Вирусы на пороге: чего ждать от встречи гриппа и Covid‑19 осенью 2021 года
Осенью на фоне прохладной и сырой погоды заболеваемость гриппом и ОРВИ растет, но в 2021 году к привычным вирусам присоединится и Covid-19. Как и от чего стоит прививаться нынешней осенью, при помощи чего можно укрепить свой иммунитет, корреспондент РИАМО узнал у экспертов.
Грипп против Covid-19
Как отмечают специалисты, простудный сезон, который ожидается осенью 2021 года, будет не совсем обычным. Пандемия Covid-19 еще не завершена, эпидемия гриппа вполне возможна, и, ко всему прочему, ожидается традиционная активность других простудных инфекций, которые передаются воздушно-капельным путем.
«Среди них могут быть возбудители как вирусной, так и бактериальной природы: несмотря на разное происхождение, они могут вызывать схожие симптомы», — говорит руководитель медицинского департамента федеральной сети медицинских лабораторий KDL Ольга Малиновская.
О том, что будет, если вирус гриппа наложится на Covid-19, специалисты спорят уже давно. Науке известна микст-инфекция — смешанная инфекция, обусловленная воздействием двух и более патогенов. Ожидается, что в случае встречи вирусов грипп поразит верхние дыхательные пути, а коронавирус — легкие.
Как говорит врач-инфекционист Дмитрий Морозов, человек может гипотетически заразиться одновременно и коронавирусом, и гриппом. «Я в своей практике вел пациентов, у которых выделялось два или даже три вируса одновременно. Просто их клиническая картина наслаивалась друг на друга, и все», — рассказывает он. При этом количество вирусов, поразивших человека, не влияет на тяжесть его состояния, отмечает Морозов: все зависит от патогенности конкретного вируса и состояния организма пациента.
По мнению врача-инфекциониста Анастасии Коклюшкиной, врачам необходимо уделить особое внимание дифференциальной диагностике, чтобы точно выяснять, чем именно болеет конкретный пациент и как его лечить в дальнейшем. Между тем главным способом защиты от вирусов на данный момент специалисты называют вакцинацию, но на фоне пандемии у многих возникают вопросы по этому поводу.
Прививки как главная защита
Сегодня многих волнует, стоит ли прививаться от гриппа, если прививка от Covid-19 уже сделана, и можно ли сочетать эти вакцины. По словам заведующего клинико-диагностическим отделением, врача-кардиолога, терапевта и сомнолога клиники НАКФФ, кандидата медицинских наук Павла Александрова, в пандемию коронавируса прививка от гриппа по-прежнему необходима: это абсолютно другой вирус, который также может привести к серьезным проблемам со здоровьем.
«Ко всему прочему, любая другая инфекция может усугубить течение Covid-19. Поэтому на фоне продолжающейся пандемии коронавируса нужно сделать обе прививки: если человек заразится сразу двумя инфекциями, он подвергнет свое здоровье серьезному риску», — объясняет собеседник РИАМО. В то же время прививки от гриппа и коронавирусной инфекции лучше разделять и не делать в одно время, советует Александров.
«Следует иметь в виду, что вакцинироваться от гриппа можно не раньше, чем через месяц после завершения полного курса вакцинации от Covid-19. Промежуток необходим, чтобы иммунная система успела выработать антитела», — рассказывает специалист. Он советует спланировать личный календарь прививок таким образом, чтобы к сезонному зимнему всплеску гриппа у организма уже выработался к нему устойчивый иммунитет.
Между тем, как отмечает Ольга Малиновская, последние научные данные свидетельствуют о том, что вакцина от гриппа хоть и не защищает от коронавирусной инфекции, но может снижать тяжесть течения заболевания, если инфицирование все же произошло. Механизм этого действия пока неясен, но наблюдение за 75 тысячами пациентов показало, что люди, привитые от гриппа, реже сталкивались с серьезными осложнениями от Covid-19: тромбозом, инсультами, сепсисом и другими. Так что смысл в прививке от гриппа нынешней осенью в любом случае есть.
