Компартмент синдром
Хронический компартмент синдром (compartment syndrome) характерен для спортсменов и людей, имеющих большую нагрузку на руки.
Классическая картина заболевания выглядит так: человек начинает привычную тренировку и через несколько минут возникает боль в мышце (на предплечье — это чаще всего ладонно-внутренняя поверхность). Стоит прекратить нагрузку и боль проходит. Характерные виды спорта — это теннис, гимнастика, вело и мотоспорт, а также другие виды активности, где требуется сильный и долгий хват.
При осмотре практически не удается найти каких-либо признаков повреждения костей, связок, сухожилий или нервов. Может быть только легкая болезненность по ходу локтевого сгибателя запястья (flexor carpi ulnaris).
Почему же возникает боль в руке?
Дело в том, что мышечные волокна на предплечье (и не только на предплечье) заключены в нерастяжимые фасциальные футляры. При чрезмерных нагрузках объем мышцы увеличивается, и повышается давление внутри компартмента (несколько мышц, объединенных общей соединительнотканной оболочкой — фасцией).
Единственным инструментальным методом диагностики является прямое измерение давления в мышце.
Лечение этого заболевания следует начинать с реабилитационных мероприятий, которые будут включать в себя массаж, мануальную терапию, выполнение специальных упражнений, а также пересмотра техники и режима тренировок. При отсутствии эффекта выполняют фасциотомию — операцию по рассечению фасции, того самого футляра, в котором «тесно» мышце. При этом не обязательно разрезать кожу на всем протяжении мышцы, адекватный релиз (освобождение) мышцы возможен и при использовании нескольких маленьких разрезов. После операции важно снова встретиться с реабилитологом для плавного возвращения к привычным нагрузкам.
Ориентировочная стоимость хирургического лечения данной патологии 25000 рублей
Компартмент что это в медицине
В день Благодарения (национальный праздник в США) много миллионов индеек, так называемых «птиц Благодарения», плотно набивают различными вкусными ингредиентами во славу чревоугодия. Учтите, однако, что этих больших птиц фаршируют посмертно, а не до этого. Вообразите, что случилось бы с бедной, еще живой птицей, если плотно набить ее живот вашими любимыми лакомствами (мои бы включали турецкий горох, чеснок, пропитанный вином хлеб и тимьян)! Прежде всего она не смогла бы двигаться, а затем и вовсе рассталась бы с жизнью от постепенно нарастающей гиповентиляции и коллапса.
А существует ли абдоминальный компартмент-синдром?
Во многих работах поддерживается концепция, что подъем внутрибрюшного давления или ВБГ может нарушить физиологию и функции органов, вызвав АКС. Комплекс неблагоприятных последствий повышенного внутрибрюшного давления развивается в результате распространения его на соседние пространства и полости, что уменьшает сердечный выброс, ограничивает легочную вентиляцию, угнетает функцию почек и висцеральную перфузию и увеличивает давление спинномозговой жидкости.
У постели больного лучше всего измерять внутрибрюшное давление через мочевой катетер, соединенный с манометром или специальным датчиком давления.
Все, что вам нужно для измерения внутрибрюшного давления, — катетер Фолея: отсоедините его от собирательного мешка; введите 100 мл физиологического раствора в мочевой пузырь, вновь соедините катетер с прозрачной трубкой и поднимите ее конец перпендикулярно к постели больного. Высота столбика мочи в трубке и будет величиной внутрибрюшного давления в сантиметрах водяного столба (1 см вод.ст. = 0,735 мм рт.ст.).
Паретичный или слегка сокращенный мочевой пузырь может привести к ошибкам в измерении давления. Ошибки возможны также, если катетер блокирован или мочевой пузырь частично сдавлен внутритазовой гематомой. Положение Тренделенбурга (или обратное) может влиять на внутрипузырное давление, поэтому лучше всего определять внутрибрюшное давление в строго горизонтальном положении больного.
Обновлено руководство по компартмент-синдрому (AAOS, январь 2019)
Обзор
17 января 2019 г. American Academy of Orthopaedic Surgeons обновило руководство по компартмент-синдрому.
