Анатомия желудочков головного мозга
Желудочки головного мозга — полости в головном мозге, заполненные спинномозговой жидкостью.
К желудочкам головного мозга относятся: Боковые желудочки — ventriculi laterales (telencephalon); Боковые желудочки головного мозга (лат. ventriculi laterales) — полости в головном мозге, содержащие ликвор, наиболее крупные в желудочковой системе головного мозга.
Левый боковой желудочек считается первым, правый — вторым. Боковые желудочки сообщаются с третьим желудочком посредством межжелудочковых (монроевых) отверстий. Располагаются ниже мозолистого тела, симметрично по сторонам от срединной линии. В каждом боковом желудочке различают передний (лобный) рог, тело (центральную часть), задний (затылочный) и нижний (височный) рога.
Третий желудочек — ventriculus tertius (diencephalon); Третий желудочек мозга — ventriculus tertius-находится между зрительными буграми, имеет кольцевидную форму, так как в него прорастает промежуточная масса зрительных бугров-massa intermedia thalami. В стенках желудочка находится центральное серое мозговое вещество-substantia grisea centralis- в нем располагаются подкорковые вегетативные центры. Третий желудочек сообщается с мозговым водопроводом среднего мозга, а позади назальной спайки мозга-comissura nasalis- с боковыми желудочками мозга через межжелудочковое отверстие-foramen interventriculare.
Четвёртый желудочек — ventriculus quartus (rhombencephalon). Помещается между мозжечком и дорсальной поверхностью моста и продолговатого мозга. Сводом ему служит червь и мозговые парусы, а дном — продолговатый мозг и мост. Представляет собой остаток полости заднего мозгового пузыря и поэтому является общей полостью для всех отделов заднего мозга, составляющих ромбовидный мозг, rhombencephalon (продолговатый мозг, мозжечок, мост и перешеек). IV желудочек напоминает палатку, в которой различают дно и крышу. Дно, или основание, желудочка имеет форму ромба, как бы вдавленного в заднюю поверхность продолговатого мозга и моста. Поэтому его называют ромбовидной ямкой, fossa rhomboidea. В задненижний угол ромбовидной ямки открывается центральный канал спинного мозга, а в передневерхнем углу IV желудочек сообщается с водопроводом. Латеральные углы заканчиваются слепо в виде двух карманов, recessus laterales ventriculi quarti, загибающихся вентрально вокруг нижних ножек мозжечка.
Два боковых желудочка относительно крупные, они имеют С-образную форму и неровно огибают спинные части базальных ганглиев. В желудочках головного мозга синтезируется спинномозговая жидкость (ликвор), которая затем поступает в субарахноидальное пространство. Нарушение оттока ликвора из желудочков проявляется гидроцефалией.
Эпендимома 4 желудочка головного мозга
Пациентка В., 54 года.
Обратилась с жалобами на чувство тяжести в голове, что и послужило поводом для обследования. При МРТ выявлена опухоль 4 желудочка, интенсивно накапливающая контрастное вещество стромой. На основании данных МРТ бы установлен предварительный диагноз — эпендимома в 4 желудочке головного мозга.
Эпендимома 4 желудочка является опухолью задней черепной ямки, а также относится к внутрижелудочковым опухолям головного мозга. Наиболее информативным методом диагностики опухоли 4 желудочка является МРТ. Лечение за крайне редким исключением, начинается с удаления опухоли. В дальнейшем, в зависимости от гистологического диагноза, возможно проведение комбинированной терапии.
После консультации нейрохирурга Гаврилова А.Г. в клинике Медси, пациентке было предложено хирургическое лечение: удаление опухоли 4 желудочка с использованием нейрофизиологического мониторинга.
При поступлении
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Карновский 90-100. Правильно ориентирована в месте, времени и собственной личности. Менингеальных знаков нет. Обоняние сохранено. Описание полей зрения в норме. Чувствительность на лице не изменена. Лицо симметричное. Глотание свободно. Фонация не нарушена. Поворачивает голову, поднимает надплечья свободно. Язык по средней линии. Объем движений в конечностях не ограничен. Сила во всех конечностях по 5 баллов. Мышечный тонус не изменен. Рефлексы средней живости получены с обеих сторон, одинаковые. Чувствительность сохранна. Координаторные пробы выполняет уверенно. Речь не нарушена.