Доверяй, но укрепляй
Чтобы уберечь себя и близких от болезней нынешней осенью, эксперты советуют заранее позаботиться об укреплении иммунитета. Делать это можно разными способами. Один из самых действенных — насыщение организма витаминами, говорит диетолог, гастроэнтеролог, член Национального общества диетологов и Национальной ассоциации клинического питания, эксперт компании NL International Елена Знахаренко. В межсезонье организм нуждается в дополнительной поддержке и требует повышенной дозы витаминов и минералов.
«Введите в свой рацион специализированные биодобавки, обогащенные витаминами А, С, Е, селеном и цинком, которые способны укрепить иммунную систему в период повышения частоты вирусных и респираторных заболеваний», — говорит Знахаренко. Впрочем, если человек уже заболел, БАДы не смогут заменить лекарства.
Также осенью нужно полноценно и разнообразно питаться, уделяя особое внимание белкам и клетчатке, которая содержится в отрубях, фруктах, овощах и зелени.
«Важную роль играет состояние желудочно-кишечного тракта: от слизистой кишечника зависит иммунный ответ. Поэтому важно заботиться о микрофлоре: для ее восстановления используют пробиотики — препараты, которые содержат полезные бактерии», — объясняет собеседница РИАМО.
Не заболеть нынешней осенью поможет и соблюдение питьевого режима. В среднем здоровому взрослому человеку нужно употреблять 30-40 миллилитров воды на килограмм массы тела. Поэтому Елена Знахаренко советует пить воду небольшими порциями в течение дня. Но при этом важно следить, чтобы не появился дискомфорт в виде отеков или повышенного давления.
«Отдавайте предпочтение безопасным для питья напиткам комнатной температуры — это особенно актуально, когда речь идет о первых признаках болезни. Еще теплые напитки лучше утоляют жажду», — говорит Знахаренко.
В целом, по мнению специалистов, здоровое питание, активная физическая нагрузка (спортзал, пешие и велопрогулки) и положительные эмоции могут послужить хорошей защитой от респираторных вирусных инфекций в предстоящий осенне-зимний период.
Аптечка в помощь
Лекарственные препараты также могут помочь укрепить иммунитет перед наступлением осени — об этом говорит врач-иммунолог-аллерголог медицинской академии UniProf Татьяна Шарковская. Так, входными воротами для респираторных вирусов являются глаза и слизистая носа.
«По возвращению домой из мест скопления людей обязательно умойтесь и промойте нос. Туда можно заложить оксолиновую или вифероновую мазь», — говорит Шарковская.
По словам эксперта, защищают от вирусов и препараты интерферона — в частности, рекомбинантный интерферон альфа, который эффективно работает на протяжении 2-3 часов. Собеседница РИАМО советует закапывать по две капли в каждый носовой ход перед выходом на улицу, а по возращении домой промывать слизистую носа.
«Некоторые профилактические препараты также стимулируют иммунитет и обеспечивают защиту от респираторных вирусных инфекций на четыре-шесть месяцев», — рассказывает Татьяна Шарковская.
Также специалист советует использовать барьерные спреи, которые часто рекомендуют аллергикам. Они создают защитную пленку на слизистой и не дают вирусам и бактериям проникать в кровеносное русло.
Если кто-то из домочадцев все же заболел, надо постараться изолировать его, предоставив отдельную посуду, отдельное постельное белье и полотенце. Нужно чаще проветривать квартиру и несколько раз в день делать влажную уборку. А при лечении острой респираторной вирусной инфекции, помимо противовирусных препаратов, больному необходимо обильное питье, а также витамин С в виде аптечных препаратов, шиповника, малины, лимона и меда.
Увидели ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите «Ctrl+Enter»
«Стало больше разрывов легких» Новые штаммы коронавируса несут еще более опасные симптомы. Чего от них ждать?
Фото: Anton Vaganov / Reuters
Вместе с новыми штаммами коронавируса меняются и симптомы, с которыми россияне попадают в больницу. Врачи констатируют, что для части из них COVID-19 стал еще опаснее: он может начинаться практически незаметно, а потом приводить к разрывам в легких. Тем временем эффективного лечения в мире так и не придумали, а Россия может столкнуться с очередной волной заболевания. Каким стал коронавирус и когда он снова накатит на страну волной — «Ленте.ру» рассказала инфекционист Первого Санкт-Петербургского медицинского университета им. Павлова, эксперт некоммерческого фонда медицинских решений «Не напрасно» Оксана Станевич.
