Психические и неврологические расстройства при ковиде
Причины психических расстройств при ковиде
Исследователи концентрировали внимание на тяжелых случаях ковида
Нарушения обоняния при ковиде
В одном обзоре частота обонятельной дисфункции варьировалась от 33,9 до 68%, однако многие из включенных в обзор исследований были ограничены отсутствием стандартной оценки обонятельной дисфункции или отсутствием контроля заложенности носа. Говорилось, что нарушение обоняния может быть при легких случаях ковида одним из немногих сиптомов.
На ранних стадиях инфекции SARS-CoV-2 пациенты имеют средний обонятельный балл 2,8 +/- 2,7 (диапазон 0-8), а МРТ показывает полную обструкцию обонятельной коры у 19 из 20 человек. Через месяц наблюдения обонятельная оценка улучшилась до 8,3 +/- 1,9 (диапазон 4–10) у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, и только у 7 из 20 пациентов все еще сохранялась обструкция обонятельной коры. У пациентов с обонятельной дисфункцией на МРТ была отмечена отечная обструкция обонятельной коры.
Увеличение среднего возраста коррелировало с меньшей распространенностью обонятельной и вкусовой дисфункции. При использовании объективных измерений частота обонятельных дисфункций была выше, чем при самоотчетах.
Критические события
Критические события включают нарушения сознания, цереброваскулярные нарушения, инфекцию ЦНС, судороги и эпилептический статус. Новые критические неврологические события произошли у 9,4% пациентов с тяжелым или критическим заболеванием (30 из 319). Эти события включали нарушение сознания (25 пациентов) и инсульт (10 пациентов). Некритические неврологические события наблюдались у
Поражение нервной системы при COVID-19
Классификация неврологических расстройств при ковиде
Головная боль
Нарушение мозгового кровообращения
Проблема усложняется, если рассматривать лечение пациента с ишемическим инсультом на фоне коронавирусной инфекции. Применение антиагрегантов и антикоагулянтов здесь требует осторожности, потому что известно, что вирус вызывает выраженное поражение дыхательных путей, а, по мнению некоторых авторов, поражение нервной системы может частично отвечать за нарушение дыхания.
Помрачение сознания
Атаксия
В исследовании в Ухане атаксия была обнаружена только у одного пациента, хотя подробное описание или анатомическая основа этого конкретного симптома не была доступна в этой статье. В одном из центров лечения ковида недавно столкнулись с 72-летним мужчиной с острым началом мозжечковой атаксии с последующей энцефалопатией, у которого наконец была диагностирована пневмония, вызванная SARS-CoV-2. Примечательно, что у этого пациента неврологические расстройства на несколько дней опережали респираторные нарушения.
Судорожный припадок
Судороги предположительно усложняют клиническую ситуацию из-за повреждения скелетных мышц, которое уже является хорошо известным проявлением болезни. Тот факт, что неврологические осложнения чаще встречаются у тяжелобольных пациентов, а также факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний являются прогностическими факторами тяжести, потенциал лекарственного взаимодействия некоторых противоэпилептических препаратов заслуживает внимания в таких клинических ситуациях. Таким образом, с точки зрения невролога, судорожный приступ у пациента с COVID-19 будет иметь важные последствия как с диагностической, так и с терапевтической точки зрения.
Поражение мышц, печени и почек
Потеря обоняния и вкуса
В литературе сообщалось, что гипогевзия, как и гипосмия, являются довольно постоянными симптомами инфекции SARS-CoV-2. Все они классифицируются как проявления поражения периферических нервов, в то время как другим отмеченным признаком является невралгия. Однако стоит отметить, что обонятельный нерв считается частью ЦНС, и гипосмия может быть скорее отражением поражения обонятельной луковицы, чем периферической невропатии. Точно так же гипоплазия, если она вызвана оптической невропатией, может отражать проявление ЦНС, потому что зрительный нерв, согласно классическому учению, является продолжением мозга.
Постинфекционные осложнения
Неврологические расстройства до ковида и после
Реабилитация больных, перенесших ковид
Острый респираторный синдром
Приведенные выше наблюдения особенно актуальны в настоящих обстоятельствах, учитывая необходимость искусственной вентиляции легких у большинства серьезно пострадавших пациентов с COVID-19. Поскольку пандемия продолжает разворачиваться, число людей, прекращающих искусственную вентиляцию легких, возрастет, и будут учитываться долгосрочные когнитивные нарушения. Можно ожидать, что мы не только станем свидетелями снижения когнитивных способностей, продолжающегося в течение нескольких месяцев в этой группе пациентов, но также некоторые из них могут прогрессировать до преждевременного начала деменции.
