Копролит
Копролит – затвердевшие в кишечнике каловые массы, которые не выходят естественным путем. Копростаз – задержка кала в прямой кишке вследствие длительного запора. Самостоятельное проведение клизм или употребление слабительного при копролите может привести к травмированию прямой кишки. Проктолог решит проблему в один прием, осторожно уберет образовавшийся копролит. Но заболевание склонно к частым рецидивам, если пациент не поменяет образ жизни и не наладит режим питания и дефекацию.
Почему образуется копролит
Копролит образуется, если отсутствует регулярный график дефекации. Кал застаивается в складках и изгибах прямой кишки, постепенно густеет и каменеет. У женщин патология возникает чаще, чем у мужчин, из-за постоянных гормональных перестроек. Другие причины копростаза:
Факторы, которые увеличивают риски копростаза:
Симптомы и осложнения
Копростаз диагностируется, если нет стула в течение двух суток. Либо опорожнение кишечника происходит скудно, нерегулярно, с затруднением. Заболевание сопровождается метеоризмом, иногда болью. При длительном копростазе начинается хроническая интоксикация. Больного беспокоят головокружения, утомляемость, головные боли. Кожа бледнеет.
Каловые пробки травмируют слизистую кишечника, провоцируют другие проктологические проблемы – геморрой, анальные трещины, выпадение прямой кишки. Вокруг копролита может просачиваться жидкий кал, тогда говорят о парадоксальной диарее.
На фоне копростаза может возникнуть опасное для жизни состояние – кишечная непроходимость. У больного начинается неукротимая рвота, появляются схваткообразные боли в животе. В этом случае требуется срочная госпитализация и хирургическое вмешательство.
Диагностика калового камня
Проктолог соберет анамнез, пропальпирует живот и прямую кишку. Назначит сдать ряд анализов: исследование крови и мочи, копрограмму. Иногда требуется аппаратная диагностика: гастроскопия, колоноскопия, МРТ, КТ, ультрасонография органов ЖКТ, ректороманоскопия.
Установить наличие копролита достаточно легко уже на первом приеме. Сложнее разобраться в причинах проблемы и устранить ее корень. Копростаз часто переходит в хроническую форму. Чтобы предотвратить рецидивы, необходимо вылечить сопутствующие болезни и поменять образ жизни.
Как удаляют копролит
Избавиться от дискомфорта поможет проктолог за один прием. Процедура быстрая, редко требует обезболивания. Доктор работает осторожно пальцем или вспомогательными инструментами. Этапы удаления:
Профилактика копростаза
Важно вылечить сопутствующие проктологические заболевания. Женщинам стоит посетить эндокринолога. Чтобы наладить дефекацию и поддержать кишечную флору, нужно следовать советам гастроэнтеролога. В некоторых случаях врачи прописывают слабительное, очистительные клизмы, лечебный массаж.
Необходимо пересмотреть образ жизни. Больше гулять, бросить вредные привычки, пить много чистой воды. Питание должно быть частым небольшими порциями. В рацион необходимо ввести крупы, овощи, кисломолочные продукты. Если есть другие хронические болезни, диету стоит обсудить с лечащим врачом.
В медицинском центре «Гармония» вам окажут помощь опытные проктологи и гастроэнтерологи. Специалист бережно удалит копролит, выяснит причины его образования и составит схему восстановления работы кишечника, чтобы предотвратить запоры и рецидивы копростазов.
Что такое кишечная непроходимость? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Кишечная непроходимость (от латинского іleo — обёртывать, завёртывать) относится к числу наиболее тяжёлых неотложных патологий органов брюшной полости.
Острая кишечная непроходимость (ОКН) — это симптомокомплекс (синдром), возникающий в результате нарушения пассажа по кишечнику от рта до ануса механического или динамического характера.
Анатомия кишечника:
Частота ОКН составляет от 1,2 до 3,5-4% от общего числа хирургических стационарных больных и до 9,4% среди неотложных заболеваний органов брюшной полости. На 10000 городского населения заболеваемость составляет 1,6 случаев. Чаще встречается в возрасте 30-60 лет, у мужчин — в два раза чаще, чем у женщин. Из общего числа пациентов с ОКН в 88% встречается механическая, а у 12% динамическая непроходимость. Послеоперационная летальность при ОКН составляет 5-12%. [9] При неоказании первой медицинской помощи в первые 4-6 часов летальный исход составляет 90%.