Ход лечения
Проведена операция по удалению опухоли четвертого желудочка с электрофизиологическим мониторингом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7 сутки после операции. В неврологическом статусе — без отрицательной динамики. Соматически стабильна. Гистологический диагноз: хориоидпапиллома. WHO grade I. Данный вид опухолей лечится хирургическим путём, и при радикальном удалении не требует дополнительного лечения.
В удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение невролога в поликлинике с рекомендациями о постоянном наблюдении у оперировавшего нейрохирурга. При контрольной МРТ, выполненной через 3 месяца после операции — радикальное удаление.
Дополнительного лечения не требуется. Продолжено наблюдение в амбулаторном режиме. Пациентка активна, вернулась к работе по специальности.
Описание и симптомы заболевания
Следует отметить, что опухоли в этой части головного встречаются не так часто – на их долю приходится всего 5 процентов от общего количества внутричерепных образований. Среди желудочковых патологий это далеко не редкость, так как новообразования в 4-м желудочке происходят в двух случаях из трех. К сожалению, заболевание не щадит детей и юношей, хотя и у взрослых патология встречается довольно часто. В этом случае важно своевременно выявить симптомы заболевания, ведь лечить его на ранней стадии гораздо проще.
Поводом для обращения к нейрохирургу является сильная головная боль, особенно усиливающая при физических нагрузках, сильном кашле и дефекации. Усиливается боль при резком повороте или наклоне головы, нередки также тошнота и рвота. При возникновении опухоли нарушается ток ликвора, в связи с чем возникает синдром Брунса – прирезком повороте головы или туловища возникают, помимо головной боли и тошноты, чувство страха и усиленное сердцебиение.
Диагностика и лечение
Поводом для начала лечения является заключение нейрохирурга, но его можно дать только после тщательного изучения истории болезни и результатов исследований. Диагностика опухоли четвертого желудочка головного мозга проводится стандартно: с использованием магнитно-резонансной или компьютерной томографии, с помощью которых можно безошибочно определить наличие опухоли, ее размеры и локализацию. Определиться со степенью злокачественности поможет позитронно-эмиссионная томография.
Данные исследований и выписку из истории болезни вы должны представить для изучения, постановки окончательного диагноза и назначении эффективной схемы лечения. Другого варианта как радикальное удаление опухолей 4 желудочка, специалисты не видят, причем при резко выраженной гидроцефалии может проводиться шунтирование, но лучше, все же, провести полное удаление новообразования.
Однако, даже операция не всегда эффективна, и нередко требуется дополнительно вмешательство хирурга. Закрепить успех и увеличить шансы положительного исхода поможет также лучевая и химиотерапия. Вы также должны соблюдать определенные правила, и особенно в послеоперационный период.
Крыша 4 желудочка образована
а) Методы лучевой диагностики и нормальная анатомия:
Существуют номограммы для оценки высоты червя мозжечка и некоторых других размеров, включая расстояние от ската до намета, покрышечно-затылочное расстояние, площадь и периметр ЗЧЯ. Эти измерения не входят в стандартное обследование, но их можно использовать при диагностике пороков развития ЗЧЯ. Мозжечок и червь мозжечка выполняют важные функции и потому должны быть тщательно исследованы в аксиальной и сагиттальной плоскостях. Исследование ствола мозга остается затруднительным даже при визуализации в нескольких плоскостях и при применении 3D УЗИ.
Полное УЗИ ЗЧЯ включает в себя сканирование в нескольких плоскостях. Аксиальная плоскость используется для определения поперечного размера мозжечка, размера IV желудочка и толщины ножек мозжечка. Фронтальная плоскость позволяет дифференцировать структуры червя и полушарий мозжечка. После 18-й недели гестации нижняя часть червя мозжечка должна доходить до нижнего уровня полушарий. В срединной сагиттальной плоскости можно оценить строение долек червя мозжечка, борозд и ядра шатра, а также визуализировать мост головного мозга, большую цистерну и намет мозжечка.