Делирий как маркер тяжёлого течения коронавирусной инфекции у пожилых
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Последние записи
Капсулы или таблетки?
Ингибиторы протонной помпы и риск развития остеопороза
Разные подходы – разное лечение?
«Мозговой туман» у пациентов после перенесённой коронавирусной инфекции может длиться до 8 месяцев
Новые возможности в лечении муковисцидоза в России
Категории записей
Облако меток
После первых исследований о заболеваемости и смертности при новой коронавирусной инфекции стало ясно, что основную опасность в настоящее время это инфекционное заболевание несёт для пожилых людей, для тех, чей возраст больше 65 лет. В этой возрастной группе самая большая вероятность более тяжёлого течения болезни, увеличен риск госпитализаций и нахождения в палатах интенсивной терапии. Также у пациентом в возрасте 65 лет и старше выше риск смерти от коронавируса. Так, например, в США люди в возрасте 65 лет и старше составляют 15% популяции, а среди умерших от COVID-19 их количество больше 80%. Заболевание, которое протекает у молодых и людей среднего возраста как обычное ОРВИ, становится смертельным для пожилых.
Мы знаем, что одним из признаков начинающегося инфекционного процесса у пожилых людей является делирий. Делирий или состояние спутанности – это психическое расстройство, при котором у пациента наблюдается изменение уровня сознания, дезориентация, нарушение внимания и другие когнитивные нарушения. Кроме этого пациент может галлюцинировать, высказывать бредовые идеи и быть двигательно расторможенным. С делирием связаны две основные проблемы. Первая проблема – это недостаточная диагностика. Как правило, медицинские работники обращают внимание на пациентов, чьё поведение мешает работе отделения или комфорту соседей по палате. Так называемые «тихие» делирии, без галлюцинаций, бреда и возбуждения, не получают должного внимания со стороны медиков, хотя и представляют такую же медицинскую проблему, как и делирии с психотической симптоматикой. Вторая проблема – это лечение делириев. Их могут не лечить совсем или лечить неправильно вследствие ошибки в диагнозе или неправильных терапевтических подходов, назначая антидепрессанты с седативной активностью (амитриптилин) или транквилизаторы (феназепам). Напомню, что для лечения делириев используются антипсихотики (галоперидол, рисперидон, кветиапин).
В свете пандемии COVID-19 делирий у пожилых становится ещё более актуальной медицинской проблемой, потому что новый коронавирус с заметной частотой вызывает делирии (до 1/3 госпитализированных в больницы пациентов). Например, делирий у пожилых людей без кашля, одышки или повышения температуры может быть признаком COVID-19. Это заставляет нас обращать внимание на проблему диагностики и лечения делирия в амбулаторной практике и в условиях коронавирусных стационаров, а также задуматься о прогностическом значении делириев в популяции пожилых пациентов.
Исследуя больше 800 пожилых пациентов с COVID-19, врачи из Бостона выявили наиболее частые признаки инфекции в этой возрастной группе. Они приведены ниже в порядке убывания:
1. Жар (56%)
2. Одышка (51%)
3. Кашель (50%)
4. Гипоксия (сатурация ниже 90%) (40%)
5. Слабость (30%)
6. Делирий (28%)
Виктор Лебедев, врач-психиатр, руководитель проекта «Дело Пинеля»
Источник: Kennedy M, Helfand BKI, Gou RY, et al. Delirium in Older Patients With COVID-19 Presenting to the Emergency Department. JAMA Netw Open. 2020;3(11):e2029540. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.29540
Лечение психоза при ковиде
Нейропсихиатрические расстройства при COVID-19
Патогенез нейропсихиатричсеких расстройств при ковиде
Случаи атипичной пневмонии, вызванныекоронавирусом-ассоциированного энцефалита и синдром Гийена-Барре были недавно описаны в литературе. Аносмия и агевзия могут быть ранними признаками инфекции SARS-CoV-2, подразумевая прямое вторжение в обонятельную луковицу. Эти открытия привели к тому, что несколько исследователей предложили несколько потенциальных механизмов, с помощью которых SARS-CoV-2 может вызывать изменения психического статуса у своих жертв, в том числе инфекционное распространение в ЦНС путем ретроградного транспорта или гематогенного распространения, нарушение регуляции активации цитокинов, приводящее к воспалению ЦНС, индукция клеточно-опосредованного воспаления ЦНС, постинфекционных аутоиммунных реакций через молекулярную мимикрию и гипоксемического / тромботического нейронального повреждения. Некоторые авторы также предположили, что гематогенное распространение SARS-CoV-2 через перивентрикулярную систему может привести к клинической картине акинетического мутизма даже при отсутствии поражения, обнаруженного при нейровизуализации.