Причины развития кишечной непроходимости:
Симптомы кишечной непроходимости
Все эти симптомы сопровождаются обезвоживанием.
Стихание болей в животе может быть следствием некроза (отмирания) стенки кишечника с последующим развитием перитонита — воспаления брюшины.
При низкой кишечной непроходимости происходит задержка стула и газов.
При высокой непроходимости некоторое время может быть стул, так как часть кишечника расположена ниже препятствия опорожняется.
При инвагинации (внедрение одной части кишки в другую) наблюдаются кровянистые выделения из заднего прохода.
При неоказании помощи через несколько суток у человека с ОКН начнет развиваться общая интоксикация организма:
Интоксикация может привести к летальному исходу.
Если пациент обратился на ранней стадии процесса, то на фоне правильной диагностики и комплексного лечения исход будет благоприятным. На поздних стадиях всё зависит от возраста и правильно подобранной хирургической тактики. Большое значение имеет антибактериальная терапия. Если она подробна неправильно, то распространение септического процесса продолжится.
Симптомы непроходимости кишечника у детей
Разницы между симптомами у детей и взрослых нет, но ребёнок чаще не может сказать, что его беспокоит. Поэтому родителям следует обратить внимание на основные симптомы кишечной непроходимости: боль в животе, отсутствие стула и газов в течение трёх-четырёх дней, отрыжку и неприятный запах изо рта. При совокупности этих симптомов нужно незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу или хирургу.
Отличия проявлений ОКН от запора
Запор часто путают с кишечной непроходимостью, так как между этими заболеваниями тонкая грань — острая кишечная непроходимость может стать осложнением запора.
Запор — это функциональное забивание кишечника, при котором стул нерегулярный, но с течением времени или при помощи слабительных всё же случается. При запорах пациента беспокоит чувство неполного опорожнения кишечника, необходимость натуживания и боль при дефекации. Если у пациента в анамнезе имеются запоры, стул отсутствует дольше, чем обычно, и появляются симптомы кишечной непроходимости, то это повод незамедлительно обратиться к врачу.
Патогенез кишечной непроходимости
Существует несколько патогенетичех механизмов кишечной непроходимости.
Основными звеньями патогенеза ОКН являются гиповолемия (снижение объёма циркулирующей крови) и обезвоживание, приводящие к снижению антидиуретического гормона, который отвечает за удержание воды в организме и сужение сосудов. В результате снижения этого важного гормона происходит задержка мочи, внутриклеточный и метаболический ацидоз (увеличение кислотности — pH).
Другим немаловажным механизмом ОКН является эндотоксикоз — образование и накопление в организме токсичных соединений. Вследствие застоя содержимого в кишечнике происходит процесс гниения этого содержимого с последующим всасыванием продуктов распада через кишечную стенку и путём циркуляции в кровеносном русле, что является одной из основных причин смерти
Также при ОКН происходит нарушение моторной и секреторно-резорбтивной функций кишечника. Это приводит к нарушению барьерной функции и снижению иммуннинтета.
Развитие ОКН становится пусковым механизмом для различных патологических процессов, которые затрагивают все органы и системы. Патологический каскад изменений начинается в тонком кишечнике, так как именно он является первичным источником интоксикации.
В результате активного перерастяжения кишечных петель и нарушения микроциркуляции нарушаются функции тонкого кишечника, что приводит к расстройству гомеостаза (поддержания жизнедеятельности органа).
Нарушение кровообращения стенки кишки, по причине которого орган не получает достаточное количество крови и кислорода, негативно сказывается на барьерной функции слизистой, нарушая её. Вследствие этого бактерии и продукты их жизнедеятельности через неполноценный слизистый барьер проникают в систему воротной вены и лимфоток, что приводит к интоксикации.
Изменения в организме, возникающие при ОКН, наиболее выражены в случае ущемлённой формы непроходимости. Бактерии значительно быстрее преодолевают слизистый барьер кишечника и раньше оказываются в кровотоке, хотя при этом некроза участка кишки может и не быть.
В первую очередь происходят расстройства, связанные с нарушением движения крови по сосудам. Приток артериальной крови сокращается, а отток венозной — снижается, так как сосуды сдавливаются брыжейкой кишки. В связи с этим происходит высвобождение особых белков, нарушающих проницаемость сосудистой стенки. Такой процесс приводит к возникновению интерстициального отёка, который усугубляется расстройством коллоидно-осмотических и ионно-электролитных взаимоотношений плазмы крови и интерстициальной жидкости. После такого угнетения нарушается пассаж кишечника с секвестрацией жидкости и волемическими нарушениями.
