Виртуальная хромоскопия
Эндоскопия с использованием виртуальной хромоскопии (ISCAN)
Диагностика заболеваний пищеварительного тракта достаточно сложна. Слизистая оболочка имеет большую площадь и даже при хорошем увеличении рассмотреть каждый миллиметр поверхности — большой труд. Чтобы сделать диагностику более достоверной, используется метод хромоскопии — рассматривания предварительно окрашенной поверхности слизистой оболочки желудка, пищевода или кишечника. А чтобы изображение было ещё более чётким, применяется технология «i-scan».
Специалисты
Принцип действия «i-scan»
Виртуальная хромоскопия предлагает три вида обработки отраженного света, которыми может пользоваться врач-эндоскопист при проведении исследования.
Преимущества виртуальной хромоскопии
Важно! Технология «i-scan» помогает диагностировать рак желудка и рак кишечника ещё на этапе эндоскопии.
В нашей клинике активно используется технология «i-scan» при проведении эндоскопии желудочно-кишечного тракта. Аппаратура экспертного уровня и опыт высококвалифицированных врачей позволяют в самые ранние сроки выявить опасные новообразования, определить их размеры и глубину поражения стенки кишки или желудка. В результате врач устанавливает точный диагноз и выбирает верную тактику лечения.
Узнайте цены на виртуальную хромоскопию в Москве, а также запишитесь на прием в клинику MAJOR CLINIC на сайте или по телефону. Чтобы пройти современное эндоскопическое исследование и выяснить всё о своем здоровье!
Колоноскопия с хромоскопией кишечника что это такое
Никишаев В. И., Лазарчук В. Н.
Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи
Ровенская областная клиническая больница
Украина*
Колоноскопия (КС) проводимая видеоколоноскопом с высокой разрешающей способностью является “золотым стандартом” и оптимальным методом в диагностике и лечении многих заболеваний толстой кишки. При условии качественной подготовки и правильного выполнения КС является наиболее информативным, основным и конечным методом в диагностике заболеваний ободочной кишки и особенно предраковых образований. Современные подходы проведения КС предусматривают проведение ее с применением хромоскопии (ХС) которая повышает возможности стандартного эндоскопического исследования. Патологическая область на поверхности (слизистой оболочки) СО обнаруживается без и с хромоскопией по наличию любого из следующих элементов: явная приподнятость или депрессия; обрыв сети поверхностных капилляров; изменения цвета. Однако слабое техническое оснащение эндоскопической службы современными эндоскопами требует разработки методик повышающих эффективность проводимых исследований.
Цель работы:
Изучить значение тотальной ХС проводимой при КС в диагностики неоплазий толстого кишечника.
Материалы и методы:
Изучены результаты проведенной КС у 264 пациентов. Возраст больных колебался от 38 до 74 лет (58 ± 1,3 года). Всем больным была проведена КС с осмотром слизистой в белом свете — они составили первую группу и этим же больным проведена тотальная ХС по нашей методике — это больные второй группы.
В данной работе применили способ тотальной ХС с использованием красителя 0,2 % раствора индигокармина. При обследовании до купола слепой кишки осмотр слизистой проводился в белом свете, далее выводили колоноскоп из слепой кишки до печеночного изгиба с осмотром в белом свете. Затем через канал колоноскопа заводился катетер в купол слепой кишки и через него вводилось до 6,0 мл красителя, после чего из просвета кишки отсасывался воздух, просвет кишки спадался и краситель распространялся от места его введения до печеночного изгиба. Далее колоноскоп вводился в купол слепой кишки и проводился детальный осмотр окрашенной СО. Таким же образом проводился осмотр других отделов толстого кишечника (ТК) и окраска красителем по 6,0 мл на каждый сегмент: от печеночного изгиба до средины поперечной ободочной кишки, от средины поперечной ободочной кишки до селезеночного изгиба, от селезеночного изгиба до нижней трети нисходящей кишки, от нижней трети нисходящей кишки до средины сигмовидной кишки, от средины сигмовидной кишки до анального канала прямой кишки.