Энцефалопатия на фоне COVID-19
Лечение психоза при ковиде
Делирий часто встречается у пациентов с положительным результатом теста на COVID-19, даже при отсутствии респираторных симптомов. По-видимому, чаще наблюдается возбуждение, миоклонус, абулия и алогия. В настоящее время нет данных о лечении делирия у пациентов с COVID-19. На основе экстраполяции общего лечения делирия, сообщений о случаях ближневосточного респираторного синдрома / тяжелого острого респираторного синдрома и опыта многих врачей были составлены предварительные рекомендации по фармакологическому лечению психоза при ковиде. COVID-19 связан с нейропсихиатрическими симптомами. В этой ситуации могут быть особенно полезны нейролептики низкой активности и альфа-2-адренергические препараты Дальнейшие исследования патогенеза COVID-19 будут иметь ключевое значение для разработки более целенаправленных рекомендаций по лечению.
Мелатонин
Показано, что как класс агонистов альфа-2 эффективны для профилактики делирия, а также для лечения ажитации, связанной с делирием. Учитывая их относительно безопасный профиль побочных эффектов для пациентов с SARS-CoV-2, мы рекомендуем их в качестве препаратов первого ряда для лечения делирия в этой популяции.
Агонисты альфа 2-адренорецепторов (альфа2-адреномиметики, альфа 2-агонисты) оказывают множество эффектов на организм, среди которых наиболее значимыми являются седация и анальгезия. Одним из первых препаратов группы альфа 2-агонистов является клонидин, который до настоящего времени применяется в медицине в качестве гипотензивного средства. Ксилазин как гипотензивное средство не прижился в медицине в связи с выраженными седативными свойствами, но благодаря именно этим свойствам заработал большую популярность в ветеринарии. Тогда, в конце 1960-х г.г. механизм его действия был неизвестен, позже было выяснено, что он является специфическим агонистом альфа 2-адренорецепторов. Несколько позже врачи обратили внимание на новые свойства альфа 2-агонистов и началось активное изучение этих препаратов у людей. В медицинско й анестезиологии сейчас разрешен для использования только один препарат этой группы – дексмедетомидин, зато в ветеринарной анестезии сразу несколько препаратов группы альфа 2-агонистов нашли самое широкое применение. Кроме ксилазина в ветеринарной медицине используются такие альфа2-агонисты как детомидин, медетомидин, дексмедетомидин и ромифидин. Медетомидин представляет собой смесь двух изомеров – левомедетомидина и дексмедетомидина, из которых только второй обладает активностью в отношении альфа2-адренорецепторов. Медетомидин и дексмедетомидин считаются наиболее перспективными препаратами и наиболее активно изучаются в настоящее время.Дексмедетомидин может быть особенно полезен при делирии COVID-19. Дексмедетомидин снижает высвобождение норадреналина и симпатический тонус как центрально, так и периферически. Внутривенная (в / в) инфузия обеспечивает быстрое титрование, а также обладает обезболивающими свойствами. В отличие от других седативных средств, дексмедетомидин не вызывает угнетения дыхания. спользование дексмедетомидина в настоящее время ограничено отделениями интенсивной терапии, хотя сублингвальная форма изучается. По сравнению с другими седативными средствами дексмедетомидин дорог и иногда бывает нехваткой в больницах. Примечательно, что дексмедетомидин может вызывать гипотензию и брадикардию.
Неофициальный опыт показывает, что клонидин также может быть подходящим препаратом первой линии для лечения делирия COVID-19. Клонидин эффективен при делирии, а также при отмене алкоголя и опиоидов. Подобно дексмедетомидину, клонидин снижает центральную выработку норэпинефрина в голубом пятне посредством пресинаптической отрицательной обратной связи. Клонидин доступен в форме таблеток и пластырей и полезен при переводе пациентов с дексмедетомидина. Клонидин может вызвать гипотензию и брадикардию; отскок артериальной гипертензии и тахикардии может происходить с быстрым спадом.
Гуанфацин имеет механизм действия, аналогичный клонидину, но с более длительным периодом полувыведения (с учетом дозировки один раз в день).Он также вызывает меньшую гипотензию, чем клонидин, и показывает меньший потенциал для повторной тахикардии.