Возникшая ишемия при воздействии микробных и тканевых эндотоксинов приводит к патологическим изменениям стенки кишечника. [1] [19]
Классификация и стадии развития кишечной непроходимости
По происхождению ОКН бывает:
По механизму возникновения ОКН делится на динамическую, механическую и сосудистую.
Динамическая кишечная непроходимость
Динамическая кишечная непроходимость включает:
Механическая кишечная непроходимость
Механическая кишечная непроходимость включает:
Сосудистая кишечная непроходимость
Сосудистая кишечная непроходимость — это закупорка (эмболия, тромбоз) сосудов кишечника с развитием в течение нескольких часов гангрены части кишечника. Это особый вид кишечной непроходимости, который очень трудно диагностировать. Чаще всего заболевание возникает у тяжёлых пациентов c несколькими хроническими болезнями, больных с аритмиями, пороками и аневризмой сердца.
Если тромб внезапно отрывается от клапана сердца или стенки аневризмы и с током крови попадает в сосуды кишечника, то это приводи к их эмболии, или закупорке. К эмболу присоединяется увеличивающийся тромб, который ухудшает коллатеральное кровообращение в брыжейке, что приводит к тяжёлой ишемии и развитию некроза кишечника, а также к появлению острой боли в животе.
Данная патология очень быстро приводит тяжёлому состоянию: пациент стонет от невыносимых схваткообразных болей в животе, значительно повышается артериальное давление (симптом Блинова), кожные покровы покрываться холодным потом, лицо бледнеет («маска Гипократа»). При осмотре отмечается прогрессирующий метеоризм с непрерывными рвотами желудочным застойным содержимым, а впоследствии и кишечными зловонными массами. При сосудистой кишечной непроходимости развивается тахикардия, снижается суточная выработка мочи и возникает резкая боль, которая отличает этот вид непроходимости от остальных.
По уровню (локализации) обструкции выделяют два типа кишечной непроходимости:
По клиническому течению ОКН бывает:
В развитии патологического процесса выделяют три стадии синдрома:
Одной из редких форм КН является синдром Огилви — ложная толстокишечная непроходимость. Этот синдром проявляется клинической картиной толстокишечной непроходимости, но при проведении операции обнаруживается отсутствие какого-либо механического препятствия в толстой кишке.
Осложнения кишечной непроходимости
Самым жизнеопасным осложнением является некроз с последующей перфорацией кишечной стенки. В свою очередь, это приводит к перитониту — более грозному осложнению, нередко приводящему к летальному исходу. [17]
Большое значение имеет правильное послеоперационное ведение пациента (его нужно «вынянчить»). Это связано с риском несостоятельности кишечного анастомоза (места соединения двух частей кишечника). Как правило несостоятельность кишечного анастомоза чаще бывает в месте первого или последнего стежка. Поэтому необходимо проводить целый комплекс действий для его предотвращения и использовать современный шовный материал (викрил, ПДС и другие). В настоящее время одним из эталонов кишечного шва является однорядный или рецензионный кишечные швы.
Также после больших операций возникает спаечный процесс. Профилактика этого процесса предполагает :
Парез кишечника — одно из сложнейших осложнений в послеоперационном периоде. Он может произойти из-за пересечения нервных сплетений в забрюшинном пространстве. Для того, чтобы избежать его, необходимо как можно меньше наносить повреждений брыжейке кишечника и минимально резецировать её с целью сохранения адекватного кровоснабжения кишечника.
Для предупреждения развития инфекционных осложнений и ускорения процессов регенерации должна проводиться тщательная обработка послеоперационных ран антисептиками.
Диагностика кишечной непроходимости
Основные диагностические критерии ОКН:
Лабораторные исследования (анализ крови и мочи) в определённой степени свидетельствуют об обезвоживании организма и не являются точным критерием для диагностики непроходимости кишечника.
Лабораторные признаки ОКН:
Для более точной диагностики необходимо проведение МРТ и рентгенологического исследования с контрастированием (чаще используется барий). [4] Для проведения последнего пациент выпивает контраст с барием, который будет виден при рентгенологическом исследовании во время прохождения по желудочно-кишечному тракту. Его наибольшее скопление будет в месте закупорки кишечника. Данная методика позволяет определить уровень непроходимости кишечника и правильно подобрать тактику оперативного лечения.