Результаты и их обсуждения:
В первой группе выявлено 168 поражений у 148 (56,06 %) пациентов, а у 116 (43,94 %) — изменений не выявлено. Во второй группе выявлено 219 поражений у 184 (69,7 %) пациента, а у 80 (30,3 %) изменений не выявлено. Таким образом, в первой группе было не выявлено 35 (15,98 %) поражений. Поражения статистически достоверно чаще выявлялись во второй группе (Р 0,05
Типы роста и частота выявления эпителиальных неоплазий ТК представлены в таблице № 2.
| Таблица 2. Выявление поражений с различными типами роста | |||
| Тип поражений | І группа (n, %)* | 2 группа (n, %)* | Р |
| 0-Ip | 52 (23,87 %) | 65 (29,68 %) | >0,05 |
| 0-Is | 84 (38,38 %) | 103 (47,03 %) | >0,05 |
| 0-IIa | 32 (14,45 %) | 49 (22,37 %) | <0,05 |
| 0-IIb | — | 2 (1 %) | — |
| Итого (n, %): | 168 (76,7 %) | 219 (100 %) | <0,001 |
| * n — количество поражений, % — от общего числа поражений | |||
| Таблица 3. Локализация поражений в ТК | |||
| Анатомическое размещение | 1 группа | 2 группа | Р |
| Левая половина ТК | 135 (61,6 %) | 161 (73,5 %) | <0,01 |
| Правая половина ТК | 33 (15,1 %) | 58 (26,3 %) | <0,001 |
| Итого (n, %): | 168 (76,7 %) | 219 (100 %) | <0,001 |
| * n — количество поражений, % — от общего числа поражений | |||
Как видно из приведенных данных поражения статистически достоверно чаще выявлялись при тотальной ХС, как в левой, так и правой половине ТК причем в правой половине ТК эта разница была более выражена. Полная КС была успешно выполнена у всех пациентов. Время проведения КС по нашим данным (которое было определено в предыдущих исследованиях) составляло 21 ± 6,2 мин. Дополнение КС проведением тотальной ХС увеличивает продолжительность обследования на 8,94 ± 0,27 мин.
Осложнений при подготовке к КС и во время проведения обследования в белом свете и хромоскопии, а также после обследования отмечено не было.
Выводы:
1. Тотальная ХС незначительно удлиняет продолжительность обследования, что является не существенным, но одновременно значительно улучшается количество обнаруженных неоплазий ТК.
2. Тотальная ХС существенно улучшает диагностику поражений неполиповидной формы роста при размерах их менее 1 см. и особенно в правой половине ТК.
3. Тотальная ХС не дорога в применении, безопасна и является высокоинформативным диагностическим методом.
Колоноскопия с хромоскопией кишечника что это такое
Эндоскопическое обследование кишечника является «золотым стандартом» диагностирования рака прямой кишки и других заболеваний. Её назначают в диагностических, лечебных и профилактических целях. Эта статья поможет узнать следующие нюансы этой манипуляции:
Полный текст статьи:
Что это?
Эта процедура подразумевает под собой использование эндоскопического оборудования, оснащенного камерой. Устройство вводится через анальное отверстие, постепенно продвигаясь по всей длине толстой кишки. Изображение транслируется на экране в режиме реального времени, благодаря чему врач может оценить состояние стенок и полости, выявить любые новообразования, непроходимость, инородное тело, очаги эрозии или воспаления и многое другое. Сегодня обследование кишечника без колоноскопии практически не проводится. Только эта методика обладает высокой информативностью и безопасностью.
Несмотря на отсутствие какого-либо вреда для здоровья пациента, колоноскопия без наркоза проводится нечасто. Это связано с сильным дискомфортом и небольшой болезненностью, возникающей во время осмотра или выполнения лечебных манипуляций. В современной медицинской практике используется 3 основных вида анестезии перед этой процедурой:
Делают ли колоноскопию без наркоза?
Несмотря на наличие болевых ощущений и дискомфорта на всём протяжении этого обследования, допускается его выполнение без предварительного обезболивания. Для этого потребуется поговорить с лечащим врачом, который сможет оценить целесообразность этого решения. У него же можно узнать, как пройти колоноскопию без наркоза и что для этого потребуется.
Больно ли?
