Комплаенс в медицине и методы его оптимизации (клинические, психологические и психотерапевтические аспекты)
Комплаенс (англ. compliance — согласие, соответствие) в медицине — это добровольное следование пациента предписанному ему режиму лечения. Приверженность лечению, то есть этот самый комплаенс, едина в четырех проявлениях:
Согласно проведенным масштабным исследованиям, долгосрочная приверженность пациентов любому лечению, независимо от заболевания, не превышает 50%. Например, для гипертонической болезни — 40%, для сахарного диабета и эпилепсии — 50%, при гиперлипидемии — 62%. При этом самостоятельная отмена гипотензивных препаратов происходит в 25% после 6 месяцев от начала приема. А как, резонно заметил отметил американский военный хирург полковник Эверетт Куп, даже самые эффективные препараты не будут работать у пациентов, которые их не принимают.
Исследования показывают, что трудности с приверженностью терапии могут возникнуть:
Так почему же пациенты не хотят лечиться и исполнять рекомендации так, как от них этого ждут врачи?
Существуют маркеры отсутствия приверженности лекарственной терапии:
Стоит отметить, что все трудности, по большому счету связаны с тремя основными причинами:
Стоит также упомянуть проблемы, связанные с органами здравоохранения и страховыми компаниями, например, когда вопрос касается льготного обеспечения и квот. Эти учреждения могут давить на врачей, но пациенты об этом не знают и считают, что именно врач препятствует их эффективному лечению. Ну а доктор не посвящает их в эти вопросы по понятным причинам.
Существует несколько методик оценки приверженности лечению:
Как мы видим, достоверно определить, в чем проблема с некомпенсирующимся пациентом, не подходит ли ему терапия или он просто не принимает лекарства, мы не можем. Но мы можем попытаться повысить приверженность лечению:
Таким образом, мы видим, что проблема приверженности огромна и трудно решаема. Говорить о ней можно очень долго, но без ее решения наивно ждать полной отдачи от лекарственной терапии. Хотя бы потому, что пациент может вообще не принимать препараты. Для ее решения нужны совместные усилия всех сторон лечебного процесса, как медиков, так и пациентов.
1. Д.С.Данилов. «Комплаенс в медицине», Кафедра психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
Комплаенс в медицине: что это и как применяется?
Мы привыкли, что термин «комплаенс» употребляется в деловой среде и обозначает соответствие компаний и их персон законодательным и этическим нормам в процессе бизнес-деятельности. Но комплаенс распространяется и на сферу медицины в коммуникациях между врачом и пациентом и предполагает добровольное, осознанное и правильное соблюдение вторым предписаний и назначенного режима лечения.
История становления комплаенс в медицине
До середины XX века в медицине преобладал принцип патернализма: врач прописывает схему терапии (лекарственные препараты, нелекарственные процедуры, соблюдение диеты, избавление от вредных привычек, добавление в образ жизни физической активности и т.д.) — пациент это все неукоснительно соблюдает. Авторитет медицинских работников был велик. Но со временем ситуация поменялась: участились случаи самостоятельного изменения людьми врачебных указаний, что обычно влекло за собой ухудшение их состояния здоровья.
В связи с этим в 1970-х годах и в медицинское сообщество пришло понятие комплаенса, ставшее неотъемлемой частью оценки эффективности лечебного процесса в ежедневной клинической практике и при проведении научных исследований. В российской системе здравоохранения о комплаенсе узнали пару десятилетий назад, переняв опыт зарубежной медицины.
Как работает медицинский комплаенс?
Если рекомендации врачей полноценно соблюдаются — можно говорить о высоком комплаенсе, если нарушаются — о низком. По данным американских медиков из-за низкой комплаентности каждый год погибает более 100 000 пациентов с различными заболеваниями. Также установлено, что около 10% всех случаев госпитализации связаны с несоблюдением назначений лечащего врача.
Но не следует перекладывать всю ответственность за комплаенс на пациента. Эффективная система соответствия в медицине подразумевает и осознанность врачей. Уровень комплаентности определяется комплексом следующих факторов:
Стоит иметь в виду, что приверженность к терапии снижается с течением времени, особенно при хронических заболеваниях. Практически половина всех пациентов, которым назначаются препараты для лечения хронических болезней на достаточно долгий или даже пожизненный срок, перестают их принимать уже через год в случае кажущейся низкой эффективности или плохой непереносимости, проявляющейся ухудшением самочувствия. Эта проблема остается актуальной и на текущем этапе развития мирового здравоохранения.