— Имеются ограниченные данные в поддержку того, что миоглобинурия и уровень сывороточного тропонина могут быть вспомогательными при диагностике острого компартмент-синдрома у пациентов с травматическими повреждениями нижних конечностей.
— Имеются данные умеренной силы в поддержку того, что у пациентов с острой сосудистой ишемией тест уровня лактата бедренной вены, взятый во время хирургической эмболэктомии, может быть вспомогательным для диагностики острого компартмент-синдрома.
— Имеются ограниченные данные в поддержку того, что миоглобинурия не является вспомогательной для диагностики острого компартмент-синдрома у пациентов с травмой электрическим током.
— Данный пункт является мнением экспертов ввиду отсутствия достоверных доказательств: сывороточные биомаркеры не дают полезной информации при рассмотрении вопроса об фасциотомии при подозрении на длительный или пропущенный острый компартмент-синдром.
— Имеются данные умеренной силы в поддержку того, что мониторинг интра-компартментального давления является вспомогательным для диагностики острого компартмент-синдрома.
— Имеются данные умеренной силы в поддержку того, что применение повторного/непрерывного мониторинга интра-компартментального давления и применения порога «диастолическое АД минус интра-компартментального давление » > 30 мм рт ст является вспомогательным для исключения острого компартмент-синдрома.
— Данный пункт является мнением экспертов ввиду отсутствия достоверных доказательств: мониторинг интра-компартментального давления не даёт полезной информации при рассмотрении вопроса об фасциотомии у взрослых пациентов с признаками необратимого интра-компартментального (нейромышечного/сосудистого) повреждения.
— Имеются ограниченные данные в поддержку того, что серия клинических осмотров у пациента в ясном сознании является вспомогательной для установления диагноза острого компартмент-синдрома.
— Данный пункт является мнением экспертов ввиду отсутствия достоверных доказательств: у заторможенных пациентов рекомендуется повторный или непрерывный замер интра-компартментального давления до того как устанавливается диагноз острого компартмент-синдрома, либо диагноз острого компартмент-синдрома исключается.
— Данный пункт является мнением экспертов ввиду отсутствия достоверных доказательств: кроме прямого замера давления или результатов клинического осмотра, нет других опубликованных диагностических методов, которые бы давали полезную информацию при рассмотрении вопроса об фасциотомии при остром компартмент-синдроме.
— Данный пункт является мнением экспертов ввиду отсутствия достоверных доказательств: техника фасциотомии (например один или два разреза, место разреза) является менее важной, чем достижение полной декомпрессии компартментов пораженной конечности.
— Данный пункт является мнением экспертов ввиду отсутствия достоверных доказательств: фасциотомия не показана у взрослых пациентов с признаками необратимого интра-компартментального (нейромышечного/сосудистого) повреждения. Стабилизация переломов у данной группы пациентов (при наличии показаний) должна применять методы (внешняя фиксация/гипсование) которые на нарушают компартмент (does not violate the compartment).
— Данный пункт является мнением экспертов ввиду отсутствия достоверных доказательств: хирургическая фиксация (внешняя или внутренняя) должна применяться для изначальной стабилизации переломов длинных костей с сочетанным острым компартмент-синдромом, требующим фасциотомии.
— Имеются ограниченные данные в поддержку применения отрицательного давления при лечении ран после фасциотомии касательно снижения времени закрытия ран и снижения потребности в пересадке кожи.
— Данный пункт является мнением экспертов ввиду отсутствия достоверных доказательств: нейроаксиальная анестезия может затруднить клиническую диагностику острого компартмент-синдрома. Если применяется нейроаксиальная анестезия, то необходимо проведение частых физикальных осмотров и/или мониторинг давления.
Подробнее смотрите в прикрепленном файле.
Компартмент что это в медицине
Абдоминальный синдром замкнутого пространства определяется, как сниженный приток крови к брюшной стенке и органам живота и вторичные воздействия давления на дыхательную, сердечно-сосудистую и центральную нервную систему, когда внутрибрюшное давление становится выше критического уровня. Хотя этот диагноз изредка обсуждался в литературе с девятнадцатого века, но на регулярной основе он ставится пациентам различных медицинских служб всего последние 25 лет.