Многие пациенты не знают, как проводится колоноскопия без наркоза и что они будут испытывать на момент обследования. Ответить однозначно на этот вопрос практически невозможно. Это связано с тем, что каждый человек обладает индивидуальным порогом чувствительности. Для некоторых лиц эта манипуляция сопряжена с терпимым дискомфортом, а кто-то испытывает сильную болезненность, из-за которой дальнейшее исследование без применения обезболивающих средств невозможно. Как правило, вопрос об анестезии обговаривается с лечащим врачом и анестезиологом.
Как делают колоноскопию без наркоза?
Отказ от использования медикаментозного сна не влияет на последовательность выполнения этой медицинской манипуляции. Предварительно исследуемому потребуется очистить кишечник при помощи клизмы или слабительных препаратов. За несколько дней до обследования рекомендуется придерживаться диеты, ограничить потребление красящих продуктов питания и некоторых лекарств (например, активированный уголь). В день исследования не нужно завтракать. Также стоит снять контактные линзы и зубные протезы (при их наличии).
Так как проводится колоноскопия без наркоза в стандартной последовательности, то её основными этапами являются:
Вывод:
Зная порядок проведения обследования, пациент может заранее морально настроиться. Это поможет максимально расслабиться, успокоиться, избежать стрессовых состояний и каких-либо осложнений после завершения процедуры.
Видеоколоноскопия и хромоскопия в диагностике плоских аденом толстой кишки
Видеоколоноскопия и хромоскопия в диагностике плоских аденом толстой кишки
С.И. Заикин, В.В. Агаджанян, Т.В. Левченко, Е.А. Первов, П.А. Фролов
(Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» Министерства энергетики РФ, г. Ленинск-Кузнецкий)
Цель исследования. Оценить частоту встречаемости плоских аденом толстой кишки в различных возрастных группах у мужчин и женщин, подвергнутых тотальной видеоколоноскопии. Изучить макроскопические и морфологические отличия плоских аденом в зависимости от расположения в толстой кишке.
Материал и методы. У 1859 пациентов, жителей Кузбасса, выполнена тотальная колоноскопия аппаратом CF-V70L («Olympus», Япония) с подготовкой фортрансом (макрогол) компании «Ipsen» (Франция). Каждому пациенту с подозрением на изменение структуры слизистой оболочки проводили прицельную хромоскопию 0,2% раствором инди-гокармина. Выявленные новообразования подвергали биопсии щипцами FB-24U или удаляли петлей SD-17U («Olympus», Япония).
Результаты. В группе обследованных (п=1859) у 849 (45,7%) была обнаружена 1631 аденома, из них 1344 (82,5%) были I типа. У 176 (9,5%) пациентов выявлено 287 (17,5%) аденом II типа. Плоские аденомы чаще встречались у мужчин в возрасте от 30 до 49 лет в правой половине ободочной кишки, 285 (99,3%) аденом были IIa типа, 270 (94,1%) имели размер
По данным литературы, полипы в толстой кишке при эндоскопическом исследовании обнаруживаются в 20-30% [6]. При использовании стандартных колоноскопов (без увеличения) трудно выявить небольшие плоские аденомы ободочной и прямой кишки. Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что такие новообразования имеют значительную распространенность и потенциал злокачественности в конкретных морфологических подгруппах [8]. Прогресс в области развития оптики способствовал улучшению качества исследования структуры слизистой оболочки и морфологического анализа поверхностной сосудистой сети, изменяющейся при ангио-генезе опухоли. Цифровая обработка позволяет достигать более четкого изображения, сделанного видеоколоноскопом, давая возможность выявлять новообразования до 1 мм в диаметре. Применение хромоэндоскопии с окрашиванием слизистой оболочки толстой кишки 0,2% раствором индигокар-мина повышает эффективность колоноскопии для диагностики плоских неоплазий при их небольших размерах [9]. Мы провели большое проспективное исследование по определению распространенности плоских аденом в толстой кишке у жителей Кемеровской области.
Материал и методы исследования
С января 2003 г. по декабрь 2007 г. проведено эндоскопическое исследование всей толстой кишки у 1859 пациентов (833 мужчины и 1026 женщин), проходивших обследование и лечение в эндоскопическом отделении ФГЛПУ «НКЦОЗШ» г. Ленинск-Кузнецкий Кемеровской области. В исследование были включены лица в возрасте старше 15 и моложе 80 лет (средний 53±12,8 года), у которых при гистологическом исследовании био-птата была обнаружена аденома толстой кишки. Пациенты с семейным аденоматозным полипо-зом, воспалительными заболеваниями кишечника, выявленным раком ободочной и прямой кишки были исключены из исследования. Кроме того, все, у кого гистологический анализ выявил не неопластические полипы (гиперпластические, воспалительные, прочие) были также исключены. Каждый пациент дал письменное информационное согласие на проведение исследования. Осмотр до купола слепой кишки был подтвержден идентификацией основания червеобразного отростка и илеоцекальной заслонки.
