Коллоидные растворы для чего
Выбор первичных средств замещения плазмы ограничен. Кровь и препараты крови имеются в ограниченном количестве. Все большее беспокойство вызывает опасность инфекционных и иммунологических заболеваний, продолжают увеличиваться затраты, связанные с получением, хранением, перекрестными пробами, обработкой и распространением крови и препаратов крови.
Заменители крови и плазмы являются экономически эффективной альтернативой препаратам крови.
Рекомендации по применению альбумина и небелковых коллоидных и кристаллоидных растворов приведены в таблице ниже.
Кристаллоиды
Растворы электролитов, содержащие натрий (такие кристаллоиды, как изотонический раствор и лактатный раствор Рингера), не обладают онкотическим давлением и поэтому относительно неэффективны с точки зрения увеличения объема крови.
Пониженное осмотическое давление благоприятствует движению жидкости в интерстициальное пространство, способствуя развитию интерстициального отека легких. После интраваскулярной инфузии эти препараты распределяются по всей внеклеточной жидкой среде.
Только около 25 % введенного объема остается внутри сосудов. Если их вводят отдельно для поддержания объема крови, они вызывают серьезную гипоальбуминемию. Для эффективного увеличения объема плазмы требуются большие объемы препаратов. Исследования, которые проводили Shoemaker и соавт., показали, что коллоидная терапия может улучшить сердечную деятельность и транспорт кислорода.
Shoemaker и соавт. полагают, что главным становится конечная цель, а не тип применяемой жидкости. Основная проблема заключается в том, как увеличить транспорт кислорода на клеточном уровне у тяжелобольного.
Цель — увеличить сердечный индекс на 50 % больше нормы (> 4,5 л/мин/м 2 ), поглощение кислорода на 30 % выше нормы (> 170 мл/мин/м 2 ), подачу кислорода выше нормы (>600 мл О2/мин/м 2 ) и увеличить объем крови на 500 мл относительно нормы (3,2 л/м 2 для мужчин и 2,8 л/м 2 для женщин). Wagner и D’Amelio представили обстоятельный обзор по этим темам.
Коллоиды
Применение синтетических коллоидов ограничено главным образом внутрисосудистым пространством, поскольку они содержат коллоидные осмотические частицы, которые из-за своих размеров в значительной степени удерживаются нормальными капиллярными эндотелиальными клетками в базальной мембране.
Вследствие осмотического давления, оказываемого молекулами через капиллярный эндотелий, раствор находится во внутрисосудистом пространстве. Эти коллоидные макромолекулы пребывают во взвешенном состоянии в электролитном растворе, концентрация натрия в котором близка к концентрации натрия в плазме.
Три основные группы синтетических коллоидов — декстраны, желатины и гидроксиэтиловый крахмал. Для медиков-токсикологов основные проблемы, возникающие вследствие применения плазмозаменителей, разделяются на 4 главные категории: анафилактоидные реакции, отек легких, почечная недостаточность и проблемы со свертываемостью крови.
Физиологические и химические свойства некоторых коллоидов приведены в таблице ниже.
Рекомендации Ассоциации университетских клиник по применению альбумина, небелковых коллоидов и кристаллоидных растворов
При начальной реанимации в первую очередь следует применять кристаллоиды. В отсутствие препаратов крови коллоиды могут быть применены в совокупности с кристаллоидами.
С точки зрения экономической эффективности*, небелковые коллоиды предпочтительнее альбумина, за исключением следующих случаев:
• если необходимо ограничить натрий, рекомендуется использовать 25 % альбумин, разбавленный до 5 % пятипроцентным раствором декстрозы;
• если небелковые коллоиды противопоказаны, рекомендуется использовать 5 % раствор альбумина**
В тех случаях, когда способность переноса кислорода подавлена и/или необходимо восполнить факторы свертывания крови или тромбоциты, кристаллоидные и коллоидные растворы нельзя рассматривать как заменители крови или компоненты крови.
Пациенты с симптомами шока в процессе гемодиализа также учтены в этом пункте рекомендаций и должны получать кристаллоидные растворы как наиболее предпочтительную реанимационную среду.