Рентгенологические признаки ОКН:
Новые технические возможности и накопленный опыт позволили широко использовать для диагностики ОКН ультразвуковую аппаратуру. Применение ультразвуковых методов расширяет спектр диагностических возможностей и позволяет поставить правильный диагноз до появления изменений на рентгенограммах.
Сонографические признаки ОКН: [1] [2] [5] [6]
○ при утолщении кишки более, чем на 6 мм выраженная неоднородность её структуры и появление ленточных анэхогенных структур свидетельствуют о деструктивных изменениях стенки;
○ утолщение, неоднородность и отсутствие перистальтики свидетельствуют о нарушении гемоциркуляции. [14]
В тех случаях, когда все диагностические возможности, имеющиеся в распоряжении врача, исчерпаны, а диагноз остаётся неясным, не исключается возможность непроходимости кишечника, поэтому оправдана диагностическая лапаротомия. Она тем более обоснована, когда есть очевидная картина острой хирургической патологии, а топическая диагностика (определение локализации) затруднена. [11]
Лечение кишечной непроходимости
Правильная диагностика и тактика врача играют большую роль в лечении кишечной непроходимости. Лечение предполагает:
Задачи и содержание оперативного вмешательства
Декомпрессия кишечника (оперативное устранение его сдавления) разделяется на закрытый и открытым методы.
Закрытый метод заключается во введение 80-100 см назогастрального зонда с множеством боковых отверстий диаметром 0,3-0,4 см — интубация кишечника. Продолжительность дренирования кишечника составляет 2-5 суток.
К открытым методам декомпрессии относятся энтеротомия, еюностомия и колоностомия.
Менее эффективными способами декомпрессии являются:
Если имеется толстокишечная непроходимость левых отделов кишечника, то чаще всего выполняют операцию Гартмана. Если же участок окклюзии расположен в прямой кишке, то тактика меняется: проводят экстирпацию прямой кишки и, если хватает длины кишечника, накладывают колоанальный анастомоз.
Выполнение оперативного вмешательства у больных с ОКН в поздний срок и в условиях развитого перитонита имеет свои особенности. Они связаны, прежде всего, с необходимостью тщательной санации брюшной полости во время операции. [16]
Большое значение имеет лечение и наблюдение больных в послеоперационном периоде. [3] [5] Для этого проводится:
Важным аспектом при лечение ОКН является инфузионная терапия. Пациенту с ОКН назначаются криталоиды, белковые, гликозированные и коллоидные препараты. Также должна проводится антибиотикотерапия.
При лечении ОКН используются антибиотики широкого спектра действия — цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, карбапинемы и метронидазол. Продолжительность антибактериального лечения — 7-9 дней.
Вся тактика послеоперационного лечения должна быть направлена на устранение интоксикации, востановление водно-эликтролитного баланса и поддержание моторики желудочно-кишечного тракта. Пациентам назначаются:
При отсутствии сокращения стенок кишечника добавляются производные прозерина или нейромидин. В качестве обезбаливающих мероприятий проводится параумбиликальная блокада (если изначальной причиной была патология поджелудочной железы). [15]
В послеоперационный период обязательным мероприятием является промывание кишечника растворами антисептика через зонд, который остаётся до тех пор, пока не восстановится перистальтика кишечника, начнут отходить газы и уменьшится количество отделяемого по кишечной трубке.
Можно ли вылечить кишечную непроходимость без операции
Терапевтические методы лечения кишечной непроходимости, как правило, малоэффективны и не применяются, поскольку упущенное время может привести к осложнениям и летальному исходу.
Если пациент попал к врачу с только формирующейся кишечной непроходимостью, а её причина заключается в запоре или снижении тонуса кишечника, то применяют очистительные сифонные клизмы (раствор сульфата магния и сернокислой магнезии) и слабительные. Эти методы эффективны для лечения запоров и развивающейся кишечной непроходимости.
Важно понимать, что судить о том, сформировалась ли кишечная непроходимость, может только врач после проведения диагностики. Лечиться самостоятельно нельзя, так как больной может получить серьёзные осложнения, если кишечная непроходимость уже сформирована и вызвала стойкий блок просвета кишки.
Физические упражнения
При кишечной непроходимости физические упражнения категорически запрещены. Основное правило: «холод, голод и покой» и обращение к специалисту.
Можно ли использовать слабительное
Слабительные препараты можно использовать только при формирующейся кишечной непроходимости и под контролем врача, так как самостоятельно определить стадию заболевания невозможно.
