Конверсионные расстройства в общей медицинской практике
Нозологические рубрификации:
В настоящее время термин «истерия» практически исключен из всех классификаций и нозологических рубрик. В Международной классификации болезней 10 пересмотра (3) истерические нарушения находятся в классе расстройств, обозначенных как «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F4). Внутри него истерия группируется в 2 рубриках
Диагностика истерии включает 2 этапа.
Первый этап это исключение органического происхождения симптома как на клиническом, так и на параклиническом уровнях.
Второй этап заключается в установлении истерического характера симптома на основании его характерных особенностей, сочетания нескольких типичных симптомов, проведения необходимых тестов. Это этап обозначают как позитивную диагностику истерии.
Знание типичных для истерии проявлений может помочь терапевту, прежде всего, заподозрить либо диагностировать истерию. Начнем с краткой характеристики типичных истерических симптомов, наблюдаемых неврологом.
Неврологические проявления истерии
Помимо эпилепсии необходимо помнить и о неэпилептических пароксизмах, среди которых наиболее реальными являются обмороки и вегетативные кризы (панические атаки). Обмороки, в отличие от психогенных припадков, носят кратковременный характер и возникают в определенных ситуациях (духота, вертикальное положение, эмоции). Панические атаки нередко наблюдаются при истерии. Их особенностью является отсутствие страха в пароксизме и значительная частота ФНС (судорог, кома в горле, «утраты сознания», мутизма и пр.).
Нарушения походки. Выделяют типичные варианты нарушений ходьбы: 1) псевдоатактическая походка с перекрестом ног («плетение косы»); 2) походка с волочением ноги; 3) походка с постоянным или периодическим подгибанием коленей. Клинический диагноз во всех случаях проводится неврологом и требует моделирования нестандартных ситуаций (ходьба с закрытыми глазами, на пятках и носках, тандемная, бег), при которых моторный рисунок становится еще более вычурным, а демонстративный характер моторики приобретает необходимую очевидность.
Истерические гиперкинезы. Дрожание является самой частой формой гиперкинеза при истерии. Он может иметь любую локализацию и наблюдаться либо изолированно, либо в сочетании с другими типами психогенных гиперкинезов. Выделяют характерные особенности истерического тремора: одновременно обнаруживаются признаки тремора покоя, постурального тремора и тремора действия; выявляется несоответствие между выраженностью тремора и сохранностью функций конечности, например письма; характерно внезапное эмоциогенное начало, непрогрессирующее течение, спонтанные ремиссии, неподатливость лекарственному лечению при положительном эффекте психотерапии и плацебо.
В структуре психогенных зрительных и глазодвигательных расстройств типичными являются: концентрическое сужение полей зрения, выявляемое при периметрии окулистом, сужение глазной щели (блефароспазм), двоение, сохраняющееся при взгляде одним глазом и др.
Несомненно, диагностика неврологических проявлений истерии должна осуществляться неврологом, однако обнаружение терапевтом в момент осмотра или выявление в анамнезе вышеперечисленных симптомов позволит предположить истерическое происхождение и соматических симптомов, о которых речь пойдет далее.
Соматоформные расстройства
Известно, что симптомы истерии многообразны и могут проявляться в различных сферах. Обычно на прием к терапевту больные истерией приходят жалобами на боли в разных частях тела, повышение температуры, тошноты, рвоты, ком в горле и пр.
Болевые синдромы. Болевые синдромы занимают ведущее место среди истерических симптомов, встречающихся в практике терапевта. Большинство больных истерией, как правило, в качестве первой жалобы сообщают о болях в голове, шее, позвоночнике, межлопаточной области, руках, ногах и т.д. Однако пока не существует признаков, позволяющих однозначно говорить о психогенном характере локальных болей. В качестве характерных выделены следующие критерии психогенных болей:
§ Множественная локализация боли;
§ Высокая интенсивность боли по ВАШ;
§ Диссоциация интенсивности боли и степени дискомфорта, который больной испытывает;
§ Связь боли с психогенными неврологическими симптомами по времени и локализации;
§ Наличие болевого поведения в виде: стонов, болевых гримас и жестов, использование дополнительных приспособлений (ношение «шапочки», воротника, корсета, использование палки или костыля);
§ Характерные особенности личностной структуры: депрессивность и социальная зависимость, пассивно-агрессивные черты, демонстративность, преобладание лиц, связанных с медицинской профессией;
§ Признаки социальной инвалидизации: частые обращения к врачу и вызовы скорой помощи, частые госпитализации, группа инвалидности, частая связь дебюта боли с физической травмой.
