Как выполняют пластику передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
Передняя крестообразная связка отвечает за динамическую устойчивость коленного сустава, фиксируя голень от нефизиологического смещения кпереди и поддерживая наружный мыщелок большой берцовой кости. Более 1/2 стабильности коленного отдела обеспечивается благодаря ПКС. Именно поэтому данную структуру специалисты называют первым стабилизатором колена, без нее сустав нормально работать не сможет. Располагается она в самом центре костного соединения, перекрещиваясь с задней крестообразной связкой х-образно, что и дало этим двум структурным элементам одноименные названия. Мы же будем говорить сейчас конкретно о ПКС и посттравматической реконструктивно-пластической ее коррекции.
Общие сведения о повреждениях
Пластика передней крестообразной связки коленного сустава – наиболее распространенная процедура на связочном аппарате колена. Остальные связки данного отдела нижних конечностей намного реже травмируются и нечасто требуют хирургического вмешательства. Для примера, ПКС повреждается приблизительно в 15 раз чаще, чем ЗКС. В некоторых источниках даже указывается, что в 30 раз. Объяснение тому – специфика анатомического строения ПКС: она длиннее и толще, чем задний соединительнотканный тяж.
Нарушение целостности, а именно ее разрывы, преимущественно происходят на почве спортивных травм, а также в результате падений с зафиксированными параллельно поверхности ногами (травма лыжников), неудачных приземлений после прыжка на выпрямленные ноги. Поражение связочных пучков также может возникнуть из-за сильного удара с тыльной стороны колена, скручивающих и резких движений, например, при крутом повороте или резком торможении в момент бега. Распознать, что произошло поражение именно данной связки, можно только посредством определенных средств диагностики:
Как травма выглядит на МРТ.
Что касается симптомов, которые могут указывать на подобную проблему, они имеют выраженный характер, особенно в ранний период. Клиническая картина полного разрыва следующая:
Вышеуказанные признаки присущи заболеваниям и других составляющих элементов данного сустава, поэтому для подтверждения обязательно понадобится пройти осмотр у травматолога и диагностические процедуры. В зависимости от тяжести разрыва (микроразрыв, частичный или полный) врач подберет адекватную тактику лечения. При несерьезных травмах обходятся консервативной терапией, сложные случаи нуждаются в хирургическом лечении.
Из-за деструктуризации фронтальной крестовидной связки страдает биомеханика сочленения в целом: возникает нестабильность сустава и патологическое смещение суставных поверхностей относительно друг друга. Это неблагоприятным образом воздействует на хрящевые покрытия взаимодействующих костных единиц – они начинают страдать от нерациональных нагрузок при движениях. Если вовремя не откорректировать связочный аппарат, может развиться гонартроз, который приводит к серьезным дегенерациям не только суставного хряща, но и менисков.
Порванные волокна видны через артроскоп.
Внимание! Полностью разорванная передняя крестообразная связка коленного сустава без пластики не способна самостоятельно соединиться и срастись. Поэтому для возобновления ее функциональности, если дефект действительно серьезен, назначается артроскопическая процедура с целью восстановления целостности ПКС.
Операция на ПКС: виды пластики, принцип выполнения
Любая пластическая процедура на ПКС в настоящий момент выполняется методом малоинвазивной артроскопии. Артроскопический сеанс проходит закрытым способом под спинномозговой анестезией. Операция относится к щадящему типу хирургии высокой точности, поэтому мягким тканям, нервным и сосудистым образованиям не причиняется ущерб. Кроме того, манипуляции проводятся сугубо на пострадавшем участке, а после вмешательства никаких рубцов и шрамов не остается.
Чтобы осуществить реконструкцию поврежденного элемента, достаточно сделать один 5-мм прокол для оптического зонда, в который встроена миниатюрная видеокамера, и 1-2 дополнительных доступа (не более 8 мм в диаметре). Через вспомогательные отверстия хирург микрохирургическими инструментами будет заниматься воссозданием испорченной области. Зрительный контроль обеспечивает артроскоп (эндоскопический зонд), который выводит изображение оперируемой зоны на монитор в 40-60-кратном увеличении. Оперативное вмешательство может быть выполнено несколькими способами, рассмотрим их дальше.