2. ТВУЗИ. При ТВУЗИ с использованием высокочастотного датчика можно получить изображения в сагиттальной и фронтальной плоскостях в высоком разрешении. При головном предлежании плода в качестве акустического окна используют лобный шов или передний родничок. Эта техника особенно актуальна в III триместре беременности, когда окостенение черепа и головное предлежание с расположением плода глубоко внутри таза ограничивают возможности ТАУЗИ и влияют на качество визуализации. Полное нейросонографическое исследование плода следует проводить не только с использованием стандартного аксиального среза, но и в четырех фронтальных и трех сагиттальных срезах. Наиболее информативно УЗИ ЗЧЯ с получением фронтального трансмозжечкового и сагиттальных срезов.
При визуализации структур червя мозжечка используют несколько основных ориентиров. Первичная борозда появляется примерно на 27-й неделе гестации и к 30-й неделе хорошо видна у всех плодов. К этому же времени визуализируется белое вещество червя («древо жизни»). У большинства плодов дифференцировка долек наблюдается с 30-32-й недели гестации. IV желудочек должен иметь вид структуры треугольной формы, расположенной спереди и книзу от червя мозжечка.
4. Допплеровское УЗИ. Пороки развития синусов твердой мозговой оболочки имеют характерный вид и расположены в месте слияния венозных синусов. Большинство из них при диагностике оказываются заполненными сгустками крови и выглядят как новообразования синусного стока. Допплеровское исследование применяется для оценки пороков развития ЗЧЯ с целью выявления аномалий строения сосудов. Хотя вена Галена не относится к структурам ЗЧЯ, пороки ее развития могут визуализироваться как «кисты» в области средней линии намета мозжечка. Ее исследование позволяет подтвердить диагноз артериовенозного шунтирования.
5. МРТ. МРТ может применяться независимо от положения плода. В отличие от УЗИ, ожирение у матери не препятствует ее проведению. Быстрая последовательность Т2-ВИ используется для получения объемного изображения структур ЗЧЯ, Т1-ВИ применяется для оценки кровотока. МРТ в сравнении с УЗИ позволяет более четко визуализировать анатомические особенности и выявить некоторые структуры на более ранних сроках гестации.
б) Исследование задней черепной ямки. Как и в случае визуализации супратенториального пространства, исследование ЗЧЯ следует проводить в определенной последовательности.
1. Контуры затылочной кости. Первым этапом служит оценка контуров затылочной кости, положения головки и верхней части шейного отдела позвоночника. Цефалоцеле может быть небольшим и малозаметным. Его можно пропустить, если не рассматривать контур затылочной кости на всем протяжении. Мальформация Киари 3-го типа связана с дефектом верхней части шейного отдела позвоночника. При мальформации Киари 2-го типа ЗЧЯ уменьшена в объеме и из-за вклинения миндалин мозжечка имеет форму воронки.
Контуры затылочной кости необходимо исследовать в различных плоскостях. Рефракция ультразвукового луча может имитировать дефекты черепа и часто служит причиной ошибочной диагностики затылочного цефалоцеле у плода с кистозной гигромой.
2. Большая цистерна. Глубина большой цистерны измеряется от задней поверхности червя мозжечка до внутренней поверхности свода черепа по средней линии и на протяжении всего срока беременности не должна превышать 10 мм. Считается, что линейные эхосигналы в большой цистерне отражаются от рудиментов стенок кармана Блейка. Облитерация большой цистерны отмечается при мальформации Киари 2-го типа. Наблюдающееся при этой патологии вклинение миндалин мозжечка приводит к огибанию ствола мозга мозжечком. Это явление называют симптомом «банана». При его выявлении следует исследовать позвоночник на наличие дефектов нервной трубки.
3. Серп мозжечка и синусный сток (жом Герофила). В норме серп мозжечка расположен по центру и делит ЗЧЯ на две половины. При асимметричном положении серпа мозжечка можно заподозрить его смещение объемным новообразованием (например, арахноидальной кистой) или асимметричным полушарием (например, при разрыве намета или гемигипоплазии мозжечка). При одностороннем уменьшении размеров полушария мозжечка специалист функциональной диагностики может предположить редкую патологию, например синдром PHACES.