Можно ли использовать клизму
Клизмы эффективны, если обратиться к врачу до того, как кишечная непроходимость сформировалась, и это подтверждено диагностическими методами. При развившемся заболевании применение клизм опасно и может привести к тяжёлым осложнениям.
Прогноз. Профилактика
Чем раньше диагностирована кишечная непроходимость и начато лечение, тем благоприятнее исход и прогноз. При неоперабельных опухолях длительность жизни зависит от массивности распространения метастазов и правильно подобранной схемы химиотерапии.
Профилактика кишечной непроходимости основана на удалении опухоли кишечника по всем современным принципам онкологии, профилактике спаечного процесса в брюшной полости после операции, соблюдении правил асептики и антисептики в послеоперационном уходе за больным.
Диета
Пациентам разрешается употреблять в пищу:
Запрещенные продукты:
Также в качестве профилактики нужно проводить диагностику гельминтозов и выявление аскарид. Гельминты снижают иммунитет и могут повлиять на заживление анастамоза, отток желчи и любые отделы желудочно-кишечного тракта. С целью профилактики гельминтозов пациентам назначается «Трихопол» или «Немозол» по 1 таблетке в день в течение двух недель.
За дополнение статьи благодарим Романа Васильева — врача-гастроэнтеролога, научного редактора портала «ПроБолезни».
Колостаз что это хронический
Поиск
Диагностическая и лечебная тактика при хроническом кологенном запоре
Представлен диагностический и лечебный алгоритм у пациентов с хроническим кологенным запором. Эффект от консервативной терапии отмечен у 90,3% больных; прооперированы 10% пациентов с декомпенсированным колостазом на фоне различных аномалий строения и фиксации толстой кишки в брюшной полости. Выбор вмешательства зависел от установленной в ходе комплексного обследования причины синдрома колостаза и функционального состояния кишки. Хирургическое лечение пациентов с резистентными формами констипации при тщательном отборе пациентов и взвешенном подходе к выбору объема вмешательства было весьма эффективным.
Diagnostic and therapeutic tactics in chronic colonic constipation
A diagnostic and treatment algorithm for patients with chronic colonic constipation is presented. The effect of conservative treatment was noted by 90,3 % of patients; 10% of patients with decompensated constipation were operated on the background of various anomalies of structure and fixation of colon in the abdominal cavity. A choice of intervention depended on causes of constipated syndrome established during complex examination and also based on functional conditions of the intestine. Surgical treatment of patients with resistant forms of constipation based on careful patient selection as well as a balanced approach to choose surgical intervention has been shown as rather effective.
Запор (колостаз, констипация, обстипация) представляет собой важную медико-социальную проблему во всех странах мира из-за большой распространенности и снижения социальной активности людей. Так, в промышленно развитых странах им страдает до 30-40% взрослого трудоспособного населения [1], при этом в США количество пациентов с колостазом больше, чем больных с такими хроническими заболеваниями, как артериальная гипертензия, мигрень, ожирение и сахарный диабет [2]. У пациентов с запорным синдромом наблюдается значительное снижение качества жизни и снижается работоспособность. Тем не менее, единого взгляда на диагностическую и лечебную тактику при хроническом запоре не существует. Кроме того, на сегодняшний день ни один из множества предложенных методов консервативного и хирургического лечения не обладает стопроцентной эффективностью. Нет также единого мнения относительно объема резекции толстой кишки в случае выбора хирургического метода лечения [3, 4]. По данным многих авторов, частота неудовлетворительных результатов после оперативных вмешательств может достигать 27,3-45,9% [1].
Цель работы: анализ результатов лечения больных хроническим кологенным запором.
Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ результатов лечения 491 больного с хроническим запором кологенного генеза, находившегося на стационарном лечении с 1999 по 2012 гг. в отделении колопроктологии РКБ МЗ РТ – клинической базе кафедры хирургических болезней №1 КГМУ. Мужчин было 109 (22,2%), женщин – 382 (77,8%). Средний возраст составил 49,8±1,6 лет.
По механизму развития у всех пациентов исследуемой группы был кологенный запор. Больные с проктогенным генезом констипации в исследуемую группу не вошли.