Быстрая «дельта»
«Лента.ру»: Мы с вами разговаривали больше месяца назад, когда в вашей больнице только открылся ковидарий «новой волны». Можно уже проанализировать, чем отличаются эти три периода пандемии?
Оксана Станевич: Первое отличие — это то, что в Санкт-Петербурге преобладает «дельта»-вариант коронавируса. Он практически полностью вытеснил все остальные штаммы SARS-CoV-2. То же самое происходит в Москве и в других крупных регионах. Как обстоят дела в отдаленных небольших городах — пока непонятно. От них мало приходит образцов в Консорциум по секвенированию геномов коронавирусов, который находится в НИИ гриппа (CoRGI). Но те, что поступают, в большинстве своем тоже «дельта»-вариант.
Второе, что меня особенно удивило, — клиническая картина болезни стала более яркой, все события развиваются быстрее. Это заметила не только я, это отмечают и мои коллеги-инфекционисты, работающие в других стационарах.
По-видимому, сократился инкубационный период. Если раньше мы говорили о том, что после контакта заболевание развивается за 14 дней, сейчас это происходит гораздо раньше
Имеется в виду появление первых симптомов после инфицирования?
Да, сейчас первые признаки болезни могут появиться на первой неделе после контакта с инфекцией. И само заболевание течет быстрее. Если раньше развитие цитокинового шторма занимало примерно 14-15 дней от начала симптомов, то теперь это происходит примерно на 10-12 день.
И третья особенность этой волны — эффект противовирусных препаратов практически не виден.
То есть раньше он был?
Нет. Но имеется в виду, что поскольку раньше вирус был менее агрессивным, можно было хотя бы строить какие-то гипотезы по поводу эффекта противовирусных препаратов.
Сейчас приходит понимание, что любая этиотропная терапия, будь то фавипиравир, ремдисивир (хотя он используется очень мало) или даже антиковидная плазма, у большинства пациентов не влияет на элиминацию, то есть на удаление вируса. И на скорость элиминации.
Фото: Петр Ковалев / ТАСС
Это мое субъективное ощущение (мы пока еще подводим статистику по эффекту плазмы в нашем учреждении), но оно подтверждается существующими клиническими исследованиями действия фавипиравира и ремдисивира у госпитализированных пациентов в мире.
То же самое касается антиковидной плазмы. В соответствии с нашими локальными данными, она имеет некоторый эффект у пациентов уязвимых групп — онкологических, онкогематологических. У них плазма может временно снизить вирусную нагрузку. Однако это длится недолго, вскоре вирус возвращается.
Вызывает ли «дельта»-вариант новые симптомы у пациентов?
Про новые я бы не сказала, но есть акцент на некоторых уже отмечавшихся ранее симптомах. Например, для «дельта»-варианта более характерны симптомы гастроэнтерита: рвота, тошнота, боли в животе, диарея. Многие пациенты их описывают как начало заболевания.
Поскольку часто люди думают, что это обычная кишечная инфекция, а не ковид, начинается неправильное лечение. К моменту, когда уже ясно, что это не гастроэнтерит, пациенты теряют много жидкости и электролитов за счет рвоты и диареи. В стационар приезжают обезвоженными
В жару это может иметь критическое значение, таких пациентов сложнее курировать. Из-за обезвоживания у них чаще возникали симптомы острого поражения почек. У тех, кто на амбулаторном этапе принимал противовирусные препараты, также страдали почки и печень. Речь идет о повышении печеночных проб в анализах и цитолитическом синдроме.
Дыры в легких
Раньше главным ориентиром старта коронавируса служила потеря обоняния. Говорят, что при «дельта»-варианте запахи не исчезают.
Пациенты по-прежнему описывают этот синдром. У меня не сложилось впечатления, что аносмии стало меньше.
Есть еще важный момент, который мы отметили в эту волну: стало больше спонтанных разрывов легких, то есть пневмотораксов и пневмомедиастинумов. При этом осложнении воздух скапливается между листками плевры, наступает коллабирование легкого, оно спадается, и нарастает дыхательная недостаточность. Это уже острая хирургическая ситуация, необходимо дренировать легкое, выпускать воздух.
Такие разрывы случаются уже на последних стадиях болезни?