Измерение внутрибрюшного давления при абдоминальном компартмент-синдроме. Прямое измерение внутрибрюшного давления проводится путем введения в брюшную полость катера, присоединенного к манометру или преобразователю. В клинических условиях возможно непрямое измерение через катетер, введенный в мочевой пузырь, желудок или нижнюю полую вену.
Простота и точность измерения внутрибрюшного давления на уровне лонного сочленения через столб физиологического раствора (50-100 мл), предварительно введенного в пустой мочевой пузырь, катетером с присоединенным преобразователем давления или манометром хорошо известна, что делает его методом выбора. Обоснованность выбора давления в мочевом пузыре в качестве параметра внутрибрюшного давления, хорошо документирована. Также описана техника постоянного измерения внутрибрюшного давления через мочевой пузырь с использованием промывного порта трехпросветного катетера Фолея; теоретически это поможет более своевременному выявлению повышения внутрибрюшного давления.
Клинические проявления внутрибрюшной гипертензии. Всестороннее обсуждение воздействий внутрибрюшной гипертензии, вызывающей абдоминальный компартмент-синдром, не входит в задачи нашей статьи на сайте, и читатель отсылается к опубликованным клиническим и лабораторным обзорам и исследованиям.
Клинические и лабораторные признаки повышенного внутрибрюшного давления:
I. Брюшные
— Брюшная стенка. Сниженный кровоток
— Желудочно-кишечный тракт. Сниженный кровоток в слизистой оболочке и внутрислизистая рн. Возможное перемещение бактерий
— Печень. Сниженный воротный кровоток и функция митохондрий гепатоцитов
— Почки. Повышенное давление в почечных венах. Повышенный уровень ренина и альдостерона в плазме. Сниженный почечный кровоток, клубочковая фильтрация и диурез
II. Грудные
— Легкие. Повышенное внутригрудное давление, пиковое давление в дыхательных путях, пиковое давление вдоха и внутрилегочное, а также внутрилегочное шунтирование. Сниженная динамическая податливость.
— Сердце/сердечно-сосудистая система. Сниженный венозный возврат и сердечный выброс «Ложное» увеличение центрального венозного давления и давления заклинивания в легочной артерии. Повышенное системное и легочное сосудистое сопротивление
III. Со стороны центральной нервной системы. Повышенное вследствие уменьшенного венозного возврата внутричерепное давление. Сниженное мозговое перфузионное давление.
Группа из Денверского медицинского центра впервые предложила систему классификации абдоминального компартмент-синдрома в 1996 г. Эта классификация была немного изменена в последующих публикациях и представлена вместе с рекомендациями по лечению, основанными на непрямом измерении внутрибрюшного давления. Рекомендации разработаны при исследовании 145 пациентов с острой травмой (ISS > 15), подвергшихся лапаротомии, у 21 из которых развился абдоминальный компартмент-синдром.
Интересно, что исследование устанавливает внутрибрюшное давление 25 мм рт. ст. в качестве показания к декомпрессии брюшной полости.
Перфузионное давление в животе
В одном сообщении перфузионное давление в животе, определявшееся, как разница среднего артериального давления и внутрибрюшного давления, сравнивалось с внутрибрюшным давлением, рН артериальной крови, дефицитом оснований, лактатом в артериальной крови и диурезом, в качестве конечной точки реанимации и прогностического фактора выживания. Авторы обнаружили, что перфузионное давление в животе, равное 50 мм рт. ст., является потенциальной конечной точкой реанимации у пациентов с повышенным внутрибрюшным давлением.
Также, перфузионное давление в животе статистически превосходило другие упомянутые конечные точки в отношении прогноза выживания пациентов с внутрибрюшной гипертензией и абдоминальным компартмент-синдромом.