Результаты исследований
У 257 (52,3%) больных констатирован диагноз функционального запора (согласно Римским критериям III пересмотра, 2006) на фоне нормальной архитектоники ободочной кишки, в 234 (47,7%) случаях хронический запор развился у пациентов с аномалиями строения и фиксации толстой кишки в брюшной полости. Всего выявлены 271 аномалии, которые распределились следующим образом: 166 (61,3%) случаев долихосигмы, 35 (12,9%) – синдрома Пайра, 28 (10,3%) – долихоколон, 23 (8,5%) – колоптоза, 18 (6,6%) – трансверзоптоза, 1 (0,4%) случай – долихотрансверзум. При этом в 37 (13,7%) наблюдениях отмечено сочетание двух аномалий.
Эффект от консервативной терапии отмечен у 442 (90%) больных. Остальным 49 (10%) пациентам с декомпенсированным колостазом (средний индекс тяжести запора по Wexner’(у) – 19) выставлены показания к оперативному пособию. Группа оперированных больных была представлена 18 (36,7%) мужчинами и 31 (63,3%) женщиной. Средний возраст – 41,6±4,5 лет.
Причинами хронического колостаза у них были: долихоколон – 24 (49%), долихосигма – 14 (28,6%), синдром Пайра – 7 (14,3%), долихосигма в сочетании с выпадением прямой кишки – 2(4,1%) и по одному (2%) наблюдению пришлось на колоптоз и долихотрансверзум.
У 24 пациентов с долихоколон выполнена обширная резекция ободочной кишки – тотальная колэктомия с илеоректоанастомозом у 5 больных, субтотальная колэктомия с илеосигмоанастомозом у 15, левосторонняя гемиколэктомия с трансверзоректальным анастомозом у 4.
При изолированном синдроме Пайра либо сочетании его с долихосигмой преимущественно выполняли левостороннюю гемиколэктомию. В 1 случае тотального колоптоза на фоне аномальной фиксации кишки выполнена колопексия.
При долихосигме преобладающим видом операции явилась резекция сигмовидной кишки. В 2 наблюдениях при хроническом запоре на фоне долихосигмы с выпадением прямой кишки выполнена резекция сигмовидной кишки в сочетании с ректопексией.
В 3 (6,1%) случаях оперативное лечение колостаза разделено на два этапа: первый – резекция кишки с выведением стомы, второй – устранение стомы с восстановлением протяженности кишечной трубки. К данной тактике прибегали при неразрешившейся в ходе подготовки к операции непроходимости кишки, а также с целью определения функционального состояния оставшегося сегмента толстой кишки для выбора в дальнейшем оптимального объема резекции.
В 8 (16,3%) случаях отмечено развитие ранних послеоперационных осложнений, из которых 6 (внутрибрюшное кровотечение – 1, острая спаечная тонкокишечная непроходимость – 4, перекрут тонкой кишки – 1) послужили поводом к повторному вмешательству. В 1 случае наблюдали абсцесс брюшной полости, успешно задренированный под контролем УЗИ. Зафиксирован 1 (2%) летальный исход после субтотальной колэктомии в результате развития ранней спаечной кишечной непроходимости с неоднократным образованием в дальнейшем острых язв тонкой кишки, развитием разлитого перитонита.
Отдаленные результаты изучены у 29 (59,2%) больных на сроках от одного месяца до 10 лет. Результаты расценены нами как хорошие у 20 (69%) больных. Удовлетворительные результаты получены у 9 (31%) пациентов.
Обсуждения. Нарушения транзита по толстой кишке могут быть обусловлены как ее анатомическими особенностями (удлинением, перегибами, опущением, повышенной подвижностью различных ее отделов, атрофией гладкомышечной мускулатуры и аномалией интрамуральных нервных сплетений), так и функциональными причинами – стрессами, неправильным питанием, малой физической активностью, сопутствующими заболеваниями. Таким образом, проблема лечения хронического запора требует самого серьезного подхода как со стороны пациента, так и со стороны лечащего врача. Залог успешного лечения хронического запора – это выявление истинной его причины из существующего целого ряда причин и факторов и ее устранение.
На сегодняшний день мы используем следующий алгоритм обследования пациентов с хроническим колостазом: анализ данных анамнеза, физикальное исследование, общеклинические и биохимические лабораторные исследования, эндоскопические методы (ректороманоскопия, колоноскопия), рентгенологические (ирригография, проктография, пассаж бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту), гидроколоносонография, сфинктерометрия. По показаниям выполняем биопсию стенки прямой кишки по Свенсену, а также сонографию органов брюшной полости, ФГДС, исследование кислотности желудочного сока, рентгенографию позвоночника. Для исключения или подтверждения причин неврологического или психогенного генеза хронического запора – консультация невропатолога, психотерапевта. В случае подозрения на эндокринный характер причин колостаза – консультация эндокринолога, лабораторные исследования гормонального статуса.