Наиболее яркими и драматическими являются гипервентиляционные кризы, которые по сути являются вариантом панической атаки или психогенного припадка. Характерным симптомом в начале криза является нарушения дыхания, которое больные описывают как «перестал поступать воздух», «сдавило шею или грудную клетку», «вдруг перехватило горло», «появился ком в горле, мешающий дышать», и т. д. Ощущение удушья в начале приступа приводит беспокойству, тревоге и страху смерти из-за «затруднений» дыхания. Особенно «угрожающими» и «пугающими» больных являются ощущения со стороны нервной системы – это, во-первых головокружение, ощущение легкости в голове, нереальности окружающего мира, предобморочное состояние, обмороки, а во-вторых появление парестезий в периоральной области, языке, руках и ногах и ощущение сжатия, сдавления и судорожных сведений в конечностях. В структуре приступа часто появляется ознобоподобное дрожание, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: вздутие живота, аэрофагия, боли в животе. В конце приступа, как правило, возникает полиурия, может быть жидкий стул. Эмоциональные проявления закономерно сопровождают гипервентиляционный криз. Помимо страха удушья, выраженность которого обычно максимальна и сопоставима по интенсивности с паникой, больные ощущают тревогу и беспокойство, по поводу возможности «потери сознания», страх «сойти с ума», «потерять контроль», ощущение, что «что-то взорвется в теле», иногда могут быть взрывы плача и смеха.
Объективно при ГВС обнаруживают постоянное нарушение паттерна дыхательного цикла. У здоровых людей длительность вдоха относится к длительности выдоха как 1: 2, у больных ГВС эти соотношения нарушены и вдох у них в 2 раза длиннее выдоха.
Помимо ГВС в качестве наиболее драматических истерических синдромов в дыхательной сфере описывают психогенный стридор (двигательные нарушения голосовых связок) (6). Такие больные обычно составляют контингент отделений легочной патологии, неотложной помощи или реанимации. Причиной поступления такого рода больных может быть атипичная клиническая картина болезни, резистентность к традиционной терапии, либо ургентный характер дыхательных расстройств. Психогенный стридор – это истерический синдром, проявляющийся острой обструкцией (стенозом) верхних дыхательных путей. У больных наблюдается хрипяще-свистящее, затрудненное, сдавленное дыхание. Обычно стридор инспираторный. При диагностических исследованиях (осмотр гортани и ларингоскопии) обнаруживают патологическое смыкание (аддукцию) истинных и ложных голосовых связок в момент вдоха и нормальную их экскурсию во время выдоха при нормальном анатомическом строении дыхательных путей. Сатурация кислородом никогда не падает до патологических значений.
Картина острой дыхательной недостаточности ориентирует врача на неоправданные ургентные процедуры – трахеальную интубацию, трахеотомию и накладывание трахиостомы. Нередко такие больные находятся на длительной кортикостероидной терапии.
Анамнестически обычно выявляются стрессогенные ситуации, предшествующие дебюту дыхательных расстройств, повторные эпизоды афонии, дисфонии, диспное и апное либо утраты сознания. Адекватная психотерапия позволяет успешно купировать этот синдром. Дифференцировать необходимо со стридором органической этиологии, связанным с инородным телом или отеком гортани.
Истерические нарушения функции желудочно-кишечного тракта.
Ком в горле. Ощущение «кома в горле» традиционно считают прерогативой истерии, не случайно его называют «Globus hystericus». У здоровых людей ощущение «кома в горле» часто сопровождает повышенную эмоциональность. По данным статистики в популяции эпизоды «кома в горле» встречаются у 6% женщин; на приеме у врача общей практики до 8% больных жалуются на подобные ощущения. Соответственно нашим данным 60% больных истерией на протяжении жизни периодически испытывали чувство «кома в горле» (7). Обычно этот симптом встречается в качестве стигмы задолго до дебюта болезни, однако сами больные, как правило, не связывают его с эмоциональным напряжением.