Эффективность коллоидных растворов при лечении сепсиса не установлена при проведении клинических испытаний; однако при капиллярном истечении с легочным или периферическим отеком или после того, как введение по меньшей мере 2 л кристаллоидного раствора оказалось безуспешным, можно применить небелковый коллоид.
Если небелковые коллоиды противопоказаны, можно использовать альбумин
В зависимости от функционирования оставшейся части печени и гемодинамического статуса целесообразно также применение небелковых коллоидных растворов и альбумина.
Если кристаллоиды не применяются, в качестве наиболее экономически эффективной альтернативы рекомендуются небелковые коллоиды.
Кристаллоидные растворы следует применять в начальном периоде реанимации, осуществляемой с введением жидкости (в течение первых 24 ч).
Коллоиды следует вводить в сочетании с кристаллоидами, если имеют место все три указываемых ниже обстоятельства:
• ожоги покрывают > 50 % поверхности тела пациента;
• с момента ожога прошло по меньшей мере 24 ч;
• с помощью кристаллоидной терапии не удалось скорректировать гиповолемию
Из соображений экономической эффективности рекомендуется применять небелковые коллоиды. Если последние противопоказаны, можно применять альбумин
Коллоидные растворы неэффективны, и их не следует применять при лечении ишемического инсульта или субарахноидального кровоизлияния.
От их применения по данным показаниям следует отказаться, за исключением тех случаев, когда гематокритное число у пациента при госпитализации ниже 40 %.
Пациенты, у которых при госпитализации было повышенное гематокритное число, должны получать кристаллоидные растворы для увеличения внутрисосудистого объема, при этом развивается состояние гиперволемии и гемодилюции (гематокритные показатели порядка 30 % обеспечивают максимальную церебральную перфузию).
В таких случаях может возникнуть необходимость в принятии дополнительных мер (например, кровопускание).
Из соображений экономической эффективности следует отказаться от коллоидных растворов (как небелковых, так и альбумина).
Альбумин не следует применять в качестве дополнительного источника белковых калорий для пациентов, нуждающихся в лечебном питании; однако для пациентов с диареей и непереносимостью энтерального питания введение альбумина может оказаться благоприятным, если имеют место все три указанных ниже условия:
• сильная диарея (> 2 л/день);
• уровень альбумина в сыворотке ниже 20 г/л (2,0 г/100 мл);
• диарея не прекращается, несмотря на применение короткоцепочечных пептидов и лекарств на основе отдельных элементов; следует рассмотреть возможность других причин диареи и исключить их
Использование небелковых коллоидов в дополнение к кристаллоидам можно рекомендовать в тех случаях, когда чрезвычайно важно избежать скопления интерстициальной жидкости в легких.
Для увеличения объема крови в послеоперационном периоде в первую очередь рекомендуется применять кристаллоиды, затем небелковые коллоиды и, наконец, альбумин.
Применение небелковых коллоидов целесообразно в том случае, если требуется уменьшить системный отек.
Альбумин нельзя применять в сочетании с фототерапией. Альбумин нельзя вводить до обменного переливания крови.
Альбумин с переменным успехом применяли в качестве адъюванта при обменных переливаниях крови, и его следует вводить только одновременно с переливанием крови.
Кристаллоиды и небелковые коллоиды не обладают билирубинсвязывающими свойствами, и их нельзя использовать в качестве альтернативных альбумину средств.
Альбумин, вводимый отдельно или в сочетании с модифицированной диетой и диуретиками, не следует использовать при лечении цирроза с удалением асцитической жидкости в объеме менее 4 л.
Наиболее предпочтительным вариантом является введение кристаллоидов, так как это позволяет предотвратить осложнения, связанные с парацентезом больших объемов, например такие, как пониженный эффективный объем плазмы и дисфункция печени.
Небелковые коллоиды и альбумин следует рассматривать как средства второго ряда, применяемые для предупреждения осложнений, обусловленных удалением 4 л или большего объема асцитической жидкости.
Нельзя считать окончательно установленной эффективность введения альбумина и/или небелковых коллоидов во время или после хирургической трансплантации почек.