Полушария мозжечка должны быть симметричны. С увеличением срока гестации и по мере развития извилин и борозд супратенториального пространства дольки мозжечка обретают более сложное строение. Это заметно при УЗИ и МРТ. В зависимости от срока гестации при МРТ могут быть видны верхняя, средняя и нижняя ножки мозжечка.
Разрыв намета мозжечка может быть односторонним. В этом случае отмечается асимметрия моста головного мозга с уменьшением его объема с противоположной стороны. Данная аномалия может сочетаться с инфекциями, кровоизлиянием и инфарктом.
(Слева) На схематическом изображении в сагиттальной плоскости видна выраженная кистозная полость, сформированная изогнутым ромбовидным мозгом.
(Справа) При УЗИ в сагиттальной плоскости у плода в 8 нед. 2 дня гестации со стороны головного конца эмбриона визуализируется нормальное строение ромбовидного мозга В Знание нормальной анатомии позволяет избежать диагностических ошибок. Современное оборудование позволяет наблюдать за развитием эмбриона практически in vivo. 
(Слева) При УЗИ во фронтальной плоскости у плода в 8 нед. 6 дней гестации выявляется новообразование, похожее на большую внутричерепную кисту (ложно диагностированную). Такая картина связана с тем, что плоскость сканирования проходит через нормально сформированный ромбовидный мозг, как показано на схематическом изображении на врезке.
(Справа) При последующем УЗИ у этого же плода в 12 нед. гестации определяется нормальное строение головного мозга. Обратите внимание на межполушарную борозду между лобными долями, сосудистое сплетение, височную долю, таламус, ножки мозжечка и IV желудочек. У пациентки родился здоровый младенец. 
(Слева) На схематическом изображении показана правильная плоскость (С) для исследования структур ЗЧЯ (IV желудочек, полушария мозжечка) при ТАУЗИ. При правильном угле наклона датчика должна визуализироваться ППП.
(Справа) При ТАУЗИ в косой аксиальной плоскости срез проходит через ППП, большую цистерну (глубину измеряют от заднего края червя мозжечка до внутренней поверхности свода черепа), симметричные полушария мозжечка В и червь мозжечка, имеющий нормальное строение. Также визуализируется сильвиева борозда.
Используя линию от шатра до ската червя мозжечка, можно оценить выросты верхней и нижней долей мозжечка. В норме доли развиваются по обе стороны от первичной борозды равномерно и симметрично.
Первичная борозда разделяет переднюю и заднюю доли червя. Она проходит между верхушкой и скатом. При МРТ борозда визуализируется примерно на сроке гестации в 17,5 нед. При ТВУЗИ на 30-й неделе гестации она должна визуализироваться у всех плодов. Вторичная борозда, расположенная между пирамидой и втулочкой, видна при МРТ с 24-й недели гестации. К 27-й неделе гестации становятся различимы дольки червя мозжечка.
Градус поворота червя мозжечка оценивают по углу, который он образует с покрышкой моста головного мозга.
Это угол между двумя линиями, проведенными вдоль дорсальной поверхности ствола мозга параллельно покрышке моста и вдоль вентральной поверхности червя. В норме угол стремится к нулю. При кистах кармана Блейка (ККБ) он может быть 45°.
7. Ствол мозга и мост. В норме мост головного мозга образует выпуклость спереди от IV желудочка. Она заметна при УЗИ и МРТ ЗЧЯ в сагиттальной плоскости.
8. Сочетание с пороками развития супратенториальных структур. Пороки развития мозжечка редко появляются изолированно. Ромбэнцефалосинапсис часто сопутствует ГПЭ. Гипоплазия мозжечка часто наблюдается в структуре некоторых синдромов с аутосомно-рецессивным типом наследования (например, синдрома Уокера-Варбург), с риском возникновения порока при следующих беременностях, равным 25%.
в) Трудности при исследовании задней черепной ямки:
1. Ромбовидный мозг. Может быть ошибочно принят за кистозное новообразование ЗЧЯ.