Антипсихотики обычно не рекомендуются при гипоактивном делирии, два открытых исследования показали возможную эффективность использования арипипразола. Поскольку арипипразол действует как частичный агонист дофаминовых рецепторов, он может быть хорошим выбором для пациентов, испытывающих нарушения восприятия в условиях гипоактивного делирия, или для тех, кто находится в состоянии дефицита дофамина и демонстрирует гипокинетические движения или ригидность при обследовании. Оланзапин часто используется для седативного эффекта и купирования возбуждения у пациентов с делирием. Подобно кветиапину, он действует на ряд различных рецепторов, хотя обладает более антихолинергическим действием. В отличие от кветиапина, он относительно быстро действует, а доступность растворимой формы позволяет применять его пациентам, которые не могут глотать таблетки. Внутримышечно оланзапин можно вводить сильно возбужденным пациентам, но его не следует сочетать с бензодиазепинами. Тразодон часто используется для лечения нарушений сна и поведения в больницах. Он может быть особенно эффективным при дневной импульсивности и беспокойстве у пожилых пациентов, которые могут не переносить антипсихотические препараты, профиль, соответствующий многим пациентам, страдающим делирием от COVID-19. Считается, что тразодон оказывает свое действие за счет воздействия на 5HT 2A и имеет относительно мало побочных эффектов. Он имеет широкий диапазон доз, но доступен только в форме таблеток.
Амантадин
Амантадин одобрен FDA для лечения гриппа A, вызванных лекарствами экстрапирамидных симптомов и болезни Паркинсона, а также использовался у пациентов с состояниями с низким уровнем допамина, такими как деменция с тельцами Леви. Иногда его используют не по назначению для стимуляции активности у пациентов с гипоактивным делирием. Амантадин имеет двойной механизм действия, выступая в качестве антагониста рецептора N-метил-D-аспартата и агониста рецептора дофамина.Он имеет широкий диапазон доз и обычно хорошо переносится, хотя может снизить судорожный порог и противопоказан при терминальной стадии почечной недостаточности. Быстрое снижение дозы может привести к делирию отмены. Амантадин может быть особенно полезен для лечения кататонии у пациентов с пневмонией COVID-19, поскольку бензодиазепины будут относительно противопоказаны из-за подавления дыхания, а электросудорожная терапия может привести к аэрозолизации вирусных частиц. Метилфенидат эпизодически использовался для активации поведения у пациентов с гипоактивным делирием или состояниями апатии. Он блокирует обратный захват дофамина без увеличения высвобождения дофамина и имеет явное преимущество, заключающееся в том, что он доступен в форме пластыря длительного действия. Это может вызвать небольшое учащение пульса и артериального давления. Примечательно, что метилфенидат использовался во время ранней эпидемии СПИДа, когда пациенты демонстрировали симптомы, подобные тем, которые описаны в некоторых случаях делирия COVID-19, включая депрессию, абулию и алогию. Метилфенидат также использовался при кататонии, хотя обычно при обострении основного психоза.
Витамины
Введение витаминов или других микронутриентов в настоящее время не является стандартом лечения делирия, за исключением ситуаций, когда считается, что конкретный дефицит объясняет причину делирия (например, дефицит тиамина, вызывающий энцефалопатию Вернике). Однако, учитывая прооксидантное и провоспалительное состояние, которое сопровождает делирий COVID-19, и ограниченные знания об эффективных методах лечения, мы рекомендуем поддерживать более низкий порог для использования безопасных и относительно недорогих диетических вмешательств с известными антиоксидантными и противовоспалительными свойствами.
При делирии COVID-19 поступали отдельные сообщения о синдромах, подобных кататонии, которые также считаются состояниями с низким уровнем дофамина. Остается неясным, страдают ли эти пациенты кататонией, которая может быть связана с основным психическим заболеванием, делирием, или самой инфекцией, или связанным с ней явлением, например, акинетическим мутизмом, который может иметь черты, частично совпадающие с кататонией. Для пациентов с алогией, абулией, обездвиженностью и синдромом отмены психиатрам CL следует рассмотреть возможность использования агонистов дофамина и отказа от нейролептиков. Амантадин рекомендован в качестве средства третьей линии при кататонии, а также является препаратом выбора для лечения акинетического мутизма. Бензодиазепины также могут быть полезны в этой ситуации, несмотря на то, что они могут усугубить делирий. Ремдесивир, противовирусный препарат, который изначально был разработан для лечения вируса Эбола, получил разрешение FDA на экстренное лечение COVID-19 1 мая 2020 года. Многие пациенты, госпитализированные с COVID-19, скорее всего, получат это лекарство. Ремдесивир метаболизируется CYP450 2C8, 2D6 и 3A4 и потенциально может взаимодействовать с психиатрическими препаратами; Уровни ремдесивира в крови могут снижаться при приеме с индукторами CYP450, такими как фенобарбитал и карбамазепин.
В наших рекомендациях учтены отдельные наблюдения о том, что у некоторых пациентов с делирием COVID-19, по-видимому, наблюдается повышенная частота миоклонуса, ригидности, алогии и абулии, что указывает на состояние истощения дофамина или состояние кататонического спектра.