В качестве базисного метода лучевой диагностики хронического колостаза считаем ирригографию, причем как минимум один снимок при тугом наполнении контрастом выполняем в положении стоя, что позволяет выявить аномалии развития и положения ободочной кишки, анатомические размеры и патологическую подвижность различных ее отделов.
Для установления нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки проводим пассаж бария по желудочно-кишечному тракту (снимки в положении стоя через 12, 24, 48, при необходимости — 72, 96 часов после приема бария). Обращаем внимание на особенности заполнения кишки контрастной взвесью, время продвижения содержимого по каждому отделу кишки и срок полного её опорожнения, высоту гаустр, смещаемость различных отделов кишки в ходе пассажа содержимого, наличие сужений или спастических участков.
Проктографию (с натуживанием), выполняемую в прямой и боковой проекциях, считаем важным методом диагностики проктогенного генеза констипации.
Перспективным методом диагностики хронического запора, на наш взгляд, является ультразвуковое исследование толстой кишки с наполнением ее просвета 0,9% раствором натрия хлорида (гидроколоносонография). Оно позволяет определить анатомо-топографические взаимоотношения с окружающими органами, визуализировать аномалии строения толстой кишки (рис.1).
Рисунок 1. Сонограмма сигмовидной ободочной кишки больного З., 50 лет
Диагноз: Долихосигма с частыми заворотами. Сигмовидная кишка в виде двустволки, в месте перехода нисходящей кишки в сигмовидную выявляется сужение просвета за счет перегиба органа (отмечено кружком). 1 – прямая кишка, 2 – сигмовидная, 3 – нисходящая ободочная.
Кроме того, гидроколоносонография позволяет выявить функциональные нарушения в различных отделах толстой кишки, а также патологические изменения, происходящие в стенке кишки и за ее пределами. Исследование выполняем трансабдоминальным датчиком после заполнения толстой кишки 1,2-1,8 литрами теплого физиологического раствора (до появления у исследуемого позыва на дефекацию), который играет роль контрастного вещества. Обращаем внимание на изменения толщины стенки кишки, высоту поперечных складок и протяженность промежутков между ними, перемещение частиц химуса и пузырьков воздуха в просвете органа (рис. 2). Таким образом, метод позволяет обнаружить уровень замедления или блокады транзита кишечного содержимого.
Рисунок 2. Сонограмма поперечной ободочной кишки больной Ш., 47 лет
Диагноз: Синдром Пайра, хронический колостаз в стадии декомпенсации. Просвет кишки расширен, стенка утончена, гаустрация отсутствует, пузырьки воздуха и частицы химуса в просвете органа неподвижны.
Тем не менее, необходимо отметить, что в диагностике аномалий и развившихся функциональных нарушений ни один из лучевых методов обследования, на наш взгляд, не носит самостоятельного и решающего значения. Поэтому выявление аномалий развития и положения толстой кишки, а также функциональных расстройств на их фоне должно основываться на обобщенной интерпретации результатов всего комплекса исследований.
При интерпретации лучевых методов мы составляем индивидуальную схему строения толстой кишки в каждом отдельном клиническом наблюдении, основанную на информации, полученной всеми лучевыми методами диагностики. При этом рисунок, отображающий все специфические особенности строения толстой кишки, помещаем в шаблон скелета, стараясь максимально точно локализовать его, используя костные ориентиры (позвоночный столб, тазовый пояс, грудную клетку), что позволяет объективно оценить патологическую подвижность кишки как по оси ординат, так и по оси абсцисс.
При поступлении пациентам с хроническим колостазом назначаем комплексное консервативное лечение, которое включает в себя диету, дезинтоксикационную терапию, химическую и электрическую стимуляцию кишечника, препараты, нормализующие (регулирующие) функцию кишечника без раздражения его стенки, предотвращающие сгущение содержимого и облегчающие его пассаж, препараты, нормализующие микрофлору кишечника (пробиотики и пребиотики), пищеварительные ферменты, лечебные микроклизмы. У большинства пациентов с хроническим кологенным запором консервативное лечение приводит к улучшению самочувствия в 60-85% случаев [5].