Изучаемая группа включала 1631 аденому, выявленную у 849 пациентов. Исследование проводили эндоскопом CF-V70L («Olympus», Япония) без анестезиологического пособия. Хромоэндоскопию с распылением красителя инди-гокармина (0,2%) выполняли у каждого пациента с подозрением на изменение структуры слизистой оболочки. Регистрировали тип, размер, анатомическое расположение и морфологическое строение неоплазий.
подвергали биопсии или удаляли путем «горячей» биопсии, петлевой полипэктомии и резекции слизистой оболочки. Полученный материал для морфологического исследования фиксировали 24 ч в 10% нейтральном формалине, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по ван-Гизону, альциановым синим.
Микроскопическое исследование образцов было выполнено двумя опытными патологами. В соответствии с критериями R.H. Riddell дис-плазия определялась или низкой, или высокой степени [10]. Представленный цифровой материал обработан с использованием программ базовой статистики с расчетом среднего значения и стандартного квадратичного отклонения. Для анализа качественных признаков использовали таблицы сопряженности с последующим расчетом на основании табличных данных критерия х 2 [4]. За критерий статистически значимых различий принято p
Результаты исследования и их обсуждение
Распределение пациентов с плоскими аденомами по полу и возрасту, абс. число (%)
Колоноскопия с хромоскопией кишечника что это такое
УДК 616.3-072.1 UDC 616.3-072.1
ВОЗМОЖНОСТИ ХРОМОСКОПИИ В СОВРЕМЕННОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
POSSIBILITIES OF CHROMOSCOPY IN MODERN ENDOSCOPICAL DIAGNOSTICS OF DISEASES OF THE TOP DEPARTMENTS OF A GASTROINTESTINAL TRACT
Тлехурай Руслан Махмудович к.м.н.
Tlehuray Ruslan Mahmudovich Cand. Med. Sci
МУЗ ГБ №2 «КМЛДО» г. Краснодар (Россия) CC№2 ‘KMLDO”, Krasnodar, Russia
Оноприев Александр Владимирович д.м.н.,профессор
Onopriev Alexandr Vladimirovich Dr.Sc.(Med), Prof.
ФГУ «РЦФХГ Росздрава», г. Краснодар (Россия) RCHFG, Krasnodar, Russia
Габриэль Сергей Александрович к.м.н.
Gabriel Sergey Alexandrovich Cand. Med. Sci
МУЗ ГБ №2 «КМЛДО» г. Краснодар (Россия) CC№2 ‘KMLDO”, Krasnodar, Russia
Гучетль Тимур Александрович Guchetl Timur Alexandrovich
ФГУ «РЦФХГ Росздрава», г. Краснодар (Россия) RCHFG, Krasnodar, Russia
Бжассо Тимур Кимович Bzhasso Timur Kimovich
МУЗ ГБ №2 «КМЛДО» г. Краснодар (Россия) CC№2 ‘KMLDO”, Krasnodar, Russia
Смирнова Светлана Сергеевна Smirnova Svetlana Sergeevna
МУЗ ГБ №2 «КМЛДО» г.Краснодар (Россия) CC№2 ‘KMLDO”, Krasnodar, Russia
Найденов Евгений Владимирович Naydenov Evgeniy Vladimirovich
ФГУ «РЦФХГ Росздрава» г. Краснодар (Россия) RCHFG, Krasnodar, Russia
Гончар Ольга Яковлевна Gonchar Olga Yakovlevna
МУЗ ГБ №2 «КМЛДО» г.Краснодар (Россия) CC№2 ‘KMLDO”, Krasnodar, Russia
Шабанова Наталья Евгеньевна Shabanova Natalia Evgenievna
МУЗ ГБ №2 «КМЛДО» г.Краснодар (Россия) CC№2 ‘KMLDO”, Krasnodar, Russia
Используя сочетание магнификационного осмотра с хромоскопией, можно определить с высокой вероятностью категорию поражений желудочнокишечного тракта, провести дифференцировку гиперпластических и неопластических изменений слизистой, а также выявить изменения на стадии их минимальных проявлений.