COVID-19-ассоциированный делирий: механизмы развития и особенности течения
Полный текст:
Аннотация
Настоящий литературный обзор рассматривает механизмы развития COVID-19-ассоциированного делирия и особенности его клинических проявлений. Подробно описаны предрасполагающие к развитию данного состояния факторы и патофизиологические звенья, детали манифестации заболевания с симптомов делирия у пожилых лиц на основе анализа последних исследований. Системный поиск литературы производился по базам данных PubMed, Scopus, e-library, Google Scholar и др.
Ключевые слова
Для цитирования:
Цой Л.В. COVID-19-ассоциированный делирий: механизмы развития и особенности течения. Медицинский вестник Юга России. 2021;12(1):33-37. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-1-33-37
For citation:
Tsoy L.V. COVID-19 associated delirium: pathogenetic mechanisms of induction and clinical features. Medical Herald of the South of Russia. 2021;12(1):33-37. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-1-33-37
Введение
Проявления COVID-19 разнообразны: от гриппоподобных до гастроинтестинальных симптомов. В последнее время всё большее признание получают наблюдения о том, что заболевание манифестирует и с нейропсихиатрических симптомов [4]. Исследования показывают, что у 20–30% больных коронавирусной инфекцией развивается состояние делирия или изменение психического статуса за время госпитализации, а в случае тяжёлого течения болезни такие изменения регистрируются с частотой в 60–70% вне зависимости от возраста пациента [5]. Французские учёные, проводившие анализ состояния пациентов двух отделений интенсивной терапии госпиталя при Университете Страсбурга, отмечают, что у 84% пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом в результате COVID-19 развиваются неврологические нарушения, преимущественно проявляющиеся в виде делирия [6].
Делирий является индикатором состояния жизненно важных функций у тяжело больных пациентов пожилого возраста. У пожилых пациентов часто не устанавливается типичный фебрильный ответ, и во многих случаях заболевание не манифестирует с одышки даже при развитии гипоксии. 40% всех случаев заражения коронавирусной инфекцией не имеют подтверждения визуальными диагностическими методами, таким образом возрастает риск недооценить состояние как потенциальный случай заражения COVID-19. По этой причине у лиц пожилого возраста важно рассматривать делирий как начальное проявление, а не осложнение новой коронавирусной инфекции [7].
Поскольку данная статья содержит анализ зарубежных исследований, в том числе и американских, стоит дать определение по DSM-5, согласно которому делирий — это нарушение внимания и сознания, развивающееся за короткий промежуток времени (от нескольких часов до нескольких дней), имеющее волнообразное течение и характеризующееся отклонением от основной линии поведения в результате изменений соматического состояния [8].
Механизмы и потенциальные факторы развития делирия при COVID-19
Потенциальные механизмы развития COVID-19- ассоциированного делирия включают гипоксемию, окислительный стресс в результате респираторного дистресссиндрома, а также гипоперфузию и уремию вследствие полиорганной недостаточности в рамках того же респираторного дистресс-синдрома [9][10]. Другое исследование также показывает мультифакториальность возникновения делирия, включая прямое поражение вирусом центральной нервной системы, вовлечение в патологический процесс сосудов головного мозга, а среди опосредованных причин выделяют гипоксию, лихорадку высоких цифр, дегидратацию, воспалительную реакцию в виде цитокинового шторма и метаболические нарушения [7]. Помимо названных причин исследователи полагают, что в развитии делирия играет роль назначение высоких доз седативных миорелаксирующих препаратов, облегчающих переведение пациентов на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), пролонгированное время пребывания на ИВЛ, а также социальная изоляция [11].
Поражение центральной нервной системы, вызванное новым коронавирусом, объясняется тем, что вирус имеет тропность к клеткам, экспрессирующим рецепторы к ангиотензин-превращающему ферменту-2, который имеют нейроциты и глиоциты клетки, а также клетки слизистой оболочки верхнего отдела пищевода, энтероциты, эндотелий сосудов, клетки мерцательного эпителия верхних дыхательных путей и пневмоциты 2 типа, поражение которых ведет к манифестации заболевания с респираторных симптомов [12][13][14]. Головной мозг чувствителен к циркулирующим компонентам ренин-ангиотензиновой системы (РАС), однако они не оказывают никакого негативного влияния за счёт непроницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). В случае инфицирования коронавирусной инфекцией возникает общий воспалительный ответ организма, в результате которого повышается проницаемость ГЭБ, что приводит к массивной инфильтрации головного мозга компонентами РАС. В свою очередь компоненты РАС запускают нейровоспалительный каскад, ведущий к обширной нейродегенерации с последующим наступлением когнитивных дисфункций [15][16].