Аутотрансплантация
В данном случае пересаживается фрагмент сухожилий пациента, взятый из мышц бедра, иногда берут материал из связок или сухожилий надколенника. На функциональности донорского участка это никак не отражается. Техника выполнения реконструкции заключается в удалении разорванных связочных структур с последующим внедрением на их место подготовленного трансплантата из сухожилий.
Зона «забора» материала.
Концевые участки сухожильного лоскута вдеваются в просверленные каналы бедренной и большеберцовой кости и натягиваются до нужных параметров, после чего закрепляются биоразлагаемыми винтами либо садятся на специальные петли. Через несколько месяцев без проблем происходит их полное врастание в кость. Методика хорошо изучена и имеет внушительную доказательную базу эффективности, поэтому является на сегодняшний день самой применяемой тактикой лечения ПКС, «золотым стандартом» ортопедии и травматологии.
Аллотрансплантация
Донором аналогичных биологических тканей в этом случае является не пациент, а совершенно другой человек. Им может быть близкий или дальний родственник, а также человек, никак не связанный по родственной линии, в конце концов, труп. Пластика нецелостной передней крестообразной связки коленного сустава при помощи аллотрансплантата в основном не применяется. И связано это в первую очередь с тем, что приживление «неродного» заместителя может не состояться из-за так называемой тканевой несовместимости, а это сильно увеличивает вероятность отторжения организмом чужеродного трансплантата.
Прибегнуть к данной методике могут разве что в ситуациях, когда забор собственных тканей пациента для трансплантации по каким-либо причинам невозможен, что большая редкость. Принцип внедрения и фиксации аллотрансплантата такой же, как и при аутотрансплантации.
Пластика по методу «Легамис»
Для реконструкции берется специальный имплантат, представляющий собой полиэтиленовую нить и гипоаллергенную стальную втулку. Нить фиксируется к кости бедра, втулка устанавливается в кость голени. Синтетическая нить протягивается вдоль проблемной связки, соединяя ее разорванные части, а затем в оптимальном натяжении соединяется с концом втулки.
Таким образом, достигается надежная стабилизация колена, за счет чего создаются благоприятные условия для естественного сращения разрыва. Метод целесообразен только при свежей травме, давностью не более 3 недель. На сегодняшний день данный способ практикуется в единичных клиниках Европы, как правило, в медицинских центрах Германии. Собственно, немецкими специалистами эта технология и была разработана.
Показания к хирургическому вмешательству
Артроскопическая пластика ПКС коленного сустава сразу после случившегося инцидента не выполняется во избежание осложнений. Как правило, оперативный сеанс не назначается до тех пор, пока не ликвидируется воспалительный очаг и отек. Весь этот период организовывается грамотная консервативная медицинская помощь и иммобилизация конечности.
При каких выявленных проблемах придется пройти пластику ПКС коленного сустава по истечении некоторого времени? Существуют определенные факторы, являющиеся однозначным поводом для проведения пластической операции методом артроскопии, это:
Важно! Еще раз напомним, что вмиг после травмы реконструктивная процедура не делается, но это не означает, что пострадавшему не нужна помощь врача-травматолога. Чтобы не усугубить проблему, нужно безотлагательно обследоваться, получить от специалиста квалифицированные рекомендации и немедленно приступить к их выполнению! В порядке исключения незамедлительная хирургия может быть проведена либо при обширной сочетанной травме (разрыв ПКС в комбинации с повреждениями костей, менисков, других связок), или спортсменам для быстрого возвращения в профессиональный спорт.