Больные обычно жалуются на «ощущение инородного предмета (комок, кол) в горле», «чувство дискомфорта в горле», «постоянное желание что-то проглотить» и др. Ощущение «Кома в горле» может быть изолированным (у 20% больных) или сопровождаться другими симптомами (80%) в частности неврастеническими (слабость, головные боли, раздражительность, нарушение сна) или ФНС.
У ряда больных «Ком в горле» может сопровождаться нарушениями дыхания и глотания. Современные исследования, включающие изучение анатомических и функциональных особенностей верхних отделов дыхательной и пищеводной систем выявили широкий спектр изменений, способных вызвать ощущение «кома в горле». Чаще всего обнаруживают моторные нарушения в глотке, глоточно-гортанном сфинктре и пищеводе. С этой целью прежде всего используют 1) рентгенографию с барием; 2) видеокинематографию; 3) эндоскопические методы (ларинго- эзофаго- и гастроскопия): 4) 24-мониторинг рН; 5) манометрию глотки и пищевода. Наряду с физическими причинами обсуждается роль психологических факторов; выявляются депрессивные и тревожные расстройства. У больных истерией «Ком в горле» является одним из симптомов полисиндромной истерии. Активное выявление других ФНС, связь дебюта и обострений болезни с психогенными факторами, эффективность психотерапии и психофармакотерапии подтверждают психогенный генез ощущения «кома в горле».
В плане дифференциального диагноза исключают органические заболевания, приводящие к возникновению данного синдрома. Спектр таких заболеваний достаточно широк и включает соматические (эзофагит, гастро-эзофагальный рефлюкс, грыжа пищевода, антральный гастрит и др.), неврологические (остеохондроз шейного отдела позвоночника, нейрогенная тетания, поражение верхнего гортанного нерва, нервно-мышечные заболевания, мышечная дистония и т. д.), эндокринные (патология щитовидной железы), оториноларингологические (заболевания глоточных миндалин, гортани), онкологические (доброкачественные и злокачественные опухоли гортани и глотки), чисто механические причины (сдавление об’извествленной криоларингеальной связки, инородное тело, врожденные стриктуры пищевода).
Рвоты, тошноты, отрыжки. С точки зрения психоанализа тошнота и рвота являются классическими симптомами отвержения, неприятия какой–либо ситуации. В детстве нередко ребенок рвотой реагирует на неприятную или нежелательную ситуацию. У больных истерией в качестве самостоятельного симптома рвоты не характерны, значительно чаще ощущение тошноты и эпизодические рвоты наблюдаются в структуре полисиндромной истерии. Нередко в этих случаях тошноты и рвоты сопутствуют «тяжелым» головным болям. Если по настоятельной просьбе врача больной «пытается преодолеть» свой дефект (например, встать, при слабости в ногах или пройти несколько шагов при наличии астазии-абазии), то в этот момент может внезапно появиться тошнота, а иногда и рвота. Повторные, иногда каскадные отрыжки могут включаться в структуру истерического припадка.
Псевдогравидарный синдром (Синдром Альвареса) или синдром функционального растяжения мышц живота, приводящий к увеличению и выпячиванию живота вперед. В этих случаях в течение нескольких минут происходит увеличение живота до размеров 6-8 месячной беременности. Течение может быть интермиттирующее или хроническое. Под нашим наблюдением находилась пациентка 46 лет, у которой в момент истерического припадка в течение 15 минут живот увеличивался до размеров 6-ти месячной беременности и после окончания приступа самопроизвольно опадал. Суть синдрома заключается в изменении напряжения в мышцах живота в сочетании с гиперлордозом, что и обуславливает выпячивание живота. Способствовать увеличению живота может и аэрофагия, при этом в конце приступа может возникнуть каскадная отрыжка.
Истерические геморрагические синдромы.
Вероятно, наиболее драматическими проявлениями при истерии являются геморрагические синдромы. Еще в средние века описывали кожные кровоизлияния в виде экхимозов или геморрагических пузырей у т. н. «стигматизированных». В литературе имеются описания кровохарканья, «кровавого пота», когда кровь каплями выступала на поверхности кожи ладоней и стоп, в области сердца и лба, описан синдром кровавых слез.
Соответственно собственным наблюдениям и данным литературы геморрагический синдром при истерии может проявляться
1) болезненными или безболезненными спонтанными синяками (часто на одной стороне тела или в области истерического паралича, возможно появление синяков непосредственно после истерического припадка);
2) эпизоды кровохаркания (при детальном исследовании в таких случаях находят в сгустке свежие эритроциты, что позволяет говорить о механизме геморрагии per diapedesin) (8);
3) кровотечения из различных органов (носа, ушей, глаз, маточные и др.)