Вторичный абдоминальный компартмент-синдром и синдром сдавления в конечностях. Уже общепринято мнение, что абдоминальный синдром замкнутого пространства может возникнуть в отсутствие внутрибрюшных повреждений. Этот «вторичный» абдоминальный компартмент-синдром считается следствием ишемии и реперфузионного повреждения желудочно-кишечного тракта, а также синдрома «протечки» капилляров внутренностей живота.
Все пациенты, у которых развился этот синдром, имеют тяжелые повреждения, сепсис или глубокие ожоги обычно >70% общей поверхности тела. Всем пациентам требуется массивное переливание жидкостей (в среднем, 19±5 л кристаллоидов и 29±10 Ед эритроцитарной массы). Интересно, что диагноз вторичного абдоминального компартмент-синдрома, судя по сообщениям, ставится в интервале от трех часов до девяти дней. Смертность в четырех сообщениях достигала 65,5% (19/29).
Еще одним поводом для беспокойства у пациентов, получающих массивную инфузию, является развитие вторичного синдрома сдавления в конечностях. Как и вторичный абдоминальный синдром, вторичный синдром сдавления в конечностях сопровождается чрезвычайно высокой смертностью (70%). В качестве скринингового теста у пациентов с высоким риском подходит последовательное определение креатинфосфокиназы (КФК) и миоглобина в моче.
У любого пациента с постоянно повышающейся КФК или необъяснимым появлением миоглобинурии полезно измерить давление в фасциальных пространствах конечности и, при необходимости, выполнить фасциотомию.
Профилактика и лечение абдоминального компартмент-синдрома
Абдоминальный синдром замкнутого пространства предотвращается у пациентов с высоким риском путем оставления серединного лапаротомного разреза открытым. Синдром может поздно проявиться после травмы и реанимации или развиться даже без повреждений в животе (вторичный абдоминальный компартмент-синдром).
Новаторские подходы к предотвращению возврата пациента в операционную для декомпрессии живота включают лапароскопическую декомпрессию или введение сосудистого катетера или катетера для перитонеального диализа, чтобы удалить внутрибрюшную жидкость. Другой интересный подход, успешно примененный в эксперименте, состоит в использовании устройства для создания постоянного отрицательного давления в животе (CNAP).
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.11.2018
Компартмент что это в медицине
«Вслед за мозгом кисть является величайшей ценностью человека, именно благодаря ей существует все, созданное Человеком» (Sterling Bunnell, 1882-1957). В данной цитате отражена вся важность и сложность, связанные с лечением повреждений кисти. Повреждения кисти могут быть тяжелыми в первую очередь по своим функциональным последствиям, к летальному исходу они приводят редко. Для адекватного лечения этих повреждений необходимо четкое знание особенностей функциональной анатомии кисти и верхней конечности.
Обследование следует начинать с осмотра кисти на предмет изменения цвета кожных покровов и изменения температуры кожи. Состояние кровотока оценивается на основании скорости капиллярного ответа (она должна составлять две секунды или менее), состояния тургора мягких тканей каждого из пальцев, для оценки проходимости лучевой и локтевой артерий необходимо выполнить пробу Аллена. Если имеются сомнения в сохранности кровотока, можно выполнить допплеровское сканирование сосудов, пульсоксиметрию или провести пробу с уколом иглой.
Функция нервов определяется оценкой чувствительности в зоне иннервации лучевого, локтевого и срединного нервов, при этом результаты сравниваются с таковыми на неповрежденной стороне. Тактильная чувствительность определяется легким прикосновением и различением двух точек прикосновения (в норме подушечка пальца человека различает два раздражителя именно как два, если они расположены на расстоянии 2-3 мм). Функция трех основных нервов оценивается определением чувствительности на локтевой поверхности мизинца (локтевой нерв), тыльной поверхности первого межпястного промежутка (лучевой нерв) и на лучевой поверхности указательного пальца (срединный нерв).