Противопоказания к операции
Несмотря на тот факт, что пластика крестообразной связки коленного сустава является одной из самых популярных методик благодаря высокой эффективности и минимальной инвазивности, она не каждому может быть выполнена. Противопоказаний, к счастью, не так много:
Если предполагается трансплантация собственных сухожилий из четырехглавой мышцы бедра или связок наколенника, а у пациента имеются проблемы с мышечно-сухожильными элементами сгибательного/разгибательного аппарата, такую процедуру провести невозможно. Однако ему может быть предложен один из двух альтернативных вариантов: сделать аллотрансплантацию или имплантировать систему «Легамис». Конечно, если клиника оказывает подобные услуги.
Реабилитация пациента операции
После пластики крестообразных связок коленного сустава положено в течение 1 месяца передвигаться только на костылях, не опираясь на ногу. Примерно столько же длится иммобилизация прооперированного отдела, которая достигается посредством использования гипсовой повязки, тутора или ортеза, жестко зафиксированных в положении полного разгибания. Нагрузки на сустав весь этот период исключены. На раннем этапе прописывают обезболивающие и противовоспалительные лекарства. Обычно несколько дней колют определенный антибиотик.
На протяжении 2-х недель, начиная примерно с 3-х суток, выполняются изометрические упражнения на сокращение ЧГМБ, сгибание/разгибание голеностопа, в положении лежа делается осторожное поднимание конечности с удержанием. Дополнительно пациент проходит сеансы физиотерапии: магнитолечение; УВЧ, электромиостимуляцию и пр. Где-то через 4 недели, путем постепенного увеличения нагрузки на ногу, плавно переходят с костылей на трость, а после – на ходьбу без поддерживающих приспособлений. На этом этапе жесткий фиксатор меняют на полужесткий ортез, предпочтительнее каркасной модели.
Лечебную физкультуру и комплекс физиотерапевтических процедур желательно проходить в условиях реабилитационного центра минимум 8 недель под руководством методиста-реабилитолога. К этому времени должна быть достигнута полная амплитуда движений в колене, отработана правильная походка. Занятия проводятся уже в специальном наколеннике нежесткого типа. Вернуться к обычной жизни без ограничений разрешается сугубо после прочного укрепления связки-заместителя. Окончательное восстановление крестообразной связки коленного сустава, если была использована пластика, наступает не ранее чем через 3 месяца, иногда только через полгода.
Видео реабилитационного протокола после артроскопии коленного сустава:
Повреждение передней и задней крестообразной связки: что предлагает современная медицина?
Анатомия коленного сустава крайне сложна. Это самый крупный сустав тела, специфичный по своему строению и испытывающий ежедневные большие нагрузки. Для обеспечения нормальной устойчивой походки и безболезненных нагрузок необходимо соблюдение множества факторов. Один из них — нормальная, полноценная работа связочного аппарата коленного сустава.
Стабилизирующий аппарат коленного сустава
За стабильность коленного сустава отвечает множество структур, которые можно разделить на активные и пассивные стабилизаторы.
Активные — это мощный мышечно-сухожильный каркас, окружающий коленный сустав, – мышцы бедра и голени.
К пассивным стабилизаторам относится сложная система связочного аппарата коленного сустава.
Связочный аппарат колена представлен нескольким компонентами:
Почему возникает повреждение передней крестообразной связки и как с этим справиться?
Передняя крестообразная связка (ПКС) – сухожильный тяж, растянувшийся в косом направлении от внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Передняя крестообразная связка ответственна за ограничение переднего смещения голени относительно бедра.
По данным мировой статистики, повреждение передней крестообразной связки составляет до 46-50% во всей структуре повреждений связочного аппарата коленного сустава.
Чаще всего повреждение возникает в результате спортивной травмы, приводящей к форсированной ротации бедра относительно голени. Наиболее подвержены подобным травмам молодые пациенты, занимающиеся игровыми видами спорта: футболом, хоккеем, волейболом, баскетболом и т.д.
Вторая наиболее часто встречающаяся причина — падение на горнолыжном склоне.