Альбумин может быть полезен после пересадки печени как средство контроля асцитической жидкости и периферического отека, если справедливы все приводимые ниже условия:
• уровень сывороточного альбумина ниже 25 г/л (2,5 г/100 мл);
• давление заклинивания в легочных капиллярах ниже 12 мм рт.ст.;
• гематокрит больше 30 %
В этих случаях после трансплантации печени альбумин может также использоваться для возмещения потери асцитической жидкости через дренажные катетеры.
Применение альбумина при трансплантации печени не имеет достаточных документальных подтверждений в биомедицинской литературе.
Применение альбумина целесообразно в сочетании с плазмаферезом больших объемов.
Плазмаферез большого объема определяется как более 20 мл/кг за одну процедуру или более, чем 20 мл/кг в неделю при проведении повторных процедур.
При проведении плазмафереза в малом объеме экономически эффективными альтернативами являются кристаллоидные растворы и комбинации альбумина и кристаллоидов.
Гранулоцитоферез: небелковые коллоидные растворы пригодны в качестве осаждающих агентов при донорстве гранулоцитов и при острой редукции количества клеток в случаях хронической миелоидной лейкемии (хронической гранулоцитарной лейкемии).
Криоконсервация стволовых клеток: небелковые коллоидные растворы целесообразно использовать как часть криоконсервирующего раствора для хранения в замороженном виде гематопоэтических стволовых клеток:
• предварительная обработка дакроновых трансплантатов аорты: альбумин обеспечивает непроницаемость трансплантатов для крови перед пересадкой;
• отделение красных кровяных телец в случаях несовместимости основных групп крови при трансплантации костного мозга: показано применение небелковых коллоидов;
• тяжелый некротизирующий панкреатит: показано применение альбумина.
Тяжелая гипоальбуминемия; угрожающий почечно-печеночный синдром; возрастающая эффективность лекарственного средства; панкреатит без осложнений.
* Терапевтическая эквивалентность продуктов определялась в нескольких руководствах. В этих случаях продукты были рекомендованы на основании экономических соображений.
Так, небелковым коллоидам (которые в последнее время дешевле альбумина) отдавалось предпочтение при сопоставлении с альбумином. Изменения в относительной стоимости этих продуктов (например, альбумин становится менее дорогостоящим, чем небелковые коллоиды) должны находить отражение в новых редакциях этих руководств.
** Относительные противопоказания к использованию небелковых коллоидов включают следующие факторы (хотя число их, возможно, больше):
1) предшествующая сверхчувствительность к компонентам раствора;
2) расстройства, связанные с кровоточивостью;
3) риск серьезного внутричерепного кровоизлияния и
4) почечная недостаточность с олигурией или анурией.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Урок №13. Коллоидные растворы
Дисперсные системы
Чистые вещества в природе встречаются очень редко. Смеси разных веществ в различных агрегатных состояниях могут образовывать гетерогенные и гомогенные системы — дисперсные системы и растворы.
Дисперсными называют гетерогенные системы, в которых одно вещество в виде очень мелких частиц равномерно распределено в объеме другого.
И дисперсионную среду, и дисперсную фазу могут представлять вещества, находящиеся в различных агрегатных состояниях — твердом, жидком и газообразном.
В зависимости от сочетания агрегатного состояния дисперсионной среды и дисперсной фазы можно выделить 9 видов таких систем.
Уже беглое знакомство с дисперсными системами и растворами показывает, насколько они важны в повседневной жизни и в природе.
Судите сами: без нильского ила не состоялась бы великая цивилизация Древнего Египта; без воды, воздуха, горных пород и минералов вообще бы не существовала живая планета — наш общий дом — Земля; без клеток не было бы живых организмов и т. д.