Необязательно. Спонтанные пневмотораксы могут произойти на любой фазе заболевания, но чаще всего на второй и третьей. Что это значит? Если условно разделить течение болезни на три части, то первая фаза — это ранние сроки заболевания, до седьмого дня болезни, при которых имеется высокая вирусная нагрузка, лихорадка. Все это может сопровождаться кашлем, диареей и так далее. Но симптомы нарушения дыхания при этом еще отсутствуют.
Фото: Иван Петров / Коммерсантъ
Вторая фаза — легочная, с 7-го по 10-12-й дни болезни. Если это не пациент с ослабленным иммунитетом, то вирусная нагрузка на этом этапе снижается. Но при этом усугубляются легочные симптомы: появляются или увеличиваются участки «матового стекла» в легких, кашель и одышка более выражены, снижается сатурация.
Третья — после 12 суток болезни — нарастание воспалительного компонента в легких. Может возникнуть острый респираторный дистресс-синдром, цитокиновый шторм. Это может привести к летальному исходу.
Деление условное, но вполне рабочее, и не только в нашей стране. Чтобы произошел пневмоторакс, вовсе не обязательно иметь максимальное поражение легких: это может происходить и во вторую фазу инфекции. Пока имеется предположение, что спонтанные разрывы легких связаны с особенностями штаммов SARS-CoV-2.
Что имеется в виду?
Разрывы происходят в области наибольшего воспаления — консолидации в легких. Вероятно, «дельта»-вариант вызывает более выраженный воспалительный ответ в легких. Даже если участков «матового стекла» мало и по площади они меньше, иногда этого достаточно для возникновения консолидации и разрыва. Конечно, при этом имеют значение предшествующие изменения в легких на фоне хронических заболеваний и/или курения.
В самом начале пандемии, в первую волну, такого не было. А уже во вторую волну мы начали отмечать такие явления. Есть гипотеза, что коронавирус приобрел мутации, вызывающие более сильный воспалительный ответ. Возможно, влияют какие-то генетические особенности, так как далеко не каждый пациент выдает подобную картину. Может быть, такие осложнения больше связаны с какими-то отдельными видами респираторной терапии. Четкого ответа пока нет, нужны более детальные исследования.
Фото: Анатолий Жданов / Коммерсантъ
Стратегия и тактика
Когда ковидный стационар только открылся, вы говорили, что меняется контингент пациентов — вирус стал поражать более молодых. По-прежнему так считаете?
Сегодня можно сказать, что средний возраст пациентов, попадающих в нашу больницу на госпитализацию, такой же, как и в первые волны, — старше 50 лет. В первые дни работы к нам в стационар действительно поступало больше пациентов моложе 50, но потом все вернулось в стандартную возрастную группу.
И что удивительно, большинство наших пациентов не прививались и не болели раньше. То есть у нас в обществе достаточное количество тех, кто еще не сталкивался с вирусом
Среди госпитализированных были вакцинированные пациенты?
Их было примерно 15 процентов. Но большинство из них не успели обрести иммунитет из-за того, что еще не прошло более двух недель после вакцинации. Какое-то количество пациентов было со сроками вакцинации старше четырех месяцев.
Были и привитые двумя дозами вакцины, получившие иммунитет. Но последние переносили инфекцию более-менее легко, никто из них не умер.
Тактика лечения ковида сейчас изменилась? Если нет эффективных лекарств, то, может быть, появились новые технологии?
Все то же самое. На ранних сроках необходимо назначать противовирусную терапию, в том числе антиковидную плазму. Затем идет терапия против цитокинового шторма, которая заключается в том числе в назначении гормонов — глюкокортикостероидов. Однако в эту волну стало еще более ясно, что гормоны нельзя назначать превентивно, они не работают профилактически, зато дают много осложнений при необдуманном использовании. Их нужно применять в конкретные сроки заболевания — во вторую, «легочную» фазу. Это означает, что можно их использовать, когда сатурация на комнатном воздухе опускается ниже 94.
Как и раньше, используется и более дорогостоящая антицитокиновая терапия. Появилось лучшее понимание, как действуют препараты. Например, ингибиторы интерлейкина шестого и его рецептора относятся к более тяжелой артиллерии, а ингибиторы янус-киназ обладают более мягким эффектом.