Ключевые слова: МАГНИФИКАЦИОННАЯ ЭНДОСКОПИЯ, ХРОМОСКОПИЯ
By using a combination of magnifying survey and a chromoscopy, it is possible to determine a category of lesions of gastrointestinal tract with a high level of probability, to launch a differentiation of hyperplastic and neoplastic changes of mucous, and to reveal changes at stage of their minimal manifestations.
Keywords: MAGNIFYING ENDOSCOPY, CHROMOSCOPY
Существенное улучшение результатов диагностики предраковых изменений слизистой оболочки и раннего рака возможно при выполнении эндо-
скопического исследования с использованием современной техники, повышении уровня методичности работы, широком клиническом применении специальных методических методик хромоэндоскопии и эндоскопической резекции слизистой оболочки для получения достаточного материала с целью уточняющей морфологической диагностики и лечения.
Наше исследование было направлено на изучение возможности применения хромоскопии в новой эндоскопической методике для решения проблем своевременной диагностики предопухолевой патологии и рака пищевода и желудка.
При выполнении исследования в амбулаторных условиях, на этапе первичного осмотра достаточным является применение стандартной схемы подготовки, а при выполнении сложных эндоскопических процедур в условиях стационара необходима более серьезная медикаментозная подготовка вплоть до глубокой медикаментозной седации под контролем анестезиолога, с помощью бензодиазепинов короткого действия или их комбинации с опиатами в виде титрованного внутривенного введения.
Магнификационная эндоскопия проводилась аппаратом Olympus GIF-
Q160Z со встроенным оптическим блоком, который увеличивает изображение без потери качества, что делает возможным различать мельчайшие структуры слизистой и позволяет проводить исследование близкое по качеству к микроскопическому. Использование в видеоэндоскопе чипа CCD позволяет добиться стопятнадцатикратного оптического увеличения на 19 дюймовом мониторе.
Эндоскопы с высокой разрешающей способностью имеют давнюю историю. Первые модели фиброоптические, были созданы в конце 60-х в надежде, что гистологический диагноз может быть установлен без биопсии. При применении этих эндоскопов возникли технические трудности, такие как
темное визуальное поле и затрудненность фокусирования. У нового поколения эндоскопов эти недостатки отсутствуют. Современные магнификационные видеоэндоскопы для верхних отделов ЖКТ могут использоваться как в процессе рутинной эндоскопии, так и для прицельных осмотров раннее выявленных патологических изменений слизистой оболочки. Важными диагностическими критериями эндоскопии с увеличением являются исследование архитектоники слизистой оболочки и строения сосудистой сети вследствие прозрачности эпителия.
Сочетание хромоскопии с магнификационной эндоскопией поднимает
методику осмотра слизистой оболочки ЖКТ на более высокий уровень.
Хромоскопия важный и информативный метод вспомогательной диагностики при эндоскопических исследованиях. Этому методу придается большое значение для дифференциации доброкачественной и злокачественной трансформации, а также для визуализации тонких структур слизистой оболочки. Основа метода изменение окраски исследуемых участков слизистой оболочки при нанесении на ее поверхность красящих веществ.
Описано множество различных красителей, применяемых перед исследованием или во время осмотра, отдельно или в комбинации. В эндоскопии пищеварительного тракта красители используются, прежде всего, для лучшей визуализации очагов поражения, прицельной биопсии, определения границ эндоскопической резекции слизистой оболочки.
В последние годы отмечается значительный интерес к совместному применению хромоскопии и магнификационной эндоскопии.
Современные красители классифицируют согласно их взаимодействию со слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта.
Абсорбирующие красители проникают в цитоплазму клетки посредством диффузии или поглощения через ее мембрану.
Реактивные красители вступают в химическую реакцию, взаимодействуя с эпителиальными клетками либо с секретом, что приводит к характерному изменению цвета.
Контрастные красители не поглощаются и не взаимодействуют со слизистой оболочкой. Они накапливаются в ямках, щелях и углублениях между эпителиоцитами слизистой оболочки, тем самым, усиливая рельеф слизистой оболочки исследуемого участка органа.