Классификация дисперсных систем и растворов
Взвеси
Взвеси — это дисперсные системы, в которых размер частиц фазы более 100 нм. Это непрозрачные системы, отдельные частицы которых можно заметить невооруженным глазом. Дисперсная фаза и дисперсионная среда легко разделяются отстаиванием. Такие системы разделяют на:
1) эмульсии (и среда, и фаза — нерастворимые друг в друге жидкости). Это хорошо известные вам молоко, лимфа, водоэмульсионные краски и т. д.;
2) суспензии (среда — жидкость, а фаза — нерастворимое в ней твердое вещество). Это строительные растворы (например, «известковое молоко» для побелки), взвешенный в воде речной и морской ил, живая взвесь микроскопических живых организмов в морской воде — планктон, которым питаются гиганты-киты, и т. д.;
3) аэрозоли — взвеси в газе (например, в воздухе) мелких частиц жидкостей или твердых веществ. Различают пыли, дымы, туманы. Первые два вида аэрозолей представляют собой взвеси твердых частиц в газе (более крупные частицы в пылях), последний — взвесь мелких капелек жидкости в газе. Например, природные аэрозоли: туман, грозовые тучи — взвесь в воздухе капелек воды, дым — мелких твердых частиц. А смог, висящий над крупнейшими городами мира, также аэрозоль с твердой и жидкой дисперсной фазой. Жители населенных пунктов вблизи цементных заводов страдают от всегда висящей в воздухе тончайшей цементной пыли, образующейся при размоле цементного сырья и продукта его обжига — клинкера. Аналогичные вредные аэрозоли — пыли — имеются и в городах с металлургическими производствами. Дым заводских труб, смоги, мельчайшие капельки слюны, вылетающие изо рта больного гриппом, также вредные аэрозоли.
Аэрозоли играют важную роль в природе, быту и производственной деятельности человека. Скопления облаков, обработка полей химикатами, нанесение лакокрасочных покрытий при помощи пульверизатора, распыление топлив, выработка сухих молочных продуктов, лечение дыхательных путей (ингаляция) — примеры тех явлений и процессов, где аэрозоли приносят пользу. Аэрозоли — туманы над морским прибоем, вблизи водопадов и фонтанов, возникающая в них радуга доставляет человеку радость, эстетическое удовольствие.
Для химии наибольшее значение имеют дисперсные системы, в которых средой является вода и жидкие растворы.
Природная вода всегда содержит растворенные вещества. Природные водные растворы участвуют в процессах почвообразования и снабжают растения питательными веществами. Сложные процессы жизнедеятельности, происходящие в организмах человека и животных, также протекают в растворах. Многие технологические процессы в химической и других отраслях промышленности, например получение кислот, металлов, бумаги, соды, удобрений, протекают в растворах.
Коллоидные системы
Коллоидные системы — это такие дисперсные системы, в которых размер частиц фазы от 100 до 1 нм. Эти частицы не видны невооруженным глазом, и дисперсная фаза и дисперсионная среда в таких системах отстаиванием разделяются с трудом.
Их подразделяют на золи (коллоидные растворы) и гели (студни).
Коллоидные растворы могут быть получены в результате химических реакций; например, при взаимодействии растворов силикатов калия или натрия («растворимого стекла») с растворами кислот образуется коллоидный раствор кремниевой кислоты. Золь образуется и при гидролизе хлорида железа (Ш) в горячей воде. Коллоидные растворы внешне похожи на истинные растворы. Их отличают от последних по образующейся «светящейся дорожке» — конусу при пропускании через них луча света.
Принципы выбора коллоидных растворов
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Представленный на фармацевтическом рынке ассортимент коллоидных растворов подразумевает возможность выбора препаратов. Данная статья предлагает помощь специалистам по интенсивной терапии грамотно и индивидуально подобрать необходимый раствор для конкретной клинической ситуации.
Хотя тезис об отсутствии разницы между кристаллоидными растворами и синтетическими коллоидами или преимуществ последних нередко звучит при обсуждении ряда клинических ситуаций, следует признать, что оба типа растворов имеют свою терапевтическую нишу. Патофизиологическим обоснованием разделения ролей между ними являются современные представления о водных секторах организма. Рассуждая о нарушениях и коррекции жидкостного обмена в организме человека, следует четко различать 2 состояния: дегидратацию, под которой подразумевается дефицит клеточного и/или интерстициального пространств, и гиповолемию – дефицит сосудистого русла. В первом случае препараты выбора – кристаллоидные растворы (растворы сахаров и гипоосмолярные солевые растворы как источники свободной воды для работы в клетке и изоосмолярные солевые растворы для интерстициального пространства). Гиповолемия – абсолютное показание для использования коллоидов. Важная ремарка: это положение не подразумевает изолированного использования коллоидов. Их обязательными спутниками являются солевые растворы. Более того, как правило, они являются стартовыми.