Считаем, что хирургическое лечение пациентов с декомпенсированной моторно-эвакуаторной функцией толстой кишки должно проводиться только в колопроктологической клинике, после тщательного всестороннего обследования больных и попытки разрешения запора с помощью комплекса консервативных методов лечения. При нормализации моторно-эвакуаторной функции кишки или заметном ее улучшении больной выписывается на амбулаторное лечение. Показания к операции и ее объем должны подбираться индивидуально, при этом следует помнить, что хирургия запоров – это жест отчаяния, последнее средство, прибегать к которому следует только в самых крайних случаях.
На основании проведенного исследования выработаны следующие показания к операции при хроническом колостазе: кологенный запор на фоне врожденных аномалий строения и фиксации ободочной кишки с отсутствием эффекта от многократных курсов комплексной консервативной терапии; прогрессирование нарушений моторно-эвакуаторной функции ободочной кишки с частыми приступами толстокишечной непроходимости, симптомами хронической интоксикации и болевым синдромом; наличие в анамнезе эпизода заворота долихосигмы с продолжающимся болевым синдромом и запорами; сочетание долихосигмы и выпадения прямой кишки.
Отмечено, что на фоне нормальной архитектоники ободочной кишки консервативное лечение имело эффект различной степени выраженности во всех наблюдениях, в тоже время 20,9% больных с аномалиями строения и положения кишки подвергнуты операции. При этом доминирующей аномалией 85,7%, резистентной к терапии была долихоколон. При выборе объема операции следует исходить не из констатации того или иного вида аномалии, а из выраженности нарушения моторно-эвакуаторной функции кишки.
При долихосигме с заворотами в анамнезе целью оперативного лечения является предупреждение повторного заворота в будущем, потенциально опасного развитием осложнений. Объем операции чаще состоит в резекции избыточно длинной сигмовидной кишки, а при нарушении функционального состояния проксимальных отделов ободочной кишки и сохранении запорного синдрома вне эпизодов заворота возможно расширение объема резекции.
При выпадении прямой кишки на фоне долихосигмы с хроническим запором целесообразно выполнение внутрибрюшинной фиксации прямой кишки с резекцией сигмовидной, что позволяет в дальнейшем устранить констипационный синдром и снизить вероятность развития рецидива пролапса.
Результаты оперативного лечения расценены нами как хорошие при восстановлении у пациентов регулярного самостоятельного стула, хорошем общем самочувствии и полном восстановлении работоспособности. У больных с явным улучшением моторно-эвакуаторной функции кишечника, но с периодически возникающей необходимостью применения слабительных средств при нарушении диеты, снижении физической активности результаты оценивались нами как удовлетворительные. Случаев сохранения стойкого запора, требующего повторной операции, не наблюдали.
Выводы:
1. Хронический колостаз на фоне нормальной архитектоники ободочной кишки имеет доброкачественное течение и, как правило, поддается консервативной терапии.
2. Хирургическое лечение пациентов с декомпенсированной моторно-эвакуаторной функцией толстой кишки должно проводиться только в колопроктологической клинике после тщательного всестороннего обследования больных и попытки разрешения хронического запора с помощью комплекса консервативных методов лечения.
3. Выбор вмешательства зависит от установленной в ходе комплексного обследования причины синдрома колостаза и функционального состояния кишки.
4. Хирургическое лечение резистентных форм констипации при тщательном отборе пациентов и взвешенном подходе к выбору объема вмешательства демонстрирует достаточную эффективность.
О.Ю. Карпухин, А.Ф. Шакуров, Н.Ю. Савушкина, Е.В. Можанов,
С.Н. Коломенский, А.А. Гильмутдинов, Е.В. Черенков
Казанский государственный медицинский университет
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Карпухин Олег Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии №1
1. Джавадов Э.А., Курбанов Ф.С., Ткаченко Ю.Н. Хирургическое лечение хронического кишечного стаза у больных с долихоколон // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — № 9. — 2010. — С. 53-56.
2. Wexner S.D., Duthie G.D. Constipation. Etiology, evaluation and management. — Springer, 2006. — 265 p.
3. Kamm M.A., Hawley P.R., Lennard-Jones J.E. Outcome of colectomy for severe idiopathic constipation // Gut. — 1988. — № 29. — P. 969-973.
4. Lahr S.J., Lahr C.J., Srinivasan A., Clerico E.T. Operative management of severe constipation // Am. Surg. — 1999. — Vol. 65, № 12. — P. 1117-1121.
5. Алёшин Д.В. Выбор метода хирургического лечения резистентных форм колостаза: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2007.