В первые сутки после травмы диагноз «повреждение ПКС» ставится на основании:
Лечение в остром периоде – преимущественно консервативное. Иммобилизация коленного сустава производится с целью заживления сопутствующих повреждений капсулы, боковых связок, уменьшения болевого синдрома и явлений синовита.
Анатомические особенности строения передней крестообразной связки не способствуют самостоятельному заживлению. Иными словами, разрыв передней крестообразной связки самостоятельно уже не срастется.
Консервативное (безоперационное) лечение разрыва редко бывает эффективным и приводит к множеству негативных последствий:
Наиболее предпочтительный вариант лечения передней крестообразной связки — оперативное вмешательство. Проводить его целесообразно через несколько недель после получения травмы и стихания острого периода.
Прямые показания к выполнению операции на передней крестообразной связке:
Операция по восстановлению передней крестообразной связки выполняется с помощью артроскопического оборудования.
Повреждение задней крестообразной связки: чем отличается и что можно предпринять для лечения
Задняя крестообразная связка (ЗКС) – мощный сухожильный тяж, тянущийся от наружной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости к заднему межмыщелковому пространству большеберцовой кости. Его основная функция – ограничение смещения голени кзади относительно бедра.
Повреждения задней крестообразной связки встречаются приблизительно в 10 раз реже, чем повреждения передней, и чаще всего являются следствием высокоэнергетической травмы (например, ДТП).
Возникающая при разрыве задней крестообразной связки нестабильность приводит к перенапряжению всех анатомических структур коленного сустава, нарушению биомеханики и конгруэнтности суставных поверхностей. Это в свою очередь ведет к развитию хронических дегенеративно-дистрофических процессов с вовлечением первоначально неизмененных элементов сустава с достаточно быстрым исходом в артроз, который приводит к ограничению физической активности и снижению качества жизни пациента.
Диагностика повреждения аналогична диагностике передней крестообразной связки:
В настоящее время для пациентов, имеющих разрыв задней крестообразной связки, хирургическая тактика лечения является общепринятой.
Оперативное лечение выполняется также с помощью артроскопической техники, но считается более трудоемким и выполняется далеко не всеми специалистами по артроскопической хирургии.
Реабилитация после пластики задней крестообразной связки проходит несколько дольше и требует более плавного перехода к физическим и спортивным нагрузкам.
Примерно в половине случаев разрыв крестообразной связки данного типа сочетается с повреждением других связок – возникают так называемые мультилигаментарные повреждения. Эта ситуация приводит к выраженной нестабильности, грубому нарушению биомеханики и значительно отражается на физической активности пациента.
Возникновение в этом случае мультинаправленной нестабильности коленного сустава требует скорейшего оперативного вмешательства, направленного на восстановление утерянных компонентов связочного аппарата коленного сустава и стабилизации сустава.
Артроскопическая пластика: основные этапы оперативного лечения ПКС и ЗКС
Артроскопия — малотравматичная техника оперативного вмешательства, позволяющая осуществить большинство хирургических манипуляций в коленном суставе через несколько проколов под контролем видеокамеры.
Первым этапом во время операции проводится визуальный осмотр всех отделов сустава, при необходимости выполняется резекция (удаление поврежденной части) менисков (по показаниям – шов мениска), с помощью специального инструментария устраняются поврежденные участки хряща.
На втором этапе из сустава удаляется культя поврежденной крестообразной связки и ее разорванные волокна. Формируются сквозные костные каналы для проведения через них сухожилий, максимально точно повторяющих анатомию утраченной связки. В качестве пластического материала чаще используются забранные из подколенной области сухожилия полусухожильной и нежной мышц.
Послеоперационный период, независимо от выбора фиксирующих трансплантат фиксаторов (титановые, пластиковые, биорезорбируемые), требует разгрузки сустава для создания условий биологической фиксации и перестройки трансплантата. Эти процессы по данным МРТ исследований занимают от 6 до 12 месяцев.