Традиционно все коллоидные растворы разделяются по происхождению на синтетические и естественные. К последним относятся препараты человеческого альбумина и свежезамороженная плазма (СЗП). Применение альбумина в качестве альтернативы синтетическим коллоидам в большинстве случаев весьма спорно. Коррекция гиповолемии по современным представлениям исключена из показаний к трансфузии СЗП. Тем не менее в ряде клинических ситуаций естественным коллоидам оставляют функцию объемозамещения. Речь идет о тех ситуациях, когда объем введенного синтетического препарата достиг максимальной безопасной дозы, а потребность в коллоидах остается в случаях, когда использование синтетических коллоидов невозможно исходя из безопасности пациента. В первую очередь это больные с декомпенсированными нарушениями гемостаза. Безусловно, необходимо учитывать объемный эффект СЗП и препаратов альбумина, введенных по основным показаниям.
В целом выбор того или иного синтетического коллоида осуществляется с учетом 2 факторов: эффективность препарата, определяющаяся его волемическим действием, и его профиль безопасности, определяющийся выраженностью побочных эффектов.
Характеристика волемического действия растворов складывается из начального эффекта (определяется объемным коэффициентом) и его продолжительности [1]. Максимальный стартовый эффект присущ 10% гидроксиэтилкрахмалу (ГЭК) 200/0,5. Примерно сходно объемное действие 6% растворов ГЭК (как пента-, так и тетракрахмалов), среднемолекулярных декстранов. Обладая аналогичным в вышеупомянутой группе стартовым эффектом, ГЭК 450/0,7 отличается наибольшей продолжительностью действия и по фармакокинетике схож с 5% раствором альбумина. Минимальным волемическим эффектом по обеим характеристикам обладают модифицированные желатины. По волемическому профилю они мало отличаются от кристаллоидных растворов.
Отдельного обсуждения заслуживают гиперонкотические гиперосмотические растворы или препараты для «малообъемного возмещения». Их начальное волемическое действие более чем в 3 раза превышает таковое прочих волемических средств. Достигается оно за счет синергизма гиперосмотического натрия хлорида, активно притягивающего на себя воду, и гиперонкотического коллоида, удерживающего данный комплекс в рамках сосудистого русла. Быстрый и мощный волемический и гемодинамический эффект при минимальной токсичности (а забегая вперед, следует сказать, что основные побочные эффекты синтетических коллоидов носят четкий дозозависимый характер) определил ургентную терапевтическую нишу данных средств. Основное показание к их применению – тяжелая гиповолемия с гипотензией в условиях скорой помощи. В частности, растворы для малообъемного возмещения входят в состав стратегических средств в армиях ряда государств. Практический опыт показывает, что в ситуациях, требующих проведения инфузионной терапии в большом объеме, например при массивной кровопотере, сложно избежать отечного синдрома. Гиперонкотические гиперосмотические растворы также интересны в данной ситуации за счет двойного действия: с одной стороны, они эффективно устраняют гиповолемию, с другой – активно используют для этого внесосудистую воду, уменьшая выраженность отеков. Аналогичен механизм эффективности обсуждаемых средств для профилактики гипотензии при выполнении экстракорпоральных процедур, нередко наблюдаемой у критических больных.
Наиболее значимые побочные эффекты синтетических коллоидов – это нефротоксичность и, главным образом, способность изменять состояние системы гемостаза. Важную роль в поражении почек играет изменение онкотического давления плазмы в связи с инфузией, что определяет наибольшую актуальность проблемы для гиперонкотических растворов. Нарушения функции почек описаны в первую очередь при использовании декстранов (синоним синдрома острого гиперонкотического повреждения почек «декстрановая почка»), высокомолекулярных ГЭК, 10% растворов пентакрахмалов. В меньше степени нефротоксичность отмечается для 6% пентакрахмалов. Не выявлено изменений функции почек при использовании модифицированных желатинов и тетракрахмалов.