Способы повышения уровня комплаенс в медицине
Со стороны врачей попытаться повысить комплаентность пациента можно следующими несложными действиями:
На сегодняшний день, к сожалению, имеет место быть значительный разрыв между высоким уровнем медицинских знаний и неудовлетворительными показателями результатов лечения. Медицина добилась огромных достижений, но ни на статистике заболеваемости, ни на показателях смертности, ни на продолжительности жизни это глобальным образом не сказывается. Одна из весомых причин — некомплаентность пациентов, в основе которой лежит недостаток внимания к своему здоровью.
Для изменения текущей отрицательной статистики в лучшую сторону важно найти некую связь между врачами и пациентами, которые должны прилагать все усилия для достижения общей цели — повышения уровня комплаенса в медицине.
Комплаенса что это медицина
Комплаенс (англ. compliance — согласие, соответствие) в медицине — это добровольное следование пациента предписанному ему режиму лечения. Является одной из краеугольных проблем современной медицины, особенно российской.
Приверженность лечению, то есть этот самый комплаенс, едина в четырех проявлениях:
Согласно проведенным масштабным исследованиям, долгосрочная приверженность пациентов любому лечению, независимо от заболевания, не превышает 50%. Например, для гипертонической болезни — 40%, для сахарного диабета и эпилепсии — 50%, при гиперлипидемии — 62%. При этом самостоятельная отмена гипотензивных препаратов происходит в 25% после 6 месяцев от начала приема. А как, резонно заметил отметил американский военный хирург полковник Эверетт Куп, даже самые эффективные препараты не будут работать у пациентов, которые их не принимают.
Исследования показывают, что трудности с приверженностью терапии могут возникнуть:
Так почему же пациенты не хотят лечиться и исполнять рекомендации так, как от них этого ждут врачи?
Существуют маркеры отсутствия приверженности лекарственной терапии :
Стоит отметить, что все трудности, по большому счету связаны с тремя основными причинами:
Стоит также упомянуть проблемы, связанные с органами здравоохранения и страховыми компаниями, например, когда вопрос касается льготного обеспечения и квот. Эти учреждения могут давить на врачей, но пациенты об этом не знают и считают, что именно врач препятствует их эффективному лечению. Ну а доктор не посвящает их в эти вопросы по понятным причинам.
Существует несколько методик оценки приверженности лечению:
Как мы видим, достоверно определить, в чем проблема с некомпенсирующимся пациентом, не подходит ли ему терапия или он просто не принимает лекарства, мы не можем. Но мы можем попытаться повысить приверженность лечению :
Таким образом, мы видим, что проблема приверженности огромна и трудно решаема. Говорить о ней можно очень долго, но без ее решения наивно ждать полной отдачи от лекарственной терапии. Хотя бы потому, что пациент может вообще не принимать препараты. Для ее решения нужны совместные усилия всех сторон лечебного процесса, как медиков, так и пациентов.
За счастье докторов и пациентов билась Елена Трубачева, врач — клинический фармаколог
Комплаенса что это медицина
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург, Россия
Кафедра психиатрии и наркологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербург
Побочные эффекты терапии и комплаенс больных депрессией
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2012;112(11-2): 77-85
Петрова Н. Н., Кучер Е. О. Побочные эффекты терапии и комплаенс больных депрессией. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2012;112(11-2):77-85.
Petrova N N, Kucher E O. Treatment side effects and compliance in patients with depression. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2012;112(11-2):77-85.
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург, Россия
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург, Россия
Кафедра психиатрии и наркологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербург
Отказы от лечения у больных депрессией могут достигать 63% [18], причем по мере увеличения длительности приема препаратов нарастает частота несоблюдения схемы лекарственных назначений [13, 42].
Врачи нередко недооценивают частоту побочных эффектов [52, 55]. Показано, что врачи, назначая антидепрессанты, интересуются примерно у одного из пяти пациентов, насколько им помогли препараты, и только у одного из десяти, наблюдаются ли у них какие-либо нежелательные реакции [54, 59].
Отказ от приема препаратов может быть преднамеренным и непреднамеренным, скрытым и явным [41], полным или частичным, первичным или вторичным [7].
