Компульсии
Компульсии (от лат. compello — принуждаю) — навязчивые влечения и действия. Различают несколько видов компульсий.
1. Ритуалы (от лат. ritualis — обрядовый) — навязчивые действия символического характера, имеющие целью устранить некую воображаемую угрозу. Навязчивые ритуалы (в отличие от религиозных, а также от навязчивых действий иного рода) отличают следующие признаки:
— приступообразный характер появления. Приступы ритуалов возникают с разной частотой, нередко до 4–5 в сутки и более, длятся около 1–2 часов. Частота и длительность приступов зависит, вероятно, от интенсивности и динамики аффективного расстройства, реакции на него со стороны пациента, а также от эффективности навязчивых действий;
— навязчивые действия носят весьма сложный, индивидуализированный, строго последовательный и стереотипный характер и совершаются втайне от других людей; со временем ритуалы могут усложняться или меняться;
— сами навязчивые действия представляют собой аналоги имитативной и симпатической магии, напоминающие колдовские действия; это, например, мысленные или произносимые вслух заклинания; движения, выражающие отпор враждебным силам; выразительные акты, символизирующие сопротивление, и т. п.;
— воображаемая пациентами угроза чаще всего представляется исходящей как бы из потустороннего, параллельного мира и нередко переживается как мистический, парализующий сознание ужас. Мнимые угрозы, источником которых является реальный мир, также могут устраняться магическими действиями, но чаще пациенты прибегают в таких случаях к методам простой защиты (мытьё рук и т. п.).
 | Навязчивые действия не оставляют времени на личную жизнь? Мы поможем справиться с ними! |
Так, пациент во время выполнения ритуала сплёвывает, что-то отталкивает руками (галлюцинаций зрения у него нет), шумно вдыхает и выдыхает воздух, пристально во что-то всматривается, поворачиваясь боком; бормочет и произносит отдельные слова или фразы, означающие отвращение и угрозу; затыкает уши, закрывает глаза, а потом взглядом будто провожает кого-то от себя; перекладывает некоторые вещи с одного места на другое, закрывает окна и двери, а потом широко их распахивает. Он при этом то ходит по комнате, то стоит, выпрямившись, то приседает, наклоняется вправо и влево, сжимает кулаки, стискивает зубы и трясёт головой. Другой пациент при чтении текста вслух или про себя громко и по несколько раз произносит знаки препинания, а встречая восклицательный знак, ещё и поднимается со стула; стучит кулаком по столу или стене три раза подряд, топает ногами, бьет себя по голове и животу, сморкается; когда в тексте встречается слово «Бог», встаёт, воздев вверх руки, а если встречаются слова, означающие нечистую силу, скрипит зубами, принимает угрожающую позу, произносит бранные слова и проклятия.
Обычно пациенты крайне неохотно рассказывают о том, что они делают во время ритуалов, как если бы это было их тайной или они боятся каких-то неприятных для себя последствий. Опасаясь, видимо, что внешние помехи помешают выполнить ритуал или ослабят его защитную силу, пациенты запираются в комнате, никого к себе в это время не впуская. По этой причине представить точное описание ритуальных действий и их последовательность достаточно сложно. Ритуалы могут быть столь сложными, долгими и изнурительными, что приобретают характер навязчивых церемоний.
2. Простые символические действия представляют собой запреты совершать какие-то действия, или табу, либо рудименты, остатки заклинаний. Возникают от случая к случаю, иногда достаточно часто, но не появляются в виде приступов с полным погружением в болезненное занятие. Так, пациент считает свои шаги с тем, чтобы узнать, ждёт его неудача или успех. Чётное число шагов от дома до работы для него означает, что рабочий день пройдёт спокойно, без происшествий и неприятных неожиданностей. Стоматологу нужно удалить у пациентов непременно чётное число зубов, иначе в этот день может случиться беда. Или пациент должен ходить по правой стороне улицы, открывать двери только правой рукой. При ходьбе он старается не наступать в ямки или на трещины тротуара, покупает билет на поезд только в чётный вагон, в автобусе не садится далее третьего ряда, носит носовой платок и очки только в карманах с левой стороны и др.