Модифицирующее действие синтетических коллоидов на систему гемостаза опосредовано неспецифической гемодилюцией и рядом специфических эффектов. Это снижение активности комплекса VIII фактора свертывания (как собственно VIII, так и фактора Виллебранда), нарушение конечных этапов тромбообразования (полимеризации фибрина), угнетения функции тромбоцитов (прямое за счет «силиконизирующего» эффекта, блока рецепторов к фибриногену и опосредованное через снижение активности фактора Виллебранда). Эту группу механизмов антикоагулянтной и антиагрегантной направленности можно обозначить знаком «минус». Но существуют противоположные специфические механизмы, общая суть которых состоит в использовании молекулы коллоида как матрицы для тромбообразования, что способствует ускорению процесса и имеет, соответственно, прокоагулянтную направленность. Возможность гиперкоагуляционных изменений, связанных с гиперкоагуляцией как таковой, о чем говорилось на примере кристаллоидов, актуальна и для колллоидных растворов.
Обсуждая механизмы влияния синтетических коллоидов на систему гемостаза, уместно внести полную ясность относительно понятия «гемодилюционная коагулопатия» [2]. Изложенное выше дает основание сказать, что, вопреки традиционным представлениям, гемодилюционная коагулопатия связана не только с механическим разведением крови и, соответственно, компонентов системы гемостаза. Существенная роль в ее патогенезе принадлежит также и специфическим эффектам инфузионных растворов [3]. Результатом ее может быть как усиление кровоточивости, так и повышение риска избыточного тромбообразования.
Каждому конкретному коллоидному раствору присущ определенный комплекс механизмов. Выраженность и направленность результирующего эффекта зависят от ряда факторов.
Тип коллоидные объемозамещающие растворы (КОР). Признанными лидерами по влиянию на систему гемостаза являются декстраны.
Молекулярная масса и структурные характеристики. Эту зависимость наиболее наглядно можно проследить в ряде препаратов ГЭК. Для препаратов I поколения (гексакрахмалов) описаны все известные механизмы гемостазиологических эффектов синтетических коллоидов. Это и угнетение активности VIII фактора свертывания, и выраженное антиагрегантное действие, и способность усиливать фибринолиз. У II поколения ГЭК (пентакрахмалов) профибринолитического эффекта не отмечается, для них характерны антиагрегантное действие и снижение активности комплекса VIII фактора. Гемостазиологические эффекты ГЭК последнего поколения (тетракрахмалов), по данным большинства исследований, не затрагивают специфических механизмов.
Доза и длительность применения. Действие синтетических коллоидов на гемостаз дозозависимо, что в первую очередь и определяет максимальные безопасные дозировки, рекомендованные для каждого препарата.
Для большинства растворов определены 3 объемных рубежа по выраженности влияния на систему гемостаза. Эффект инфузии в объеме до 5–7 мл/кг/сут (500 мл для среднего пациента массой 70 кг) не выходит за рамки гемодилюции. Применение коллоидных растворов в дозе 10–20 мл/кг сопровождается специфическими эффектами в лабораторных тестах, но не проявляется клинически. Превышение суточной дозы 20 мл/кг чревато клиническими проявлениями геморрагического синдрома. Это послужило основанием обозначить данный объем как максимальную безопасную дозировку (для декстранов, гексакрахмалов).
Минимизация гемостазиологических эффектов препаратов последнего поколения позволила повысить планку безопасного объема. Так, пентакрахмалы зарегистрированы в Европе и России в дозе 33 мл/кг/сут, ГЭК 130/0,4 – 50 мл/кг/сут, а препарат модифицированного желатина – 200 мл/кг/сут.
Прокоагулянтные механизмы – гемодилюция и эффект «матрицы» – универсальны. В случае большинства синтетических коллоидных растворов (декстраны, ГЭК I и II генерации) они нивелируются характерными для данных препаратов механизмами «минус». Целенаправленная минимизация антикоагулянтных и антиагрегантных свойств у тетракрахмалов и модифицированных желатинов дает теоретические предпосылки для проявления у них протромбогенных свойств, что, однако, реализуется лишь у желатинов [4]. Действие ГЭК 130/0,4 на систему гемостаза в терапевтических дозировках характеризуется только умеренным подавлением функции тромбоцитов.