2. Неверный выбор плоскости сканирования. На изображении в косой аксиальной плоскости, получаемом для измерения глубины большой цистерны, должна визуализироваться ППП. В противном случае плоскость сканирования имеет слишком крутой наклон (т.е. будет приближаться к фронтальной плоскости), и большая цистерна может выглядеть увеличенной, так как она расширяется книзу за счет погружения в большое затылочное отверстие. Неверный выбор плоскости, проходящей через полость IV желудочка, а не через червь мозжечка, может служить причиной ошибочного диагноза дисгенезии или гипоплазии червя мозжечка.
3. Предварительный диагноз при аномалии развития червя мозжечка. Растущий червь мозжечка постепенно «накрывает» IV желудочек. При образовании окна кармана Блейка червь мозжечка занимает нормальное положение, практически параллельное стволу мозга. Аномалии развития червя мозжечка невозможно выявить раньше 18-й недели гестации. Если верхняя и нижняя доли червя симметричны, а развитие плода в целом соответствует норме, следующее плановое обследование для подтверждения диагноза гипоплазии червя мозжечка проводят на 24-й неделе гестации.
4. Смещение полушарий мозжечка в медиальном направлении. При отсутствии червя мозжечка или при его повороте полушария мозжечка могут быть смещены в медиальном направлении, в пространство, которое в норме занимает червь. Таким образом, неопытный специалист может принять данную структуру за нормальное строение червя. Подобных ошибок можно избежать при тщательном исследовании точки шатра и первичной борозды.
5. Поворот нормально сформированного червя мозжечка. При ККБ прогноз гораздо более благоприятный, чем при агенезии или дисгенезии червя мозжечка. При повороте нормально сформированного червя мозжечка визуализируется нормальная точка шатра и отмечаются симметричные выросты выше и ниже линии шатра — ската червя мозжечка, угол между покрышкой моста и червем мозжечка увеличен.
6. Атрофия или односторонние аномалии развития мозжечка. Атрофия мозжечка представляет собой уменьшение размеров нормально сформированного червя мозжечка или полушарий мозжечка. Этот диагноз ставят, когда на 18-20-й неделе гестации развитие этих структур соответствует возрастной норме, а при последующих исследованиях наблюдается уменьшение их размеров. Дифференциальную диагностику проводят с инфекцией, кровоизлиянием и более редкими синдромами атрофии мозжечка.
На схематическом изображении сагиттальной плоскости, проходящей через червь мозжечка и IV желудочек, видны дольки червя мозжечка. По часовой стрелке показаны язычок, центральная долька, верхушка, скат, листок, бугор, пирамида, втулочка и узелок червя мозжечка. IV желудочек в этой плоскости имеет треугольную форму с верхушкой в точке шатра. Обратите внимание на «древо жизни» (белое вещество) и борозды, идущие из этой точки в радиальном направлении. 
При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости видно, насколько детальное изображение анатомических структур можно получить в III триместре беременности. МРТ позволяет получить подробное изображение моста и ствола мозга, что затруднительно при проведении УЗИ, особенно на поздних сроках беременности.
в) Клиническое значение. Результаты пренатальной диагностики патологических изменений в ЗЧЯ слишком редко совпадают с диагнозами, устанавливаемыми в постнатальном периоде. В результате большого количества ошибочных диагнозов, примеры которых описаны выше, в ряде случаев имеет место прерывание нормально протекающей беременности. Многим родителям сообщают не соответствующий действительности диагноз порока развития головного мозга плода, а по результатам УЗИ, проведенного после родов, наблюдается нормальное развитие новорожденного.
В случае прерывания беременности важно выполнить аутопсию и оценить соответствие ее результатов и предварительно поставленного диагноза. При рождении жизнеспособного младенца, у которого в пренатальном периоде был заподозрен порок развития мозжечка, следует обязательно провести постнатальную лучевую диагностику. Последовательное УЗИ ЗЧЯ, основанное на знании анатомических особенностей, позволяет избежать ошибочного диагноза.
Видео УЗИ головного мозга плода в норме
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 16.9.2021
Крыша 4 желудочка образована
|