В ряде случаев трудно исключить артифициальный характер синдрома. В современной литературе описано около 50 наблюдений истерических геморрагических нарушений под общим термином «психогенная пурпура» или «синдром «аутоэритроцитарной сенситизации» (9). Детальные исследования, как правило, обнаруживают нормальные коагуляционные механизмы. Характерной является позитивная реакция (появление типичных гематом) при внутрикожном введении собственной эритроцитарной стромы. В качестве психологических механизмов рассматривают аутоагрессию. Психотерапевтические воздействия могут блокировать как появление геморрагического синдрома, так и реакцию на введение эритроцитов.
Нарушение терморегуляции. Психогенные нарушения терморегуляции в клинической практике хорошо известный факт. Подчеркивается хорошая переносимость даже фебрильной лихорадки, несоответствие температуры и частоты пульса а так же отсутствие изменений при параклинических исследованиях.
Среди психогенных лихорадок выделяют следующие варианты (10).
гипертермия эмоционального напряжения
гипертермия при неврозах,
У больных истерией наблюдаются как перманентные длительные периоды субфебрильной температуры, так и кратковременные подъемы до фебрильных цифр. У исследованных нами 50 больных истерий 22 пациента ( 44 %) сообщали об с эпизодах субфебрильной температуры (7). Так, по данным Соловьевой А.Д. повышение температуры (до 40-42 °С) нередко наблюдается при истерических припадках (11).
Ложная или искусственно вызываемая лихорадка может быть связана с симуляцией т.е. намеренным вызыванием симптома с четко осознанной целью, например, избежать призыва в армию, судебного преследования или т.н. симулятивным расстройством или синдромом Мюнхгаузена, где основным проявлением патологии является присвоение себе «роли больного». Первая ситуация обычно рассматриваются в рамках медикоправовых норм, вторая в рамках психического заболевания. В обоих случаях ложная температура может быть обусловлена манипуляциями с термометром (подталкивание ртути в термометре, нагревание его о грелку, батарею, манипуляции с температурным листом и пр.), приемом иода (на сахаре или нанесение на кожу или слизистые оболочки), введением под кожу или в мочевые пути пирогенных веществ. Среди таких пациентов высокий процент людей, так или иначе связанных с медицинской профессией (медсестры, санитарки, студенты-медики, врачи) Для уточнения артифициального характера лихорадки рекомендуется:
1. обращать внимание на несоответствие температуры тела и частоты пульса а так же удовлетворительное состояние больного
2. осмотреть кожные покровы с целью обнаружения следов инъекций, инфильтратов от введения лекарств
3. опросить соседей по палате на предмет как измеряет больной температуру: принимает ли дополнительно какие-либо лекарства, не выходит ли из палаты незадолго до измерения температуры
4. измерять температуру в присутствии персонала в обеих подмышечных впадинах, делать это внезапно, не в отведенное для этого время, одновременно измерить оральную и ректальную температуру или своим термометром измерить температуру в свежей порции мочи.
Во всех случаях психогенной гипертермии в первую очередь должны быть исключены инфекционные заболевания, опухолевые, иммунологические, системные заболевания соединительной ткани, демиелинизирующие процессы, интоксикации и пр.
Конверсионные приступы что это такое
Чаще всего стойкие и длительные истерические реакции возникают при соответствующем предрасположении. Однако это наблюдается не только у аномальных личностей истерического склада (см. главу 2 в этом разделе). Истероневротическая симптоматика может формироваться и при иной характерологической структуре, например у шизоидов, нарциссов, лиц из круга возбудимых и др.
Как правило, к истерическим реакциям склонны лица с признаками психического инфантилизма: с несамостоятельностью суждений, внушаемостью, эгоцентризмом, эмоциональной незрелостью, аффективной лабильностью, легкой возбудимостью, впечатлительностью. Кроме того, к развитию истероневротических расстройств предрасполагает неустойчивость вегетативной системы, во многом облегчающая эмоциональные стрессовые воздействия на «область телесных процессов» [Kraepelin E., 1915], обусловливающая неадекватные психогенному раздражителю бурные соматические реакции.