Некоторые пациенты избегают произносить вслух какие-то слова: последние в их сознании каким-то таинственным образом связаны с нежелательными будущими событиями, а «счастливые» слова больные произносят всякий раз, когда обдумывают предстоящее или говорят о своих планах. Нечто подобное часто встречается у здоровых, но несколько суеверных индивидов, порой даже не подозревающих о символике своих действий и слов. Это, например, чертыхание, крестное знамение, короткие молитвы и заклинания, сплёвывание через левое плечо, загадывание чисел, вера в дурные и хорошие приметы, нейтрализация плохих снов с помощью особых магических фраз, использование таких выражений, как «если бог даст», «с божьей помощью» и др. По-видимому, во всех подобных случаях следует говорить всё же об абортивных навязчивостях, если такие действия сопровождаются хотя бы надеждой индивида на то, что они помогут ему избежать неприятность.
3. Компульсии в виде простых защитных действий, не имеющих символического, магического значения. Наблюдаются обычно у пациентов с социальными и простыми фобиями. Это упомянутые уже мытьё рук, избегание фобических ситуаций и контактов с фобическими объектами, повторение определённых действий, обеззараживание предметов, замедленные движения в некоторых ситуациях и мн. др. В целом компульсии наблюдаются у 3/4 пациентов с фобиями. У 75% пациентов компульсии сочетаются с обсессиями, что, вероятно, и послужило основанием для выделения обсессивно-компульсивного синдрома.
4. Стереотипные акты самоповреждения, имеющие характер дурных привычек или привычных манипуляций и, вероятно, мотивированные потребностью в самоуспокоении (о мотивах, впрочем, говорить что-то определённое достаточно сложно, ибо сами пациенты обычно не могут ясно сказать, что побуждает их совершать такие действия). Иногда расстройство начинается в детстве, сохраняясь на протяжении десятков лет без каких-либо изменений. Встречается ряд вариантов расстройства.
Трихотилломания (от греч. trix — волос, tillo — выдёргивать, mania — страсть, помешательство) — натягивание собственных волос вплоть до их выдёргивания.
Трихотиллофагия (от греч. phagein — есть) — выдёргивание собственных волос и их поедание. У таких пациентов описаны случаи непроходимости кишечника. Трифофагия проявляется поеданием волос, не обязательно своих собственных.
Онихотилломания (от греч. onyx — ноготь) — разрушение ногтей и ногтевого ложа чаще всего путём их обкусывания.
Онихотиллофагия — обкусывание ногтей и ногтевого ложа с последующим проглатыванием фрагментов разрушения.
Блефаридотилломания (от греч. blepharon — веко) — выщипывание собственных ресниц по болезненным мотивам.
Блефаридотиллофагия — выщипывание собственных ресниц с последующим их проглатыванием.
Хейлофагия (от греч. cheilos — губа) — постоянное облизывание и надкусывание губ, нередко со слизыванием и проглатыванием крови, а также потребностью раздражать образующиеся раны.
Ковыряние в носу — систематическое повреждение слизистой носа, нередко с кровотечением, а также с переносом содержимого носа в рот с последующим пережёвыванием и проглатыванием.
Сосание пальца — болезненным является сосание пальца, сохраняющееся у детей после первых 3–4 лет жизни. Может повлечь неправильный прикус передних зубов, стоматит, структурное повреждение резцов, мацерацию кожи пальца. Иногда сосание пальца дополняется его прикусыванием и нанесением ран с возможным инфицированием.
Оттягивание уха вплоть до причинения боли и травмирования, а также деформации уха. Некоторые пациенты могут щипать, царапать кожу уха.