Непреднамеренное нарушение режима лечения может быть обусловлено сложностью схемы лечения, необходимостью принимать препараты несколько раз день, пожилым возрастом пациента, когнитивными нарушениями, психозом. Преднамеренный отказ от лечения может быть связан с улучшением состояния [7]. N. Col и соавт. [28] установили, что 50% пациентов с депрессией были убеждены в том, что они не нуждались в антидепрессантах, когда начали чувствовать себя лучше, или в том, что лекарственные препараты можно принимать, когда требуется. Как показала общественная кампания в Великобритании «Победим депрессию» [48], многие люди настороженно относились к приему антидепрессантов, поскольку были уверены в том, что индивиды с депрессией «должны брать себя в руки». Кроме того, более трех четвертей были убеждены в том, что лекарственные препараты вырабатывают привыкание.
Среди отказов от лечения следует различать отказы, имеющие место до начала лечения или первичные, они же, как правило, являются полными. Эта группа пациентов является наименее обследованной, так как они иногда вообще не обращаются за врачебной помощью [2]. Тем не менее есть сведения, что пациенты с полным отказом от лечения не составляют большинство [38]. Причинами полных отказов могут быть хорошее самочувствие, желание справиться с проблемой болезни самостоятельно, расхождение во мнениях с врачом, низкий уровень доверия к нему или недостаточность медицинской информации [49].
Есть мнение, что пациенты после предупреждения о возможных побочных эффектах терпимее относятся к их появлению и реже нарушают режим лечения, и чем большей информацией о лекарствах и их эффектах обладают пациенты, тем выше степень приверженности лечению [26, 40].
Предлагают различать ранние вторичные отказы, которые, как правило, связаны с нежелательными явлениями лекарственной терапии от поздних (возникающих при длительной терапии) отказов, которые имеют сложную природу и наиболее трудно поддаются коррекции [3].
Отказы от лечения могут быть скрытыми или явными. Oт ¼ [42] до ½ [29] пациентов не сообщают лечащему врачу о своем решении прервать лечение.
Причины нарушения комплаенса и их значение на сегодняшний день остаются достаточно дискуссионными. A. Mitchell и T. Selmens [42] выделяют несколько групп причин отказа от лечения у психических больных: 1) основные, 2) связанные с пациентом, 3) связанные с врачом, 4) связанные с заболеванием. На первое место среди причин преждевременного прекращения лечения выходят не побочные эффекты фармакотерапии, а улучшение состояния, наступающее в результате лечения и связанное с этим убеждение, что терапия уже не нужна. Среди других причин нарушения комплаенса называют отсутствие семейной поддержки, личностные психологические особенности, анозогнозию. Причиной нарушения комплаенса может быть также злоупотребление психоактивными веществами, например алкоголем [14]. Потеря доверия к врачу или ятрогения может в один день сменить комплаентность на нонкомплаентность [4].
Появление тех или иных побочных эффектов зависит от класса препарата, а препараты одного класса могут существенно различаться между собой по спектру побочных эффектов [12, 15]. Например, принято считать, что СИОЗС и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) обладают лучшей переносимостью, чем «классические» трициклические антидепрессанты (ТЦА) [20]. Тем не менее и психиатры, и врачи других специальностей неоправданно часто прибегают к использованию антидепрессантов первого поколения в терапии депрессии, независимо от ее уровня, риска усиления социальной дезадаптации и чувства несостоятельности, и даже утяжеления симптоматики депрессии [11]. Наши наблюдения [16] показали, что у 42% пациентов внебольничной психиатрии лечение депрессии проводилось с применением ТЦА амитриптилина. Следует отметить, что часто причиной отказа от терапии ТЦА служат не угрожающие жизни состояния, а длительный дискомфорт вследствие тех или иных побочных эффектов. Например, сухость во рту вызывает проблемы гигиены полости рта, затрудняет ношение зубных протезов, гиперседация приводит к психомоторным и когнитивным нарушениям [45]. ТЦА хуже переносятся пациентами с уже имеющейся соматической или неврологической патологией [6].
Несмотря на то что СИОЗС лучше переносятся пациентами и реже вызывают отказы от лекарственной терапии, частота отдельных побочных эффектов при их применении достигает 75% [31]. Например, длительное использование СИОЗС может вызывать увеличение массы тела в среднем на 7-10 кг [24, 56], что в результате также нередко приводит к прекращению их приема и полному отказу в дальнейшем от этих препаратов. По мере накопления клинического опыта появляются новые сведения о ранее неизвестных эффектах СИОЗС [44]. Так, было показано, что при приеме СИОЗС плотность кости бедра у пожилых женщин снизилась на 0,82% по сравнению с 0,47% у тех, кто их не принимал [53].