Распространенность. Субклинические истерические проявления наблюдаются на протяжении жизни у 1/3 лиц в общем населении. От 5 до 15 % всех психиатрических консультаций в больнице общего типа проводится по поводу истерических расстройств [Kaplan H. J., Sadock B. J., Grebb J. A., 1994].
Истерические невротические расстройства, так же как и истерические реактивные психозы, наблюдаются у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Истерические стигмы могут сочетаться с другими невротическими проявлениями — тревожно-фобическими, обсессивно-компульсивными, ипохондрически-сенестопатическими, а также с аффективными расстройствами.
Клинические проявления истерии наблюдаются преимущественно в виде неврологических и соматических симптомов, относящихся к категории конверсионных. Термин «конверсия» (лат. conversio — превращение, замена) заимствован из психоаналитической литературы. В клиническом понимании он обозначает особый патологический механизм, ведущий к разрешению аффекта сенсомоторными актами или, иными словами, обусловливающий трансформацию психологических конфликтов в соматоневрологические проявления.
Конверсия в зарубежной психиатрической литературе в последнее время объединяется с диссоциацией, что нашло отражение и в МКБ-10. В соответствии с психологической интерпретацией P. Janet (1911) диссоциация означает отщепление психических комплексов, приобретающих на время автономию и управляющих психическими процессами в отрыве от целостности психической жизни. К истерическим расстройствам диссоциативного типа принято относить истерический сомнамбулизм, амнезии, фуги, ступор, сумеречные состояния, псевдодеменцию и др. Истерические расстройства диссоциативного типа редко наблюдаются в структуре невротических расстройств (их описание см. в разделе VI, глава «Реактивные психозы»).
Среди характерных свойств манифестации чувственно-двигательных симптомов истерии выделяются демонстративность, чрезмерность, экспрессивность, интенсивность проявлений; особая динамичность — изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения; обогащение и расширение круга симптомов под влиянием новой информации; «инструментальный» характер болезненных расстройств, выступающих в качестве орудия (инструмента) манипуляции окружающими (ослабление или даже исчезновение симптоматики в связи с разрешением трудной ситуации, экзацербация — при неудовлетворении эмоциональных потребностей) [Якубик А., 1982]. Цель манипулятивного поведения — добиться участия и помощи, привлечь внимание к своим проблемам, подчинить близких своим интересам.
В клинической картине конверсионной истерии можно выделить три основные категории симптомов — двигательные, сенсорные нарушения и расстройства вегетативных функций, имитирующие соматические и неврологические заболевания (см. раздел V «Психосоматические расстройства»).
Двигательные расстройства представлены нарушениями двух видов: гиперкинезами или другими непроизвольными движениями (дрожь, вздрагивания и т. п.) и проявлениями акинезии (парезы, параличи). Гиперкинезы при истерии могут иметь разнообразные формы: тики, грубый ритмичный тремор головы и конечностей, усиливающийся при фиксации внимания, блефароспазм, глоссолабиальный спазм, хореиформные движения и подергивания, но более организованные и стереотипные, чем при неврологической хорее. В отличие от органических истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подражания, сочетаются с необычными позами и другими истерическими стигмами (комок в горле, обмороки), временно исчезают или ослабляются при переключении внимания или под влиянием психотерапевтических воздействий.
Иногда в ответ на психогенное воздействие, часто незначительное (мелкая ссора, неприятное известие, резкое замечание и т. п.), возникают генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными проявлениями и нарушением сознания, которые формируют картину истерического припадка. Симптоматика истерического припадка разнообразна, в тяжелых случаях он сопровождается потерей сознания и падением. В отличие от эпилептических пароксизмов при истерии сознание утрачивается не полностью, больной успевает упасть таким образом, чтобы избежать серьезных повреждений (см. раздел II, глава 1 «Эпилепсия»). Истерическому припадку нередко предшествуют различные стигмы, обмороки и вегетативные кризы, а по миновании судорожных пароксизмов могут выявляться амавроз, стойкий гиперкинез или псевдопараличи.