Аэрофагия — навязчивое заглатывание воздуха с последующим его отрыгиванием. Может начинаться с ощущения дискомфорта в области эпигастрия, после чего следует серия глубоких вдохов, во время которых часть воздуха случайно попадает в желудок. Аэрофагия может проявляться приступами длительностью до нескольких часов, до состояния полного изнеможения. Пациенты нередко жалуются на неприятные ощущения в области желудка, а острая гастрэктазия способна повлечь летальный исход.
Руминация (от лат. ruminatio — пережёвывание, повторение) — непроизвольная регургитация (срыгивание) пищи без предшествующей тошноты с повторным проглатыванием этой пищи. У маленьких детей может повлечь развитие алиментарной кахексии и даже летальный исход.
Обычно сами пациенты не считают указанные в п. 4 нарушения болезненными, не тяготятся ими, не оказывают им должного противодействия, хотя и стесняются демонстрировать их в присутствии других людей. Пациенты крайне неохотно рассказывают об этих привычках, самостоятельно за помощью не обращаются. Расстаются с данными компульсиями как бы спонтанно, без специальных усилий и безболезненно. Привычные манипуляции едва ли являются собственно навязчивостями, скорее всего, их правильнее рассматривать как действия импульсивного характера, то есть принятые личностью за свои собственные.
5. Навязчивые влечения — возникающие эпизодически, никак не мотивированные и пугающие пациентов побуждения, которые обычно не реализуются, поскольку встречают активное противодействие со стороны пациентов. Содержание таких побуждений является для пациентов совершенно неприемлемым, как правило, это что-то постыдное, странное, безумное. Нередко факт навязчивых влечений порождает у пациентов страх сумасшествия, а также того, что они и в самом деле смогут однажды осуществить влечение. Возникают навязчивые влечения внезапно, неожиданно, в ситуациях, когда могут возникать и адекватные побуждения. Налицо, таким образом, факт амбивалентности в волевой сфере.
Собственно навязчивое побуждение является незначительным, отчего больные успешно с ним справляются. Преобладает, как правило, страх совершить неадекватный поступок. Например, у пациента возникает побуждение прыгнуть прямо в одежде в бассейн фонтана, с моста в реку, с балкона (причём так, чтобы «мозги разлетелись в разные стороны»), плюнуть с балкона театра на лысину сидящего в партере мужчины, ударить незнакомого прохожего, громко выкрикнуть в чьём-либо обществе циничное ругательство, броситься под проезжающую рядом машину, порезать вены на своей руке, ударить своего ребёнка головой о стену дома, насыпать толчёного стекла кому-либо в пищу и т. д.
Категорическое утверждение, согласно которому навязчивые влечения никогда и ни при каких обстоятельствах не реализуются, является ошибочным. Всегда существует риск того, что навязчивое влечение может трансформироваться в импульсивное, а в дальнейшем — и в кататоническое влечение. Встречаются, кроме того, пациенты, которые осуществляют навязчивое влечение в завуалированной форме. Например, они не прыгают с балкона, а будто бы невзначай что-то роняют с него и тем самым как бы этим довольствуются; не произносят самого бранного слова, но видоизменяют его под какое-нибудь другое и всё-таки его говорят. Такие заместительные или викарные действия показывают, что контроль навязчивых влечений может частично теряться.
Подробнее об обсессивно-компульсивном расстройстве
Это состояние, сопровождающееся навязчивыми мыслями и действиями, возникающими независимо от воли человека. Они не поддаются контролю и, как правило, носят неприятный, пугающий характер. Обсессивно-компульсивное расстройство или невроз навязчивых состояний, в зависимости от его степени выраженности, способно существенно изменить жизнь больного вплоть до полной изоляции и потери работоспособности.
Общая характеристика расстройства
ОКР в большинстве случаев проявляется в молодом возрасте, в период 10–30 лет. Однако может пройти около десяти лет с момента его возникновения, прежде чем пациент обратится к врачу.