В другом исследовании было показано снижение индекса плотности костной ткани на 3,9% в бедренных костях и на 5,9% в поясничном отделе позвоночника у пожилых мужчин, причем авторы объясняют это наличием серотониновых рецепторов в остеобластовых и остеокластовых ячейках [30]. Вопрос о большей комплаентности при приеме СИОЗС и СИОЗСН по сравнению с ТЦА остается дискуссионным. По данным А.С. Аведисовой и В.И. Бородина [1], СИОЗС в среднем вызывают на 25% меньше отказов от лечения по сравнению с ТЦА, а по данным B. Prince и соавт. [50], существенных различий между этими классами антидепрессантов нет.
Соблюдение режима терапии является необходимым условием эффективности лечения любого заболевания. Особую актуальность эта проблема представляет для пациентов с психическими расстройствами, в частности депрессией, которые должны получать поддерживающую терапию с целью предупреждения рецидива заболевания в течение длительного времени или даже пожизненно [17, 19, 21-23, 37, 46].
В связи со сказанным актуален вопрос адекватности оценки комплаенса, разработки методических основ исследования этой проблемы [34].
Материал и методы
Лекарственная терапия обследованных пациентов включала антидепрессанты либо в режиме монотерапии, либо в сочетании с нейролептиками различных классов, иногда в сочетании с транквилизаторами, ноотропными, сосудистыми и общеукрепляющими препаратами. В зависимости от особенностей фармакотерапии были выделены группы больных, получавших монотерапию антидепрессантами, антидепрессанты и типичные нейролептики, антидепрессанты и атипичные антипсихотики, антидепрессанты и комбинацию типичных и атипичных нейролептиков.
Данные, полученные при исследовании по шкале DAI-10, позволяют оценить субъективное отношение больного к лечению, отражают общие установки пациента, субъективное самочувствие и ожидания, осознание болезни. Максимальное количество баллов (10) соответствует абсолютной комплаентности.
Длительность заболевания, число и продолжительность госпитализаций, характеристики соблюдения режима лечения были оценены в условных баллах с целью их количественного анализа.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием t-критерия Стьюдента и корреляционного анализа.
Результаты и обсуждение
Выраженность депрессии в группах сравнения не превышала умеренной степени (18,0±0,8 балла по шкале НАМ-D).
Выраженность побочных эффектов у больных рекуррентным депрессивным расстройством составила 10,6±0,6 балла по UKU и была заметно меньше по сравнению с больными постшизофренической депрессией и органическим (аффективным) расстройством (14,2±1,6 и 14,8±0,9 балла соответственно, р 
Как видно из приведенных в табл. 1 данных, «психические» побочные эффекты были достоверно более выражены у больных постшизофренической депрессией и органическим (аффективным) расстройством по сравнению с больными рекуррентным депрессивным расстройством. Следует отметить, что выраженность «вегетативных» побочных эффектов в группах сравнения значимо не различалась при наличии тенденции к несколько большей их выраженности при органическом (аффективном) расстройстве.
Среди побочных эффектов со стороны психической сферы (в дальнейшем психические побочные эффекты) у пациентов с постшизофренической депрессией доминировали когнитивные расстройства в виде нарушения концентрации внимания, астения и гиперседация (сонливость). Если у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством и постшизофренической депрессией увеличилась продолжительность сна, то у пациентов с органическим (аффективным) расстройством продолжительность и глубина сна, напротив, уменьшились, достоверно возросло количество сновидений. У пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством эмоциональная индифферентность была выражена меньше, чем в группах сравнения (табл. 2). 
Среди вегетативных побочных эффектов у пациентов всех групп наиболее выражены был симптомы сухости во рту (табл. 3). 
Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством достоверно меньше страдали от запоров, но чаще имели среди побочных эффектов тахикардию и усиленное потоотделение, чем пациенты с постшизофренической депрессией. Пациенты с постшизофренической депрессией достоверно чаще имели ортостатические нарушения, а пациенты с органическим (аффективным) расстройством чаще жаловались на нарушения зрения, сердцебиение и усиление потоотделения на фоне приема лекарств.
Неврологические (табл. 4) и другие побочные эффекты были представлены мало. 