Истерические парезы и параличи возникают по типу моно-, теми- и параплегии; в одних случаях они напоминают центральные спастические, в других — периферические вялые параличи. Особенно часты расстройства походки, наиболее известные под названием «астазия-абазия», заключающиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранении пассивных и активных движений в положении лежа. Реже встречаются афонии, параличи языка, мышц шеи и других мышечных групп, истерические контрактуры, поражающие суставы конечностей и позвоночника. Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению нервных стволов или локализации очага в ЦНС. Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, строго ограниченную суставной линией (нога до колена, стопа и т. п.). В отличие от органических при истерических параличах не обнаруживается патологических рефлексов и изменений сухожильных рефлексов, крайне редко встречаются мышечные атрофии.
Сенсорные нарушения чаще всего проявляются расстройствами чувствительности (в виде анестезии, гипо- и гиперестезии) и болевыми ощущениями в различных органах и частях тела (истерические боли). Нарушения кожной чувствительности могут иметь самое причудливое расположение и конфигурацию, однако чаще всего они локализуются в области конечностей. Топография нарушений чувствительности, так же как и двигательных расстройств, чаще всего бывает произвольной. Отсюда характерные для истериков анестезии по ампутационному типу — в виде чулок или перчаток.
В клинической картине конверсионной истерии двигательные и сенсорные расстройства редко выступают изолированно и обычно сочетаются, отличаясь большим динамизмом, разнообразием симптомов, сложностью и изменчивостью сочетаний. Например, гемипарезы обычно выступают совместно с гемианестезией, монопарезы — с ампутационной анестезией.
Течение истерических расстройств. Истероневротические психогенные реакции могут быть кратковременными, эпизодическими и исчезать спонтанно, без лечения. Возможна также длительная, на протяжении нескольких лет, фиксация истерических проявлений. После их затухания может остаться склонность к возникновению отдельных истерических стигм (парестезии, неустойчивость походки, обмороки) в ситуациях, вызывающих аффективное напряжение. Больные с функциональными истероневротическими расстройствами для исключения органической патологии нуждаются в тщательном соматическом и неврологическом обследовании.
Дифференциальная диагностика в первую очередь проводится при нарушениях двигательной сферы (истерические параличи, парезы, астазия-абазия и др.). В этих случаях вне сферы внимания врача могут оказаться начальные проявления тяжелых неврологических заболеваний (опухоли мозга, рассеянный склероз, паркинсонизм). Иногда возникают затруднения в отграничении истерических состояний от различных проявлений ипохондрии. При ипохондрии, как правило, не бывает утраты или нарушения функций тех или иных систем организма, часто сопутствующих конверсионным расстройствам. В отличие от многосимптомности проявлений и неоднозначности в манере предъявления жалоб, наблюдающихся при истерии, ипохондрические симптомокомплексы более однородны и стабильны. Невротические состояния со стойкой конверсионной симптоматикой
необходимо дифференцировать от вялотекущей шизофрении. О процессуальной природе страдания свидетельствуют усложнение клинической картины в результате присоединения психопатологических проявлений более тяжелых регистров (явления соматопсихической деперсонализации, сенестезии, сенестопатии) и изменений личности по шизофреническому типу, а также некоторые психопатологические особенности истерических проявлений: грубость истерических стигм, отсутствие связи с ситуацией, свойственной истерии богатой модуляции аффектов, живой реакции на происходящие вокруг события.
К серьезным ошибкам может привести недооценка клинического значения проявлений истерии, трактуемых подчас в психологическом (как проявление внушения или самовнушения — питиатизм ( термин образован от имени греческой богини убеждения — Пейто ), J. Babinsky, 1917) или даже в бытовом (как результат аггравации или симуляции) плане.
При симуляции (в отличие от истероконверсионных расстройств, развивающихся, несмотря на мнимую выгоду, по клиническим закономерностям, а не в соответствии с желаниями пациента) имитирующие заболевание симптомы находятся под сознательным контролем и могут быть произвольно прерваны в любой момент; поведение в случаях симуляции направлено на прямой обман.
Закономерности динамики и исходы истероневротических расстройств изучены недостаточно. По данным некоторых катамнестических исследований [Ernst К., 1959; Ciompi L., 1966], чаще всего происходит постепенная редукция наиболее ярких проявлений (динамика «от жеста к симптому»). При этом наряду с исчезновением истерических проявлений и восстановлением психического здоровья рассматриваются варианты затяжного течения истерических расстройств [Семке В. Я., 1988]. В этих случаях параллельно с фиксацией конверсионной симптоматики происходит расширение клинической картины с усугублением истерохарактерологических проявлений, присоединением стойкой астении, а также ипохондрических и дистимических расстройств.