Основываясь на приведенной информации, можно предложить алгоритм выбора синтетических коллоидов (табл. 1). В предлагаемом алгоритме основной акцент сделан на ГЭК. Объемозамещающие растворы на основе ГЭК перекрывают практически весь спектр клинических ситуаций благодаря разнообразию свойств препаратов, приобретенному в процессе своего эволюционного развития [5]. При этом применение находят и основное – волемическое – действие растворов, и их способность влиять на систему гемостаза, в первую очередь антиагрегантное действие. Широкую терапевтическую нишу занимает ГЭК 130/0,4, причиной чего явился оптимальный профиль безопасности при высокой эффективности, что продемонстрировано в целом ряде исследований в травматологической [6], нейрохирургической [7, 8], онкологической [9], акушерской практике [10], практике скорой помощи [11]. Минимизированы показания для использования декстранов, что является общемировой тенденцией. И научный, и практический интерес к декстранам в мире в последнее десятилетие весьма существенно уменьшился. Аналогичную ситуацию показало и недавнее крупное эпидемиологическое исследование по практике инфузионной терапии в России [12].
Особое внимание при использовании синтетических коллоидов следует уделять больным с патологией системы гемостаза со склонностью к кровоточивости. Для них закономерен дополнительный алгоритм выбора синтетических коллоидов, согласно которому препаратами выбора при нарушении и тромбоцитарного, и коагуляционного гемостаза являются крахмалы III поколения. При изолированной патологии тромбоцитарного гемостаза конкуренцию им может составить желатин. Препаратами второго ряда во всех случаях, за исключением патологии фактора Виллебранда, являются пентакрахмалы. Максимальная безопасная дозировка у данной категории пациентов не превышает 15 мл/кг массы тела [13].
Важно отметить, что в ряде случаев у больных с недостаточностью системы гемостаза синтетические коллоиды не применимы вовсе. Речь идет о пациентах с комбинированными нарушениями сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, с тромбоцитопенией, сопровождающейся клиникой спонтанного геморрагического синдрома, и при выявлении ингибиторов к факторам свертывания. При необходимости функцию КОР у этих категорий больных будут выполнять растворы альбумина и СЗП.
При обсуждении клинического использования синтетических коллоидов нередко предметом спора становится идентичность препаратов ГЭК одной группы. Основным поводом усомниться в эквивалентности свойств ГЭК со сходными молекулярными характеристиками является различное сырье (кукурузный или картофельный крахмал), используемое для их производства. Далеко не все специалисты считают этот вопрос достойным обсуждения, тем не менее следует признать наличие серьезных теоретических предпосылок существования данной проблемы. В связи с особенностями производства препараты ГЭК не однородны по молекулярной массе. Помимо молекул декларированной массы (указанных в названии раствора), составляющих основу препарата, в растворе присутствует пул молекул, отличных от заявленных. Их размер и количество можно отследить по показателю молекулярно-массового распределения, характеризующему конкретный препарат ГЭК. Не будет лишним добавить, что существенная примесь более крупных или мелких молекул в растворе может значительно изменить его свойства, главным образом выраженность побочных эффектов. Длительное клиническое использование и множество исследований показали сходность свойств ГЭК 200/0,5 (Рефортан и др.).
Одним из представителей данной группы препаратов является Рефортан, производитель – фармацевтическая компания «Берлин-Хеми/А. Менарини». Физико-химические параметры оригинальной субстанции препарата обеспечивают высокую эффективность при гиповолемии и шоке за счет нормализации гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами и тканями, восстановления порозных стенок капилляров. Он эффективно и в достаточной мере улучшает реологические свойства крови: снижает показатель гематокрита, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов, препятствует агрегации эритроцитов; в связи с разрешенными высокими дозировками (до 20 и 33 мл/кг/сут для 10 и 6% растворов соответственно) позволяет отказаться от применения других коллоидов; в применяемых дозировках не оказывает влияния на систему гемокоагуляции; позволяет полностью отказаться и/или резко сократить использование препаратов донорской крови, сопутствующую медикаментозную терапию; практически не вызывает побочных и аллергических реакций и обладает хорошей переносимостью.
Незначительное повышение уровня амилазы, отмечаемое после применения растворов ГЭК, носит транзиторный характер и связано с их метаболизмом в организме. Это побочное действие препарата не выходит за рамки стандартных, описанных для других препаратов этой группы.