Не установлено зависимости между расстройством и социальной ступенью, которую занимает человек. Оно встречается как среди людей низкого, так и высшего экономического класса, хотя достоверно известно, что в большей степени ему подвержены люди с высоким уровнем развития интеллекта.
Обсессии и компульсии могут носить:
В зависимости от степени проявления расстройства человек может сохранять привычный уклад жизни и противостоять своим навязчивостям. Или, наоборот, они настолько видоизменяют жизнь, что больной не может выйти из дома, утрачивает социальные контакты и способность заниматься профессиональной деятельностью.
Основные характеристики, отличающие ОКР от других расстройств:
Впервые данное расстройство описал Доминик Эскироль в 1827 году и назвал его болезнью сомнений. 
Причины ОКР
До сих пор ученые до конца не выяснили, почему возникает это расстройство. Однако существует большое количество теорий, которые по-своему трактуют его развитие.
Большинство специалистов склоняется к тому, что невроз навязчивых состояний провоцируется нарушением выработки нейромедиаторов, в частности, серотонина. Увеличивается его обратный захват и, в итоге оставшегося количества медиатора не хватает, чтобы передать нервный импульс другой нервной клетке.
PANDAS – теория предполагает, что в развитии ОКР может сыграть роль стафилококковая инфекция. Это происходит в том случае, когда вырабатываемые на стафилококк антитела разрушают не только микробы, но и нервные клетки.
Помимо стафилококковой инфекции обсессивно-компульсивное расстройство появляется вследствие других иммунных ответов, хронических заболеваний, а также ЧМТ.
К примеру, парень 17 лет рос обычным подростком. Как заведено у большинства молодых людей, увлекался спортом, а точнее, футболом. За это время он шесть раз получал сотрясение мозга. Последний раз спровоцировал у парня хроническое ОКР. Теперь он вынужденно 5–6 раз подряд открывает и закрывает дверь машины, прежде чем сядет или выйдет из нее, по несколько раз спускается и поднимается по лестнице, проходит мимо зеркал, открывает дверь в помещении. Мать парня утверждает, что расстройство заметно сказалось на его состоянии. Он стал нервным, агрессивным, нетерпеливым и вспыльчивым. Атмосфера в их семье значительно ухудшилась. У юноши испортились отношения с другими братьями.
Наследственность также играет немаловажную роль в возникновении ОКР. Установлено, что для индивидов, родители которых страдали от психических заболеваний, риск появления невроза навязчивых состояний повышается. Имеет также значение пристрастие родственников к алкоголю, провоцирующее алкогольные психозы.
Для ОКР существует такое понятие как коморбидность, то есть когда у одного больного сочетается несколько взаимосвязанных между собой заболеваний. Так и ОКР способно появляться на фоне депрессии, биполярных, панических расстройств и т.д.
Являясь психическим заболеванием, особая роль в его проявлении отводится воспитанию и формированию у ребенка характера с ананкастными чертами. Такая личность характеризуется чрезмерным стремлением к совершенству, ее одолевают постоянные сомнения и углубление в детали. Она упряма и постоянно стоит на своем.
Психическая травма или сильное потрясение могут стать толчком к развитию ОКР.
Формы заболевания
Невроз навязчивых состояний проявляется в 2 основных формах – обсессиях и компульсиях.
Обсессии – это надоедливые мысли, которые регулярно посещают человека. При этом он не может их контролировать или выбросить из головы. В одном случае они носят периодический характер и не слишком поглощают сознание человека, в другом – терроризируют его практически все время. При этом человек усиленно пытается побороть их, выкинуть из головы, но у него ничего не выходит.
К примеру, девушку одолевает мысль, что ее может совратить женщина, и она станет лесбиянкой. Из-за этого она старается не допускать, чтобы женщины дотрагивались до нее.