Окрашивание слизистой оболочки можно проводить двумя способами: прямым и непрямым. При прямом способе краситель наносится на слизистую оболочку непосредственно во время эндоскопического исследования, а при непрямом краситель предварительно принимается per os, либо вводится внутриартериально. Выделяют два метода нанесения красителя на слизистую оболочку исследуемых органов: прямой и непрямой.
Прямой метод нанесение краски на поверхность слизистой оболочки непосредственно во время гастроскопии.
Непрямой метод предполагает внутрисосудистое введение красителя.
Абсорбирующие красители нашли широкое применение для оценки состояния слизистой оболочки пищевода. Раствор Люголя (по имени французского врача Jean Guillaume Auguste Lugol) абсорбирующий краситель, содержащий калиевый йод и чистый йод, имеющий сродство к гликогену клеток неороговевающего эпителия пищевода. Раствор используется в концентрации от 1% до 5%, чаще 2 3%, и наносится путем распыления на слизистую с помощью катетера (9). Нормальная слизистая пищевода принимает темнокоричневый или зеленовато-коричневый цвет, который постепенно обесцвечивается. Клетки, не содержащие гликоген (опухолевидные, цилиндрический эпителий, клетки с явлениями дисплазии и плоскоклеточный эпите
лий с явлениями воспаления) не окрашиваются. Степень окрашивания раствором Люголя хорошо коррелирует с количеством гликогена в эпителиоцитах, что делает хромоскопию высокочувствительным методом обнаружения раннего рака пищевода.
Но при осмотре слизистой пищевода Баррета менее различимо становит-
ся визуализация ячеистости слизистой, т.к. она не прокрашивается, один из критериев магнификационной эндоскопии архитектоника слизистой нивелируется (Рис 4). Мы предлагаем комбинировать раствор Люголя с контрастным красителем индигокармином который применяется для лучшего выявления пищевода Баррета, очагов метаплазированного эпителия при пищеводе Баррета (Рис 5,6).
После окрашивания слизистой оболочки дистального отдела пищевода раствором Люголя, на неокрашенные участки наносится 0,1% раствор индигокармина с последующим осмотром магнификационным эндоскопом. Была выявлена более лучшая визуализация архитектоники слизистой.
Рисунок 1 ФГДС. Пищевод Баррета. Ярко гиперемированная вельветоподобная слизистая, по типу «языков пламени»
Рисунок 3 Магнификационная эндоскопия. Пищевод Баррета. Ярко гиперемированная вельветоподобная слизистая, визуализируется удлиненные, ворсинчатоподобные ямки
Рисунок 2 ФГДС. Пищевод Баррета, окраска раствором Люголя. Визуализируются непрокрашенные очаги слизистой пищевода.
Рисунок 4 Магнификационная эндоскопия. Пищевод Баррета, окраска раствором Люголя. Визуализируются округлые ямки прокрашенной слизистой пищевода (1), непрокрашенные очаги слизистой пищевода со слабой визуализацией ямок (2).
Рисунок 5 Магнификационная эндоскопия. Пищевод Баррета, комбинированная окраска раствором Люголя, индигокармина. Визуализируются округлые ямки прокрашенной слизистой пищевода (1), непрокрашенные очаги слизистой пищевода с ворсинчатыми ямками(2).
Рисунок 6 Магнификационная эндоскопия. Пищевод Баррета, комбинированная окраска раствором Люголя, индигокармина. Визуализируются округлые ямки прокрашенной слизистой пищевода (1), непрокрашенные очаги слизистой пищевода с ворсинчатыми ямками(2).
Другим абсорбирующим красителем, который применяется при осмотре пищевода, является метиленовый синий. Метиленовый синий краситель, который активно поглощается гигроскопичными тканями, такими как тонко толстокишечный эпителий. Он не окрашивает неабсорбирующий цилиндрический однослойный желудочный эпителий и многослойный плоский неороговевающий эпителий пищевода [12].
Метиленовый синий применяется только после отмывания слизи с помощью орошения муколитических растворов. Слизь удаляется для улучшения поглощения красителя эпителиальными клетками. В Японии для этого используют протеолитический фермент (протеиназа или проназа), а в Европе и США ацетилцистеин.