Таким образом, основные положительные свойства Рефортана можно представить следующим образом:
• быстрое восполнение утраченного объема крови за счет внутрисосудистого пространства распределения (отсутствие отеков при больших дозах введения);
• стойкий волемический эффект;
• 100% достигаемый объем относительно введенного объема жидкости;
• высокая стабильность изоонкотического коллоидно-осмотического давления;
• реологический эффект по действию сравним с введением пентоксифиллина;
• продолжительность действия – 4–8 и более 30 ч соответственно;
• не вызывает прямого высвобождения гистамина;
• низкий процент развития анафилактоидных реакций и тяжелых реакций несовместимости;
• не оказывает влияния на функции органов;
• длительный срок хранения.
В настоящее время Рефортан активно применяется в отделении реанимации и интенсивной терапии у пациентов с гиповолемией различной этиологии (деструктивные панкреатиты, острая кишечная непроходимость и др.) в комплексе с кристаллоидными растворами, регулирующими водно-электролитный баланс. Также успешно применяется во многих областях хирургии, является необходимым компонентом в составе инфузионно-трансфузионной терапии при оперативных вмешательствах, сопровождающихся массивной кровопотерей, благодаря своим гемодинамическим и волемическим эффектам.
Право выбора, с одной стороны, – благо, с другой – нелегкая задача и большая ответственность. Авторы выражают надежду, что представленная информация хотя бы немного сдвинет чашу весов в сторону первого положения.
Литература
1. Boldt J. Seven misconceptions regarding volume therapy strategies – and their correction // Br. J. Anaesthesia. 2009. Vol. 103 (2). Р. 147–151.
2. Буланов А.Ю., Шулутко Е.М., Синауридзе Е.И., Васильев С.А., Горбатенко А.С. Гемодилюция и гемодилюционная коагулопатия // Тер. архив. 2006. № 7. С. 90–94.
3. Kozek-Langenecker S. Effects of hydroxyethyl starch solutions on hemostasis // Anaesthesiology. 2005. Vol. 103. Р. 654–660.
4. Karoutsos S., Nathan N., Lahrimi A. et al. Trombelastogram reveals hypercoagulability after administration of gelatin solution // Br. J. Anaesth. 1999. Vol. 82 (2). Р. 175–177.
5. Westphal M., James M. F. M., Kozek-Langenecker S. et al. Hydroxyethyl Starches: different products – different effects // Anaesthesiology. 2009. Vol. 111. Р. 187–202.
6. Каменева Е.А., Коваль С.С., Григорьев Е.В. и др. Дифференцированный выбор инфузионной терапии острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме // Вестник интенсивной терапии. 2008. № 3. С. 50–54.
7. Петриков С.С., Солодов А.А., Титова Ю.В. и др. Тактика инфузионной терапии в остром периоде внутричерепных кровоизлияний // Анестезиология и реаниматология. 2008. № 2. С. 36–39.
8. Саввина И.А., Новиков В.Ю., Дрягина Н.В. и др. Влияние интраоперационного введения коллоидного раствора волювена на качество послеоперационного восстановления у детей с нейрохирургическими заболеваниями // Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2010. № 3-4. С. 73–81.
9. Горобец Е.С., Феоктистов П.И., Боровикова Н.Б. Волювен – коллоидный плазмозаменитель в лечении массивной операционной кровопотери при онкологических операциях // Вестник интенсивной терапии. 2006. № 1. С. 63–69.
10. Куликов А.В. Клинические аспекты применения гидроксиэтилкрахмала 130,0.4 в акушерстве // Вестник интенсивной терапии. 2008. № 1. С. 69–72.
11. Пиковский В.Ю., Андреев А.А., Лукин М.С. Опыт использования ГЭК 130/0.4 в практике скорой медицинской помощи // Вестник интенсивной терапии. 2007. № 3. С. 36–41.
12. Полушин Ю.С., Проценко Д.Н., Петриков С.С., Макаренко Е.П. Практика инфузионной терапии в лечебных учреждениях Российской Федерации // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2010. № 7 (3). С. 38–41.
13. Городецкий В.М., Буланов А.Ю. Острая постгеморрагическая анемия. Руководство по гематологии в 3-х тт. / под. ред. А.И. Воробьева. Т. 3. М.: Ньюдиамед, 2005.