Фото: Andrey Rudakov / Bloomberg via Getty Images
Появилось больше вариантов респираторной терапии. Это не только кислородные канюли, но еще и различные режимы кислородного потока. Иногда оказывается необходима неинвазивная вентиляция легких. Это помогает как можно дольше удерживать пациентов в отделениях и не переводить в реанимацию, то есть снижает вероятность тяжелого течения и гибели.
К назначению антибиотиков стали относиться более разумно. При вирусной пневмонии антибиотики не назначают, их используют только в тех случаях, когда присоединяется бактериальная инфекция. Это может произойти на фоне антицитокиновой терапии, в том числе кортикостероидами, или из-за сопутствующих заболеваний, ослабляющих иммунитет, или когда возникают те самые разрывы легких.
Но чего-то совсем уникального, нового и эффективного не появилось.
Тем, кто болеет дома, чем сейчас рекомендуется лечиться?
У кого легкая форма — ничем, кроме большого количества жидкости и симптоматической терапии. Но всем без исключения стоит измерять сатурацию пульсоксиметром, следить, не развивается ли дыхательная недостаточность при обычной бытовой нагрузке. И хотя бы раз нужно сдать клинический анализ крови и отследить показатели на D-димер (отслеживает показатели свертываемости и растворения тромбов) и на С-реактивный белок (показывает уровень воспаления в организме). Эти анализы лучше сдавать к седьмому дню болезни. Компьютерную томографию легких также следует делать в это время, раньше она будет менее информативна. Именно с седьмого по десятый день болезни становится более или менее понятно, как картина в легких будет развиваться дальше.
Не надо назначать себе самостоятельно кроверазжижающие препараты, особенно в лечебных дозах. Может вырасти риск кровотечений. В стационаре мы также сталкиваемся с последствиями самостоятельного назначения себе глюкокортикостероидов (дексаметазон, преднизолон). До седьмого дня болезни гормоны на амбулаторном этапе чаще всего опасны. Они угнетают иммунную систему, к борьбе с вирусом эти препараты не имеют отношения.
Длинный ковид
Статья российских ученых о вашей пациентке, болевшей ковидом 318 дней, наделала много шуму. Как можно отличить длительную болезнь от постковидого синдрома, лонг-ковида?
Лонг-ковид — это длительное сохранение симптомов после коронавирусной инфекции, постковидный синдром. При этом ПЦР — отрицательный. У нашей же пациентки ПЦР был то положительный, то отрицательный, то снова положительный. В периоды положительного мазка мы его секвенировали. Все время это был тот же самый вирус, которым она заболела вначале, но накапливающий мутации. Причем в образцах от пациентки сохранялась высокая вирусная нагрузка, что и позволяло оценивать наличие мутаций в геноме вируса.
Фото: Александр Демьянчук / ТАСС
Наверняка есть и другие подобные случаи. Сейчас длительно болеющие ковидом люди как-то учитываются?
Наши стационары рассчитаны на выявление и курацию острых форм коронавирусной инфекции. Когда человек лежит больше двух недель при стабилизации клинической картины, его стараются выписать, даже если у него сохраняется положительный мазок или ПЦР. А дальше такими пациентами занимается поликлиника. Ему будут делать мазки на SARS-CoV-2 до тех пор, пока не будет отрицательного результата, только в этом случае завершается его карантин.
Однако в амбулаторном звене часто можно получить ложноотрицательный результат анализа. Причин много: нарушена технология забора, технология доставки материала в лабораторию, в лаборатории биоматериал может долго храниться, из-за этого происходит распад РНК и прочее. То есть в амбулаторном звене из-за большой нагрузки такие случаи как бы затираются.
О том, что у него снова положительный ПЦР, такой пациент может узнать случайно. Например, если ему требуется другая медицинская помощь, а чтобы ее получить, необходим анализ на ковид. Если положительный ПЦР получен в течение трех месяцев после зафиксированного выздоровления, это трактуется как та же самая инфекция. Если позже — как повторное заражение.
К сожалению, существующий порядок пока не позволяет фиксировать все случаи длительного вирусовыделения. Обнаруживаются такие пациенты практически случайно. Например, онкологические пациенты часто находятся на курации у одних и тех же врачей. Они приходят на лечение раз, второй, третий и приносят с собой ПЦР. У онкологов есть возможность заметить, что больные снова и снова выделяют SARS-CoV-2. В таких случаях наблюдательные онкологи могут связаться с НИИ гриппа, где есть возможность отсеквенировать вирус (то есть расшифровать его геном) и понять, один это вирус или реинфекция.