Не существует единых стандартов в методике окрашивания. Мы используем наиболее распространенную методику: по катетеру последовательно
распыляется 10 мл 10% раствора ацетилцистеина, а затем 10 мл 0,5% раствор метиленового синего. Применение 1% раствора красителя может привести к ложноположительным результатам. Необходимо учитывать, что объем муколитиков и красителя может значительно увеличиваться в зависимости от длины окрашиваемой слизистой оболочки. Далее выжидается 1-4 минуты, после чего струей воды, используя минимум 120 мл, смывается со слизистой оболочки краситель. Критерием прекращения подачи воды является стабильная окраска участков метаплазии [7]. Энергичное промывание обеспечивает лучшие результаты и сокращает время исследования. Для этого прибегают к помощи ассистента с 20 мл шприцем или автоматическому ирригатору (заявка на патент №2006100938 Аппарат для хромоскопической эндоскопической диагностики и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта).
Измененными принято считать участки слизистой оболочки с наличием синего окрашивания, сохраняющегося, несмотря на энергичную водную ирригацию. Окрашенная слизистая начинает обесцвечиваться спустя 20 минут и этого времени достаточно для проведения прицельной биопсии.
Магнификационная эндоскопия помогает выявить наличие сглаженности ямочного рисунка слизистой, следовательно такие участки подлежат биопсии для обнаружения тяжелой дисплазии или раннего бессимптомного рака. Увеличение тяжести дисплазии напрямую связано с ослаблением интенсивности и с усилением гетерогенности окрашивания. Но ту же самую картину может дать слизистая с неправильным алгоритмом подготовки к хромоскопии метиленовым синим [2,3].
Индиго кармин контрастный краситель, состоящий из синего красителя растительного происхождения (индиго) и красящего вещества красного цвета (кармин). В отличие от абсорбирующих красителей, он не поглощается сли-
зистой оболочкой, а накапливается в щелях и углублениях слизистой оболочки, между эпителиоцитами, делает видимыми маленькие или плоские дефекты, нарушения архитектоники слизистой оболочки, особенно когда используется магнификационный эндоскоп или эндоскоп с высокой разрешающей способностью (рис 7,8) [1,3].
Применяется для обнаружения раннего рака желудка, в том числе IIb стадии по Японской классификации, наиболее трудной для диагностики. У пациентов с подозрением на целиакию используется для обнаружения атрофии ворсинок двенадцатиперстной кишки [4,5].
Наряду с метиленовым синим, применяется для исключения рака большого дуоденального сосочка. Во всех случаях используют 0,1 0,5% раствор индиго кармина, который распыляют непосредственно на слизистую оболочку через катетер, либо больной принимают его перед исследованием в виде капсулы. Для определения границ распространения рака желудка краситель может вводится внутриартериально.
Рисунок 7 Магнификационная эндоскопия. Полип желудка. Слизистая с удлиненными ямками тип С
Рисунок 8 Магнификационная эндоскопия. Хромоскопия раствором индигокармина. Полип желудка. Слизистая с удлиненными ямками тип С. ПГИ гиперпластический полип
Применение метиленового синего в чистом виде при осмотре желудка ограничено диагностикой кишечной метаплазии (рис 9,10). В результате поглощения красителя метаплазированными по кишечному типу клетками эпителия, метод имеет чувствительность 80 98% и специфичность 89 99% в обнаружении кишечной метаплазии.
Рисунок 9 Магнификационная эндоскопия. Хромоскопия раствором Метиленового синего. Слизистая с/3 тела желудка. Укороченные прямые ямки.
Рисунок 10 Магнификационная эндоскопия. Хромоскопия раствором Метиленового синего. Прокрашенные полигональные участки слизистой желудка с удлиненными и сетчатыми ямками тип CD. ПГИнеполная толстокишечная дисплазия
Так же используется для определения локализации малого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки при pancreas divisum врожденной аномалии, вызванной несрощением вентрального и дорсального панкреатических протоков в процессе внутриутробного развития (рис 8). Для диагностики и лечения данной патологии необходимо проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
Метиленовым синим окрашивают слизистую непосредственно в месте предполагаемой локализации малого сосочка (рис. 9)
Рисунок 11 Хромоскопия раствором Метиленового синего. Окраска слизистой ДПК. Слизистая лДПК избирательно не прокрасилась
Рисунок 12 Магнификационная эндоскопия. Хромоскопия раствором Метиленового синего. Большой дуоденальный сосочек. Слизистая избирательно не прокрасилась
Нами используется метод иммерсионной хромоскопии с раствором метиленового синего. Для этого производится орошение слизистой раствором метиленового синего, после этого остатки красителя смываются дистиллированной водой. Особенность методики не полная аспирация красителя, что позволяет иметь между объективом эндоскопа и слизистой среду с меньшим оптическим преломлением (рис 11, 12). При данной методике окрашивания лучше визуализируется архитектоника поверхности слизистой оболочки желудка, что позволяет выйти на более высокий уровень диагностики.