Сведения, полученные экспериментальным путем при изучении коронавирусов, существовавших еще до SARS-Cov-2, демонстрируют значительные неврологические расстройства в структуре клинических проявлений, что является результатом поражения вирусами центральной нервной системы, в особенности гиппокампа. Накопление вируса индуцирует воспалительный процесс в головном мозге с неконтролируемой активацией астроцитов, ведущей к астроглиозу, и инфильтрацией нейтрофилами, преодолевающими ГЭБ за счёт его повышенной проницаемости в силу того же воспаления [17]. Это приводит к повреждению нейронов головного мозга, в том числе нейронов гиппокампа, и наступают клинические проявления деменции и когнитивных нарушений. Воспалительный процесс в центральной нервной системе может быть длительным и вести к отдаленным нарушениям в её функционировании, чем можно объяснить описанные в исследованиях соматовегетативные и психические изменения после перенесенного делирия на фоне COVID-19 [18][19][20].
Некоторые сведения, полученные при экспериментальной работе с животными, а также при наблюдении лиц, инфицированных вирусами семейства Coronaviridae, позволяют предполагать вовлечение в патологический процесс мозгового ствола и сосудодвигательного центра продолговатого мозга [13].
Клинические особенности COVID-19 ассоциированного делирия
В исследовании, проведённом Erica B. Baller и др., при психиатрической консультативной службе были изучены 19 пациентов с делирием при COVID-19. Исследователи наблюдали пациентов со спутанным сознанием, выраженной ажитацией и нарушением внимания как ведущими проявлениями болезни при отсутствии респираторных симптомов и других признаков инфекции [4].
Группа американских ученых Гарвардской школы медицины описала 4 клинических случая, имевших место в стенах Массачусетского многопрофильного госпиталя. Все описанные пациенты были старше 65 лет и имели в анамнезе лёгкие когнитивные расстройства или умеренной выраженности деменцию. Важно отметить, что у всех наблюдаемых отсутствовали основные симптомы COVID-19 (повышение температуры тела, кашель, одышка), на переднем плане обозначились изменения психического статуса, что и послужило причиной госпитализации. Только у 2-х пациентов из описанных 4-х были обнаружены с помощью визуализационных методов обследования типичные признаки коронавирусного поражения в виде положительного симптома матового стекла в нижних отделах легких. У одной половины наблюдаемых не было повышения температуры за весь период госпитализации, а у другой повышенная температура держалась на субфебрильных цифрах. Во всех 4-х случаях отмечалось значительное повышение уровня С-реактивного белка, что может свидетельствовать в пользу нерегулируемого иммунного ответа, который в свою очередь предрасполагает к развитию делирия. Мультифокальный миоклонус описан у 3-х пациентов. Авторы считают возникновение миоклонуса неудивительным, так как такой симптом является общим проявлением энцефалопатии и сигнализирует о глобальной дисфункции головного мозга, но отмечают, что миоклонус при COVID-19-ассоциированном делирии более очевиден, чем обычно описываемый при делирии другой этиологии. Миоклонус наблюдался на момент госпитализации у 2-х пациентов, у которых при дальнейшем осмотре выявили повышенный мышечный тонус с ригидностью. Это может быть связано с поражением вирусом базальных ганглиев, более чувствительных к нейротропным вирусам. Также сообщается, что все пациенты в определённый момент госпитализации переставали принимать пищу. У 3-х из них развилась прогрессирующая утрата речи, начавшаяся со снижения речевой продукции, дошедшей в некоторых случаях до полного мутизма. Динамика утраты речевого воспроизведения была быстрой — от нескольких часов до нескольких дней. [9].
Бразильское исследование, включавшее 707 пациентов с новой коронавирусной инфекцией, привело следующие цифры: симптомы делирия наблюдались у 234-х пациентов (33%), а из этого числа у 86 пациентов клинические проявления делирия были зарегистрированы при поступлении в стационар. Летальных случаев среди общего числа наблюдаемых (707 человек) – 263 (37%), а среди лиц с развившейся клиникой делирия (234 пациента) случаи смерти наблюдались более, чем у половины, – 128 случаев (55%). Помимо перечисленных наблюдений, ученые обнаружили отклонения в лабораторных анализах преимущественно у лиц с COVID-19-ассоциированным делирием: повышение уровня С-реактивного белка, повышение уровня D-димера, гораздо более частые явления лимфоцитопении и низкий уровень альбумина. Также у пациентов с клиникой делирия чаще регистрировались такие коморбидные состояния, как цереброваскулярные заболевания, сердечная недостаточность и онкопатология [21].