«Другие» жалобы, обусловленные побочным эффектом терапии, набрали 1,0 балл у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством, 1,4 балла у пациентов с постшизофренической депрессией и 1,7 балла у пациентов с органическим (аффективным) расстройством. Преобладали жалобы на увеличение массы тела, снижение либидо, гипоменоррею и головные боли.
При анализе влияния особенностей фармакотерапии установлено, что побочные эффекты у больных рекуррентным депрессивным расстройством были более выражены при лечении антидепрессантами и атипичными нейролептиками, при этом достоверных различий в выраженности побочных эффектов при монотерапии антидепрессантами разных генераций не обнаружено (табл. 5). 
У больных постшизофренической депрессией наиболее выраженные побочные эффекты были отмечены при терапии антидепрессантами и типичными нейролептиками, в том числе по сравнению с больными, получавшими сочетанную терапию типичными и атипичными нейролептиками.
У пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством, получавших монотерапию и комбинированную терапию антидепрессантами и типичными нейролептиками, побочные эффекты не различались. Различий в выраженности побочных эффектов в зависимости от класса антидепрессантов также не установлено.
Наибольшее неприятие у всех пациентов, независимо от заболевания, вызывает стигма, связанная с приемом психотропных лекарственных препаратов. В большей степени это характерно для больных параноидной шизофренией с постшизофренической депрессией. Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством и органическим (аффективным) расстройством в большей степени согласны переносить побочные эффекты лекарств и намерены соблюдать режим поддерживающей терапии по сравнению с больными постшизофренической депрессией. В целом пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством и органическим (аффективным) расстройством субъективно лучше переносили назначенное лечение, чем пациенты с постшизофренической депрессией.
Уровень комплаенса в значительной степени зависел от выраженности побочных эффектов (табл. 7). 
Так, например, у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством и у пациентов с органическим (аффективным) расстройством, получавших лечение только антидепрессантами, выраженность побочных эффектов была меньше, а уровень комплаентности выше. У пациентов с постшизофренической депрессией, напротив, при терапии типичными нейролептиками, сопровождавшейся значительной выраженностью побочных эффектов, комплаентность была ниже.
Статистический анализ данных подтвердил, что наличие каких-либо побочных эффектов достоверно снижает уровень комплаенса у всех пациентов (табл. 8). 
Приведенные в табл. 8 результаты корреляционного анализа свидетельствуют о многофакторности комплаенса при различных вариантах депрессии. Так, уровень комплаенса снижается с увеличением частоты и длительности обострений независимо от вида психической патологии. Социальный статус опосредует комплаентность больных постшизофренической депрессией. Выраженность депрессии влияет на комплаенс больных рекуррентным депрессивным расстройством и постшизофренической депрессией, но не значима для больных органическим аффективным расстройством. Не выявлено зависимости уровня комплаенса пациентов от наличия микросоциальной поддержки.
Таким образом, больные депрессией в рамках разных психических заболеваний различаются по уровню комплаентности и по-разному оценивают «выгоду от лечения» (соотношение эффективности и побочных явлений). Больные рекуррентным депрессивным расстройством обнаруживают более высокий комплаенс, чем больные постшизофренической депрессией, и более низкий, чем больные органическим (аффективным) расстройством. Комплаенс больных депрессией является многофакторным феноменом, причем наблюдается своеобразие характера и соотношения факторов в зависимости от патологии. Одним из общих определяющих факторов приверженности терапии депрессии является субъективная оценка больными соотношения эффективности и побочных явлений терапии. Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством, как и пациенты с органическим (аффективным) расстройством в большей степени терпимы в отношении побочных эффектов лекарственной терапии при достаточной эффективности лечения и нацелены на прием поддерживающей терапии, чем больные параноидной шизофренией с постшизофренической депрессией. Комплаенс всех больных депрессией снижается при увеличении выраженности побочных эффектов лекарственной терапии, среди которых преобладают «психические» и «вегетативные» нежелательные явления. У больных рекуррентным депрессивным расстройством наиболее выраженные побочные эффекты и низкий уровень комплаенса наблюдаются при комбинированном лечении антидепрессантами и атипичными нейролептиками. Влияние побочных эффектов на комплаенс определяется в большей степени их выраженностью и субъективной переносимостью и в меньшей степени зависит от количества получаемых препаратов. Стигматизация, связанная с приемом психотропных препаратов, также обусловливает неприятие в отношении лекарственной терапии у всех больных депрессией, степень которого различается в зависимости от вида основного заболевания.