Основные этапы реабилитации после артроскопической пластики:
Что такое разрыв передней крестообразной связки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Коновалова Е.А., травматолога со стажем в 12 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Разрыв передней крестообразной связки (anterior cruciate ligament injury) — это одна из самых тяжёлых травм коленного сустава. Повреждение сопровождается щелчком в колене и невозможностью продолжать физическую активность. Затем появляется отёк и становится трудно сгибать и разгибать ногу в суставе.
Распространённость
Причины разрыва ПКС
Прямая травма — возникает при ударе по бедру, голени и колену. Чаще встречается у спортсменов, например у футболистов, борцов и боксёров. Реже разрыв связки происходит при ДТП.
Непрямая травма — возникает, когда нет прямого удара по коленному суставу. Может произойти из-за резкого отклонения бедра с туловищем внутрь или наружу. Голень при этом повёрнута или фиксирована. Из-за такого отклонения в коленном суставе возникает «скручивание», вызывающее разрыв связки.
Чаще всего ПКС разрывается при отклонении голени наружу и кручении бедра внутрь. Особенно такая травма распространена среди спортсменов: футболистов, гандболистов, баскетболистов и волейболистов.
Фантом стопы — это механизм травмы, характерный для падения с лыж. Входя в снег, лыжня поворачивается наружу, а край лыжи становится «фантомной стопой». Так как стопа и голень пристёгнуты к лыжне ботинком, они перекручиваются вслед за лыжнёй, нога при этом остаётся согнутой в коленном суставе. Из-за возникающего скручивания ПКС разрывается. Травма чаще бывает изолированной, т. е. мениски и связки колена не повреждаются.
Механизм, обусловленный лыжным ботинком, — так называют травму, которая встречается среди горнолыжников, использующих высокие и жёсткие лыжные ботинки. При падении на спину бедро и туловище смещаются назад, ботинок при этом удерживает голень. В результате ПКС избыточно натягивается, что может привести к её разрыву.
Симптомы разрыва передней крестообразной связки
Симптомы острого периода:
Патогенез разрыва передней крестообразной связки
Передняя крестообразная связка состоит из трёх пучков:
Основная функция ПКС — удерживать голени от смещения. Чаще всего разрывы связки вызваны кручением на опорной ноге, когда бедро и корпус вращаются, а голень со стопой остаются фиксированными. Повреждение ПКС приводит к нестабильности в коленном суставе, т. е. дискомфорту от смещения голени относительно бедра.
Если такое состояние длится долго, то суставные хрящи, мениски и остальные структуры сустава изнашиваются и развивается деформирующий артроз. Этот процесс протекает с разной скоростью, зависящей как от травмирующего агента, так и от генетической предрасположенности. Со временем пациент начинает ощущать ноющую боль в колене, сначала при длительной нагрузке, а затем и в покое, дискомфорт не проходит даже во сне.
Больной начинает « щадить » ногу и меньше на неё опираться. Из-за этого нарушается биомеханика походки, увеличивается нагрузка на структуры сустава и возникает вальгусная (X-образная) либо варусная (O-образная) деформация.
Классификация и стадии развития разрыва передней крестообразной связки
Типы повреждения ПКС в зависимости от давности и распространённости травмы:
Степени повреждения ПКС:
Осложнения разрыва передней крестообразной связки
Диагностика разрыва передней крестообразной связки
Крестообразные связки помогают поддерживать стабильность коленного сустава и нормальную биомеханику походки. Они также важны для правильного взаимодействия суставных поверхностей при ходьбе, беге, сгибании и разгибании голени. Поэтому следует своевременно выявлять и лечить их повреждения.
Заподозрить разрыв ПКС можно по вышеописанным симптомам, данным анамнеза, результатам специальных тестов и инструментальных методов обследования. Предположить повреждение и поставить окончательный диагноз можно ещё в острый период травмы. При значительном скоплении крови в полости сустава (гемартрозе) пациент чувствует распирание в коленном суставе, прикосновения к нему резко болезненны, возникает выраженный отёк колена.
Специфические тесты
При диагностике повреждений ПКС обязательно проводят специфические тесты.