Клинический случай, описанный исследователями из Саудовской Аравии, подтверждает вероятность манифестации COVID-19 с атипичных симптомов, в частности с делирия. Мужчина 73-х лет, имеющий в анамнезе артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, в связи с чем 6-ю годами ранее ему проводилось чрескожное коронарное вмешательство, сахарный диабет 2 типа, был госпитализирован после падения в своем доме и с дезориентировкой в окружающем. При обследовании выявились симптомы мышечной слабости в нижних конечностях, нарушенная проприоцепция при сохранности функций верхних конечностей. Компьютерная томограмма не выявила признаков острого инсульта, а через сутки от момента госпитализации у пациента повысилась температура тела до 38,6 0 С, спустя 48 ч. появился кашель с отделением мокроты беловатого цвета. На рентгенограмме грудной клетки выявлена диффузная билатеральная интерстициальная инфильтрация легочной ткани. ПЦР-тест на SARS-CoV-2 дал положительный результат. Ученые подчеркивают, что нарушенная ориентировка в окружающем и наличие неврологических проявлений, предшествуют развитию типичных респираторных симптомов в данном случае [22].
Итальянские ученые описали случаи делирия как проявление коронавирусной инфекции, наблюдаемые в специализированном отделении для лечения лиц с деменцией Гериатрического института им. К. Гольджи, у лиц старше 65-ти лет. В исследование были включены 57 резидентов учреждения с положительным ПЦР-тестом на COVID-19, у 21 из которых развилась клиника делирия. Была установлена зависимость летальных исходов, общее число которых в данном исследовании составило 14, от характера начала заболевания: 78,6% (11 из 14) летальных случаев имеют в инициальном этапе развития заболевания признаки делирия, а не типичные респираторные симптомы COVID-19. Более частые случаи смерти пациентов также связаны с высокой коморбидностью. Кроме того, учёные подчёркивают, что тяжесть деменции у лиц, задействованных в исследовании, не коррелировала со смертностью от COVID-19. У 52,2% (11 из 21) лиц, включенных в исследование, наблюдался гипоактивный вариант делирия со сниженными психомоторными функциями, тогда как у 47,6% (10 из 21) пациентов отмечались ажитация и агрессивное поведение, что попадает под характеристику гиперактивного делирия. В некоторых случаях отмечался переход гиперактивного делирия в гипоактивный. Психотические симптомы описаны в 19% (4 из 21) случаев развившегося делирия. Мнения американских и итальянских исследователей сошлись в том, что делирий может выступать в качестве первого симптома коронавирусной инфекции у пожилых людей до развития гипоксии, лихорадки и воспалительного ответа [23].
В другом британском исследовании, напротив, установили преобладание гиперактивного варианта COVID19-ассоциированного делирия (53% (16 из 31 пациента) против 37% (11 из 31 пациента) случаев) [24].
Cимптомы, относящиеся к делирию, чаще возникают в острой стадии течения SARS согласно американским ученым во главе с Jonathan P. Rogers, проанализировавшим ряд исследований: спутанность сознания – 65% от числа пациентов, госпитализированных в отделение реанимации (у 26 лиц из 40 на основании анализа одного исследования), ажитация – 69% (у 40 лиц из 58 на основании анализа другого исследования) [25].
Неоднократно упоминалось о значительном ухудшении физического состояния в виде постреанимационной слабости, а также описаны когнитивные нарушения, депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство после выхода пациентов из состояния делирия [20][24].
Выводы
Делирий, развившийся при COVID-19, является результатом cочетания множества патологических факторов у одного пациента, включая пожилой возраст и коморбидность не только по соматическим, но и по психическим заболеваниям, в частности, по деменции и когнитивным расстройствам.
Наряду с проявлениями делирия, соответствующими определению DSM-5, — нарушение внимания, спутанность сознания, — у пациентов обнаруживались миоклонус, мышечная ригидность, утрата продукции речи вплоть до мутизма, что позволяет рассматривать делирий как глобальную дисфункцию головного мозга. При делирии более выражены и изменения лабораторных показателей, включая повышение С-реактивного белка.
На данном этапе нельзя однозначно утверждать, что COVID-19-ассоциированный делирий является первичным проявлением заболевания у пожилых лиц с высокой коморбидностью, однако необходимость рассматривать диагностические критерии делирия у пожилых как потенциальные проявления коронавирусной инфекции для мониторинга развития и предотвращения развития осложнения заболевания очевидна.