Рисунок 13 Магнификационная эндоскопия. Рубец желудка. Слизистая с удлиненными ямками тип С
Рисунок 14 Магнификационная эндоскопия. Рубец желудка. Иммерсионная хромоскопия с раствором Метиленового синего. Улучшилась визуализация рельефа слизистой
Необходимо помнить и о возможных осложнениях хромоэндоскопии.
Например, известно, что биологически инертное вещество индиго кармин может приводить к анафилактическому шоку при парентеральном введении или увеличению артериального давления. Тяжелые аллергические реакции после применения раствора Люголя возможны у людей с повышенной чувствительностью к йоду. Некоторые авторы отмечают у половины больных изжогу и бронхоспазм после этого красителя. H. Kondo с соавторами для предупреждения этих осложнений рекомендуют после раствора Люголя использовать 20 мл 5% раствора тиосульфата натрия.
Метиленовый синий относится к безопасным красителям, однако больных следует предупреждать о возможном окрашивании мочи в зеленый цвет, что может отмечаться в течение суток. Слишком активная водная ирригация при удалении красителя со слизистой может вызвать у больного рвоту. В литературе описаны тяжелые осложнения эндоскопической маркировки, возни-
кающие при несоблюдении технологии: некроз стенки кишки, асептический абсцесс, ограниченный перитонит с микроперфорацией, флегмона желудка [8].
Несмотря на очевидные успехи хромоскопии, существует много критиков этой методики. Об этом говорят результаты опроса членов редакционного совета журнала Gastrointestinal Еndoscopy, издаваемого американской ассоциацией эндоскопии пищеварительного тракта. Большинство ученых признались, что в своей практике пользуются хромоскопией не чаще одного раза в месяц [10]. Действительно, хромоскопия является популярной методикой именно в Японии, тогда как в США и, особенно, в Европе к ней относятся скептически. Успехи ученых страны Восходящего солнца во многом обусловлены магнификационными эндоскопами, которыми они уже пользуются много лет. Это необходимо учитывать при ознакомлении с результатами проведенных исследований. Отсутствие стандартизированной техники окрашивания часто не позволяет сравнивать результаты, полученные разными авторами.
Некоторые авторы подвергают сомнению эффективность хромоскопии
при осмотре язвенных дефектах, считая, что применение красителей может привести в замешательство неопытного эндоскописта [11]. Иногда авторы жалуются на увеличение продолжительности исследования с применением хромоскопии. Однако, несмотря на имеющиеся недостатки в эндоскопии без или с хромоскопией, нельзя полагаться лишь на результаты биопсии, как считают некоторые наши терапевты и гастроэнтерологи. Многочисленные исследования показывают, что при биопсии могут пропускаться раковые клетки, а повреждение фрагмента слизистой оболочки, вызванное биопсией, в том числе и горячими щипцами, приводит к искажению гистологической картины. Поэтому только эндоскопический мониторинг с повторными биопсиями
является наиболее информативным и эффективным в выявлении ранних раков желудочно-кишечного тракта.
Среди всех развивающихся технологий в эндоскопии, хромоскопия является самой доступной как для клинического применения, так и для научных исследований. Она отличается простотой выполнения и не требует дополнительного оборудования.
Хромоскопия, безусловно, улучшает качество эндоскопического исследования, у которого появляются возможности, не доступные ранее. Ценность ее многократно увеличивается при применении магнификационных эндоскопов [12].
Не все пациенты требуют окрашивания, однако в случаях, когда хромоскопию нужно применить, эндоскопист должен её выполнить, имея соответствующую подготовку.