Такие навязчивости проявляются в нескольких категориях:
К обсессиям также относят бессмысленное мудрствование. Это процесс бесплодных размышлений, без конкретных целей и результатов. Например, идя по улице, человек может рассуждать о том, проедет ли мимо него красная машина. Если да, то какого оттенка она будет: светлого или темного. Куда она едет, будет поворачивать или поедет прямо. Сколько в машине будет человек, какой она будет марки и т.д.
От резонерства такое мудрствование отличается критическим отношением к нему самого пациента.
К этой же группе отдельные специалисты относят и фобии – выраженная, гипертрофированная боязнь чего-либо. Самые распространенные:
Обсессии не сказываются на логическом мышлении больного. Кроме этого, некоторые пытаются бороться с такими навязчивыми мыслями. В случае активного противостояния человек может совершать действия наперекор навязчивым мыслям. Если у него возникают сомнения насчет запертой двери и его тянет вернуться и перепроверить ее, он умышленно не возвращается и следует в назначенном направлении.
В случае пассивного противостояния человек пытается переключиться на другие мысли или действия.
Компульсии представляют собой навязчивые действия, появляющиеся независимо от воли человека. При этом его сопровождает неуемная тяга совершать их многократно таким образом, что они приобретают характер ритуала. Если больной пытается отказаться от их совершения, то у него появляется тревожность, чувство страха. Они будут сопровождать его до тех пор, пока человек не совершит ритуал. 
Девушка вынуждена нажимать выключатель по 3 раза. При этом она уверена, что если перестанет это делать, то случится что-то страшное.
Примерами компульсий также является патологическое переедание, чрезмерное выполнение физических упражнений – по несколько часов несколько раз в день, причем довольно стройными людьми, чья физическая форма этого не требует. Они занимаются спортом так много, потому что у них просто существует в этом непреодолимая потребность. Совершив ритуал, они успокаиваются, но на следующий день импульс к тренировкам возвращается.
Трудоголизм, потребность постоянно выполнять какую-либо работу и не сидеть без дела также относят к компульсиям.
Навязчивые действия способны посещать человека в одном экземпляре, а могут сочетаться в нескольких видах. Так, известна история одной девушки, у которой невроз навязчивых состояний впервые проявился в 10 лет. Всё началось с тяги к симметрии, для достижения которой она подрезала неоднократно свои ресницы. Затем присоединилась потребность считать шаги, мыть руки множество раз, обходить трещины на дороге. Постепенно присоединились самотравмирующие ритуалы: нанесение порезов, ожогов и т.д.
Но чаще всего компульсии и обсессии возникают одновременно, формируя обсессивно-компульсивное расстройство.
ОКР у детей
Чаще всего расстройство проявляется у детей в подростковом возрасте. Частота случаев до 12 лет составляет 1%.
Его причинами становятся генные мутации, инфекционные заболевания, нарушения в обмене нейромедиаторов, особенности развития ЦНС, а также издержки воспитания, атмосфера в семье и взаимоотношения в социуме.
ОКР в большей степени проявляется тревожностью и страхами. Для дошкольников наиболее часто встречающимся видом ОКР являются фобии, для детей 6–8 – летнего возраста – компульсии. А подростков чаще всего одолевают обсессии.
Частыми проявлениями ОКР в детском и подростковом возрасте являются:
Дети пугаются своих навязчивых мыслей и действий, поэтому пытаются их скрыть от окружающих. Они становятся замкнутыми, нервными, нарастает тревожность, снижается успеваемость в школе.
Как диагностируется невроз навязчивых состояний
Неврологический осмотр и психиатрическое обследование становятся основными источниками данных для постановки диагноза ОКР. Применяют также психологическое и патопсихологическое тестирование и психологическое исследование личности. Для установления диагноза необходимо, чтобы симптомы заболевания проявлялись каждый день и занимали минимум час.
Для оценки степени выраженности ОКР используют шкалу Йеля – Брауна, разработанную совместно сотрудниками Йельского и Брауновского университетов.