Оба метода позволяют выявить чрезмерное смещение голени кпереди и определить его степень. Чтобы сравнить результаты, тесты обязательно проводят и на здоровой ноге.
Чтобы подтвердить диагноз, врач вряд ли будет использовать все тесты: обычно достаточно несколько методов. К ним прибегают, если разрыв связки не удалось выявить сразу, а по данным анамнеза и МРТ доктор подозревает её повреждение. Тесты может проводить только врач, самостоятельно их делать нельзя.
Инструментальные методы диагностики
Признаки разрыва ПКС:
В остром периоде обязательно проводится рентгенография. Метод позволяет исключить или выявить сопутствующие повреждения костных структур, которые могут указывать на разрыв ПКС:
Лабораторные анализы для диагностики разрыва ПКС не используются, поскольку они не дают никакой информации о состоянии сустава.
Лечение разрыва передней крестообразной связки
В остром периоде необходимо устранить боль, отёк и воспаление. При выраженном отёке коленного сустава проводят пункцию для эвакуации крови. Также назначают противовоспалительные препараты, на поражённую ногу прикладывают холод и обеспечивают покой.
После стихания острой фазы показан фиксатор — бандаж, ортез или суппорт. Его носят, чтобы стабилизировать коленный сустав и приступить к более качественной реабилитации. Основным минусом является строгий подбор по размеру и модели.
Для операции используют трансплантаты:
Сперва трансплантат извлекается и обрабатывается, затем его устанавливают и фиксируют в области разорванной связки, остатки которой предварительно удаляются.
Все манипуляции на суставе производятся малоинвазивно, т. е. через несколько проколов и под контролем видеоаппаратуры. Это значительно уменьшает травматичность и позволяет пациенту быстрее восстановиться.
После операции больной наблюдается в стационаре 3 – 4 дня. Ему назначаются противовоспалительные и обезболивающие препараты. Также контролируется заживление и проводятся регулярные перевязки послеоперационной раны.
Затем, в среднем на две недели, на прооперированную ногу накладывается гипс или жёсткий ортез. Это создаёт неподвижность в суставе, уменьшает послеоперационный отёк и боль. Ходить в этот период следует с костылями, постепенно повышая нагрузку на ногу: в первые дни после операции без нагрузки, затем каждую неделю увеличивают на 25 %, к 4-й неделе выходят на полную нагрузку.
Полностью отказаться от костыля можно, когда восстановилась нормальная походка и пациент может перекатываться с пятки на носок. Чтобы ускорить заживление и улучшить питание тканей в области сустава, следует выполнять комплекс изометрических упражнений, т. е. сокращать мышцы без нагрузки.
Реабилитация
После выписки из больницы пациенту необходимо обратиться к реабилитологу, который подробно расскажет, как действовать дальше. Чтобы восстановить функции прооперированной ноги, назначается ЛФК и комплекс физиотерапевтического лечения. Методы физиотерапии подбираются строго индивидуально физиотерапевтом.
Прогноз. Профилактика
При своевременном адекватном лечении и правильно проведённой реабилитации прогноз благоприятный. Более чем у 95 % пациентов функции сустава полностью восстанавливаются.
Без оперативного лечения прогноз неблагоприятный. Со временем почти неизбежно формируется деформирующий гонартроз. Это осложнение требует одномыщелкового либо тотального эндопротезирования коленного сустава — большой и травматической операции по замене коленного сустава на искусственный имплантат.
При нарушении рекомендаций врача или повторной травме возможны рецидивы. Также к повторному повреждению могут привести ошибки при проведении операции.
Профилактики повреждений ПКС, как системы чётких и последовательных мероприятий, к сожалению, не существует. Снизить риск травмы у спортсменов поможет полноценно выполненная разминка, укрепляющие тренировки и специальные упражнения в условиях нестабильности. При беге, прыжках и рывках важно соблюдать правильную технику. В быту и на производстве необходимо придерживаться общеизвестных правил безопасности.