То есть системы помощи таким людям нет?
В классификаторе болезней понятия затяжного COVID-19 пока нет. Соответственно, для этих пациентов отсутствует инфраструктура, где они могли бы проходить лечение от другого заболевания, например, онкологического, на фоне длительного COVID-19. Сейчас стоит задача поставить на поток выявление таких людей. И организовать для них лечение не только от коронавирусной инфекции, но и противоопухолевое и необходимое поддерживающее.
Много ли таких пациентов?
Пока есть понимание, что это пациенты с онкологией, онкогематологией, а также те, кто имеет аутоиммунные заболевания и находится на иммуносупрессивной терапии. Сколько среди них длительных вирусовыделителей — мы на данный момент не можем оценить.
Пока есть представление примерно об одном проценте в популяции. С одной стороны — это мало, но с другой — вполне достаточно для возникновения новых вариантов SARS-CoV-2, поскольку такие пациенты — «горячие точки» эволюции вируса
У пациентки, о которой мы писали, все закончилось хорошо. Она осталась жива, и вирус в ней не мутировал во что-то опасное. Но мы не знаем, каких сюрпризов можно ожидать в следующий раз с другим пациентом.
Фото: Петр Ковалев / ТАСС
Вы говорите, что прививка для таких больных — один из способов противостоять длительному ковиду. Но эффективность вакцинации у иммуноскомпрометированных низкая. Может ли она вообще быть нулевой?
В других странах проводятся исследования, которые анализируют, какие конкретно группы пациентов, в зависимости от диагноза и типа лечения, хуже отвечают на вакцину. Нельзя сказать, что все эти пациенты вообще не отвечают на вакцинацию, если она проведена в надлежащие сроки. Для онкологических больных — это до начала противоопухолевой терапии или в промежутках между ее циклами.
В настоящее время я пытаюсь инициировать исследование о вакцинации именно таких пациентов. Планируется изучение их иммунного ответа, его длительности в зависимости от видов терапии. Это работа как раз поможет оценить, работает ли вакцинация у таких пациентов не только в предотвращении тяжелого заболевания ковидом и смерти, но и в предотвращении длительного вирусовыделения. Пока мы находимся на этапе поиска спонсора: для такого исследования необходимо финансирование.
Осенняя волна
Самостоятельно иммуноскомпрометированные пациенты могут оценить, была ли для них прививка полезна?
Можно сдать тест на антитела и посмотреть их уровень.
Врачи до сих пор спорят о том, насколько информативен анализ на антитела. Можно ли считать, что пациент с высоким уровнем антител защищен?
Уровни суммарных и нейтрализующих антител являются косвенным признаком возникшего иммунного ответа. Понятно, что эти анализы не отражают напряженность разных звеньев иммунитета. Несмотря на все недостатки, измерение антител — отработанный подход, результат которого имеет корреляцию с иммунитетом в целом. Поэтому если у онкологического пациента после вакцинации вообще нет антител, есть вероятность, что вакцина у него не сработала.
В одном интервью вы сказали, что четвертая волна ковида неизбежна. Почему?
В России на сегодняшний день темпы вакцинации остаются недостаточными. В крупных городах кампания идет хорошо, а вот в регионах — хуже. В некоторых городах вакцин просто нет — бывает, что люди ждут по несколько недель. Мои родственники, проживающие в Ленинградской области, приезжали прививаться в Санкт-Петербург из-за отсутствия вакцины в местных пунктах. Кроме того, у многих россиян в голове неразбериха по поводу необходимости вакцинации в принципе, и в данном случае она усугубляется личным протестом — реакцией на избыточное давление системы.
Сложив все эти факторы, думаю, к осени достигнуть коллективного иммунитета мы не успеем. Учитывая темпы распространения инфекции, сезонность, четвертую волну можно спрогнозировать к началу ноября. Думаю, к ней мы подойдем с «хвостом» в 20-30 процентов непривитых и неболевших. Тогда же можно будет оценить, насколько эффективным сохранился иммунитет у тех, кто перенес ковид более полутора лет назад.