Тест содержит 10 пунктов-вопросов, по 5 для определения степени тяжести обсессий и компульсий. Он может использоваться в качестве самооценки, а также в качестве интервью. Ответы оцениваются по 5-балльной шкале.
Сюда входят вопросы о продолжительности признаков на протяжении дня, насколько нарушен привычный уклад жизни, выраженность дискомфорта, сопротивления симптомам и контроль над ними.
В зависимости от выраженности заболевания лечение проходит амбулаторно либо в стационаре.
Если тревожные мысли касаются здоровья пациента, то назначаются обследования для исключения физической патологии.
Терапия навязчивых состояний
Лечение ОКР проводят медикаментозно и с помощью психотерапии.
Из медикаментозных средств, прежде всего, назначают антидепрессанты. Используют препараты 3 поколения – ингибиторы обратного захвата серотонина. Именно на их эффективности устранения ОКР основана нейромедиаторная теория возникновения расстройства.
Для усиления действия антидепрессантов назначают нормотимики – средства, стабилизирующие настроение.
Помимо этого, для снятия тревожности применяют транквилизаторы. При отсутствии эффекта от антидепрессантов, назначают атипичные антипсихотические средства, но с осторожностью, поскольку некоторые их виды усиливают проявления заболевания.
Из психотерапевтических методов самым действенным является когнитивно-поведенческая терапия. Она дает возможность пациенту осознать свою проблему и противостоять ей. Для этого используют метод экспозиции. Человека намеренно погружают в неприятную для него ситуацию и обучают, как снизить степень беспокойства, противостоять навязчивостям.
Еще один эффективный метод – это остановка мысли. Он состоит из нескольких этапов:
Иногда используются методы аверсивной терапии. Они заключаются в вызывании болезненных ощущений у пациента, когда его посещают обсессии или компульсии.
Психообразовательная терапия позволяет обучить человека, как игнорировать навязчивости, как переключиться на более приятное занятие или мысли.
Аутотренировки
После того как человек осознал суть своего заболевания, выявил тревожащие его мысли и чувства, он может помочь себе самостоятельности снизить степень напряженности и тревожности, уменьшить выраженность навязчивостей. 
Особо эффективна трудотерапия. С ее помощью человек отвлекается на полезную деятельность. Довольно часто «плохие» мысли посещают таких больных в те моменты, когда они бездействуют, им скучно, они не знают, куда себя деть. В таких случаях заполнить свой день до отказа полезными делами – подходящий выход из ситуации.
Хорошая идея – постараться как можно больше находиться в кругу друзей или людей, с которыми вам комфортно. Общение – хороший способ отвлечься, направить свои мысли в другое русло.
При возникновении «опасных» мыслей или импульсов, запишите их на бумагу. Попробуйте проанализировать их. Постарайтесь понять, почему они вас посещают. Возможно, ваше подсознание пытается вам что-то сказать. Например, если вас посещают навязчивые сомнения по поводу выполнения своих профессиональных обязанностей, может просто пора повысить квалификацию, сходить на соответствующие курсы.
Навязчивости можно попробовать заменить каким-то приятным образом или мыслью. Сформулируйте или нарисуйте их в уме заранее и в момент навязчивых наплывов старайтесь усиленно их представить.
Расслабление отлично снимает тревогу и чувство внутреннего напряжения. В момент обострения расстройства лягте, если это уместно. Расслабьте руки и ноги, закройте глаза. Дышите глубоко и медленно. Если нет возможности лечь, просто бросьте все дела, остановитесь. Закройте глаза, дышите ровно, вдыхая через нос и выдыхая через рот.
Невроз навязчивых состояний – это мучительное и истязающее расстройство. Чтобы избавиться от него раз и навсегда, важно не игнорировать его симптомы, не пугаться их, а посмотреть страху в глаза, осознать их и суметь тактично противостоять им. Слепая борьба и отрицание проблемы приведут к прогрессированию невротического состояния.