Двигательная функция нервов оценивается определением изолированных движений или сокращением отдельных мышечных групп, за которые отвечает тот или иной нерв. Для оценки двигательной функции локтевого нерва пациента просят разогнуть указательный палец и попробовать противостоять усилию, прикладываемому к лучевой поверхности пальца. Неспособность противостоять такому усилию свидетельствует о слабости первой тыльной межкостной мышцы — последней мышцы, которую иннервирует локтевой нерв. Невозможность преодолеть сопротивление при поднятии вверх первого пальца лежащей на плоскости кисти говорит о слабости мышц тенара, иннервируемых срединным нервом. Функцию лучевого нерва оценивают, попросив пациента разогнуть с сопротивлением запястье или пальцы. Функция сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев должна оцениваться при движении и в состоянии покоя.
Отдельно оценивается функция поверхностных и глубоких сгибателей. Глубокие сгибатели оцениваются при блокировании пальца с сохранением сгибательных движений лишь в дистальном межфаланго-вом суставе. Чтобы изолировать функцию поверхностного сгибателя, все пальцы, кроме исследуемого, удерживаются в положении разгибания, это позволяет выключить из сгибания исследуемого пальца глубокий сгибатель, исследуемый палец будет сгибаться только за счет поверхностного сгибателя. Функция длинного сгибателя первого пальца оценивается наличием сгибания в межфаланговом суставе. Также поочередно исследуется функция сухожилий разгибателей. Диагностика скелетных повреждений основывается на распространенности повреждения, данных клинического и рентгенологического (три проекции) исследований. Повреждения верхней конечности могут затрагивать мягкие ткани, кости, сосуды и нервы.
При повреждениях сухожилий разгибателей, простых ранениях и изолированной скелетной травме необходимая медицинская помощь может быть оказана в условиях отделения неотложной помощи. Повреждения сухожилий сгибателей или нервов необходимо устранять в условиях операционной, причем в ближайшие 7-10 дней. Повреждения сосудов без сомнения требуют экстренного оперативного вмешательства.
Причинами компартмент-синдрома в области пальцев, кисти и предплечья могут быть тяжелые травмы верхней конечности, повреждения в результате раздавливания, а также нарушение артериального кровообращения на уровне плеча. При этом развивается отек заключенных в фасциальные футляры мягких тканей, приводящий к повышению внутритканевого давления, что в значительной мере нарушает жизнедеятельность нервно-мышечных образований. Ранним признаком компартмент-синдрома является боль при пассивных движениях. Поздними симптомами являются парестезии и ишемические изменения со стороны кисти, которые могут свидетельствовать о развитии необратимых нарушений.
Всегда, когда возникают сомнения, необходимо исключить наличие компартмент-синдрома. Внутритканевое давление можно измерить прямым способом с помощью соединенной с передатчиком широкопросветной иглы, которая вводится в фасциальные футляры мышц сгибателей или разгибателей (повышение давления выше 30 мм рт. ст. считается ненормальным). Более точным показателем является разница (дифференциал) между внутритканевым и диастолическим артериальным давлением; нейромышечные изменения появляются при снижении этого дифференциала ниже уровня 35-40 мм рт. ст., особенно у пациентов с артериальной гипотензией.
В таких случаях показана фасциотомия футляров мышц сгибателей, разгибателей, а также плечелучевой мышцы и разгибателей предплечья. На ладонной поверхности предплечья производится линейно-дугообразный разрез, начинающийся от внутреннего надмыщелка плеча и направляющийся в дистальном направлении к лучевому краю лучезапястного сустава. Выполняется релиз запястного канала, кожный лоскут мобилизуется так, чтоб появилась возможность укрыть им срединный нерв и сухожилия сгибателей. Тыльная фасциотомия выполняется из прямого разреза по разгибательной поверхности предплечья.
При наличии компартмент-синдрома кисти необходимо выполнить релиз четырех тыльных и трех ладонных межпястных промежутков, пространств тенара и гипотена-ра и футляра, в котором находится приводящая мышца первого пальца. Кожа обычно ушивается наглухо после того, как уменьшится отек, как правило, через 1-2 недели. Также на кожу можно наложить провизорные швы (первично отсроченные) и постепенно стягивать края кожи по мере спадания отека. Иногда в условиях длительно сохраняющегося отека мышц кожная рана может быть закрыта вторично свободным кожным лоскутом.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