Список литературы
2. Green A. Li Wenliang. // Lancet Infect Dis. – 2020. – V395. – P.682. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30382-2
3. Peeri N.C., Shrestha N., Rahman M.S., Zaki R., Tan Z., et al. The SARS, MERS and novel coronavirus (COVID-19) epidemics, the newest and biggest global health threats: what lessons have we learned? // Int J Epidemiol. – 2020. – V.49(3). – P. 717-726. DOI: 10.1093/ije/dyaa033
4. Baller E.B., Hogan C.S., Fusunyan M.A., Ivkovic A., Luccarelli J.W., et al. Neurocovid: Pharmacological Recommendations for Delirium Associated With COVID-19. // Psychosomatics. – 2020. – V. 61(6). – P.585-596. DOI: 10.1016/j.psym.2020.05.013
7. O’Hanlon S., Inouye S.K. Delirium: a missing piece in the COVID-19 pandemic puzzle. // Age ageing. – 2020. – V.49(4). – P.497-498. DOI: 10.1093/ageing/afaa094
9. Beach S.R., Praschan N.C., Hogan C., Dotson S., Merideth F., et al. Delirium in COVID-19: A case series and exploration of potential mechanisms for central nervous system involvement. // Gen Hosp Psychiatry. – 2020. – V.65. – P. 47–53. DOI: 10.1016/j.genhosppsych.2020.05.008
12. Baig A.M., Khaleeq A., Ali U., Syeda H. Evidence of the COVID-19 virus targeting the CNS: tissue distribution, hostvirus interaction, and proposed neurotropic mechanisms. // ACS Chem Neurosci. – 2020. – V.1(7). – P.995-998. DOI: 10.1021/acschemneuro.0c00122
13. Varga Z., Flammer A.J., Steiger P., Haberecker M., Andermatt R., et al. Endothelial cell infectionand endotheliitis in COVID-19. // Lancet. – 2020. – V.395(10234). – P.1417–1418. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30937-5.
15. Palmer J.C., Tayler H.M., Love S. Endothelin-converting enzyme-1 activity, endothelin-1 production, and free radicaldependent vasoconstriction in Alzheimer’s disease. // J Alzheimers Dis. – 2013. – V.36(3). – P.577–587. DOI: 10.3233/JAD-130383
16. Martire S., Mosca L., d’Erme M. PARP-1 involvement in neurodegeneration: a focus on Alzheimer’s and Parkinson’s diseases. // Mech Ageing Dev. – 2015. – V.146-148. – P.53–64. DOI: 10.1016/j.mad.2015.04.001
18. Li Y.C., Bai W.Z., Hirano N., Hayashida T., Hashikawa T. Coronavirus infection of rat dorsal root ganglia: ultrastructural characterization of viral replication, transfer, and the early response of satellite cells. // Virus Res. – 2012. – V.163(2). – P.628–635. doi: 10.1016/j.virusres.2011.12.021
19. Yoshikawa N., Yoshikawa T., Hill T., Huang C., Watts D.M., et al. Differentialvirologicaland immunological outcome of severe acute respiratory syndrome coronavirus infection in susceptible and resistant transgenic mice expressing human angiotensin-converting enzyme 2. // J Virol. – 2009. – V.83(11). – P.5451-65. doi: 10.1128/JVI.02272-08.
22. Alkeridy W.A., Almaghlouth I., Alrashed R., Alayed K., Binkhamis K., et al. A Unique Presentation of Delirium in a Patient with Otherwise Asymptomatic COVID-19. // J Am Geriatr Soc. – 2020. – V.68(7). – P.1382-1384.doi: 10.1111/jgs.16536
23. Poloni T.E., Carlos A.F., Cairati M., Cutaia C., Medici V., et al. Prevalence and prognostic value of Delirium as the initial presentation of COVID-19 in the elderly with dementia: An Italian retrospective study. // EClinicalMedicine. – 2020. – V.26. – P.100490. doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100490
24. Mcloughlin B.C., Miles A., Webb T.E., Knopp P., Eyres C., et al. Functional and cognitive outcomes after COVID-19 delirium. // EurGeriatr Med. – 2020. – V.11(5). – P.857-862. doi: 10.1007/s41999-020-00353-8.
25. Rogers J.P., Chesney E., Oliver D., Pollak T.A., McGuire P., et al. Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and metaanalysis with comparison to the COVID-19 pandemic. // Lancet Psychiatry. – 2020. – V.7(7). – P.611-627. doi: 10.1016/S2215-0366(20)30203-0
26. Ticinesi A., Cerundolo N., Parise A., Nouvenne A., Prati B., et al. Delirium in COVID-19: epidemiology and clinical correlations in a large group of patients admitted to an academic hospital. // Aging ClinExp Res. – 2020. – V.32(10). – P.2159-2166. doi: 10.1007/s40520-020-01699-6
Об авторе
Цой Людмила Владимировна – обучающийся по программе резидентуры «Психиатрия»
