных скоплений с созданием свободного оттока гноя. Поэтому в активной фазе гнойных К. наиболее частая операция — дренирующая артротомия со вскрытием всех затеков. На рис. 12 изображены затеки, имеющие наибольшее клиническое значение (по В. Ф. Войно-Ясенецкому). Сквозное промывание сустава антибиотиками и антисептиками, дезинтоксикационные мероприятия, общеукрепляющая терапия, пассивная иммунизация с помощью антистафилококковой плазмы, антистафилококковой гамма-глобулина позволяют в ряде случаев добиться ликвидации процесса и в дальнейшем восстановить подвижность сустава. Однако более типичный исход — костный или фиброзный анкилоз тазобедренного сустава. В случае анкилозирования в порочном положении конечности в дальнейшем приходится прибегать к корригирующим операциям (см. Остеотомия).
Особенно тяжело протекают гнойные К. огнестрельного происхождения в связи с наличием размозженных и некротизированных тканей, костных осколков и инородных тел в ране и т. д. Характерно развитие обширных флегмон. Огнестрельные Кокситы чаще других осложняются сепсисом, септикопиемией, раневым истощением. Лечение этих К. принципиально то же, но необходимы более обширные резекции. Исходы этих К. менее благоприятные.
Библиография: Актуальные вопросы хирургии костно-суставного туберкулеза, под ред. П. Г. Корнева, с. 30, 119, Л., 1962; Бунятов H. Н. Костнопластические операции при туберкулезном коксите, Баку, 1976, библиогр.; Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии, с. 444, 455, Л., 1956; Вопросы восстановительной хирургии, травматологии и ортопедии, под ред. Ф. Р. Богданова, с. 4, Свердловск, 1959; Грацианский В. П. Гнездные туберкулезные поражения вблизи тазобедренного сустава, Сов. хир., № 1, с. 104, 1935; Ермаков Д. Г. Изменения механических осей нагрузок и их последствия при исходах туберкулезного коксита у взрослых, Пробл, туб., № 4, с. 66, 1975; Коваленко Д. Г. О радикальном лечении туберкулезного коксита, там же, № 5, с. 60, 1961; Корнев П. Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза, ч. 2, с. 162, Л.,1971; Краснобаев Т.П. Костно-суставной туберкулез у детей, М., 1950; Лебедева 3. А. Топография туберкулезных поражений костей тазобедренного сустава, М., 1948, библиогр.; Маракуша И. Г. Отдаленные результаты гомопластических операций на тазобедренном суставе при туберкулезном коксите и его последствиях, Пробл, туб., № 10, с. 40, 1976; Маркс В. О. Исследование ортопедического больного, Минск, 1956; Новаченко Н. П. Новый метод костно-пластической резекции тазобедренного сустава при туберкулезном поражении, Хирургия, № 6, с. 33, 1960; Новаченко Н. П. и Корж А. А. Новая методика оперативного лечения патологических вывихов бедра туберкулезной этиологии, Ортоп, и травмат., № 3, с. 18, 1956; они же, Реконструктивно-восстановительные операции при туберкулезных поражениях крупных суставов, там же, № 9, с. 3, 1964; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 14, с. 307, М., 1952, т. 17, с. 242, М., 1953; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1, М., 1964; Ролье 3. Ю. Туберкулезный коксит у детей, М., 1948, библиогр.; Станиславлева E. Н. Хирургия туберкулезного коксита, М., 1965, библиогр.; Туберкулезный коксит, под ред. П. Г. Корнева и Д. Г. Коваленко, Л., 1959; Чаклин В. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии, с. 212, 431, М., 1964; Colonna Р. С. A reconstruction operation for the old ununited fracture of the femoral neck, J. Bone Jt Surg., v. 19, p. 945, 1937; Girdlestone G. R. a. Somerville E. W. Tuberculosis of bone and joint, L. a. o., 1952; Sorrel E. Arthro-plastiken bei Ankilosen nach Knochengelenk-tuberkulosen, в кн.: Europaisches Symp. Behandlung d. Skelett-Tuberkulose, hrsg. v. P. J. Erlacher, S. 93, Stuttgart, 1956; Specht E. E. Candida pyarthrosis of the hip and renal homotransplant, Clin. Orthop, relat. Res., № 126, p. 176, 1977.
В. H. Гурьев, Э. P. Маттис; Л. М. Фрейдин (рент.).
