Информационная значимость шкалы qSOFA для современной клинической медицины (обзор литературы)
¹ ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Екатеринбург
2 МАУ «Городская клиническая больница № 40», Екатеринбург
Для корреспонденции: Руднов Владимир Александрович — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и токсикологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии МАУ «Городская клиническая больница № 40», Екатеринбург; e-mail: vrudnov@mail.ru
Для цитирования: Руднов В.А., Астафьева М.Н. Информационная значимость шкалы qSOFA для современной клинической медицины (обзор литературы). Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2018;4:30–37.
Активное развитие анестезиологии и реаниматологии, создание самостоятельных отделений и сложившаяся клиническая практика привели к пониманию крайней разнородности пациентов в критических состояниях. Одним из инструментов, позволяющих снизить число ошибок, принять обоснованное решение в отношении места оказания медицинской помощи, ее объема, являются количественные системы оценки тяжести общего состояния или органной дисфункции. Существенным недостатком перечисленных скоринговых систем является их относительная громоздкость, необходимость обязательного выполнения определенных лабораторных исследований, что требует дополнительного оснащения и времени. Поэтому стали предприниматься попытки создания шкал, основанных на клинических критериях или минимуме доступных параметров без потерь информационной ценности. К таковым принадлежит шкала ранней тревоги quick SOFA (qSOFA).
Цель настоящей публикации — оценка информационной значимости шкалы qSOFA и определение ее роли для неотложных и критических состояний посредством анализа литературных данных.
Заключение. Шкала qSOFA предназначена для определения риска развития органно-системной дисфункции, прогноза исхода критического состояния и определения места оказания лечебной помощи; не уступая синдрому системной воспалительной реакции (СВР) по чувствительности в отношении прогноза исхода сепсиса у пациентов с подозрением на инфекцию, заметно превосходит его по специфичности.
Ключевые слова: шкала qSOFA, прогноз исхода неотложных состояний, лактат, прокальцитонин
Вести науки
Использование шкалы qSOFA+лактат в прогнозе летального исхода у пациентов с сепсисом в ОРИТ (результаты российского многоцентрового исследования РИСЭС)
Цель исследования: определить информационную ценность шкалы qSOFA в прогнозе летального исхода у пациентов с сепсисом, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) лечебных учреждений Российской Федерации.
Материалы и методы. Многоцентровое, проспективное, обсервационное исследование. Проанализирована следующая информация о пациентах с сепсисом при поступлении в ОРИТ: количество баллов по шкалам qSOFA и SOFA, наличие критериев SIRS, уровень лактата крови, а также исход госпитализации при оказании помощи в ОРИТ. Проведен ROC-анализ информационной значимости различных шкал и уровня лактата крови.
Результаты. В прогнозе летального исхода пациентов с сепсисом определены следующие площади под ROC-кривыми: qSOFA – 0,644 (95%-ный ДИ 0,593–0,693); SOFA – 0,731 (95%-ный ДИ 0,683–0,776); SIRS – 0,508 (95%-ный ДИ 0,456–0,560); [qSOFA + лактат ≥ 4 ммоль/л] – 0,713 (95%-ный ДИ 0,646–0,774).
Заключение. В прогнозе летального исхода у пациентов с сепсисом при поступлении в ОРИТ шкала qSOFA превосходит критерии SIRS, но уступает шкале SOFA. Информационная ценность прогностической модели [qSOFA + лактат ≥ 4 ммоль/л] превосходит шкалу qSOFA в прогнозе исхода у пациентов с сепсисом и не уступает шкале SOFA.
Оценка осведомленности врачей о современных критериях и маркерах сепсиса
Изучение осведомленности врачей разных специальностей о новом определении сепсиса, предложенном на международной конференции Sepsis-3 в 2016 г., критериях и методах его диагностики, частоты применения данных критериев на практике и мнения врачей о предпочтительных методах лабораторной диагностики при подозрении на сепсис.
Материалы и методы
Проведен опрос 922 врачей, в том числе 444 анестезиологов-реаниматологов, 280 врачей терапевтического профиля, 106 врачей хирургического профиля и 92 акушеров-гинекологов. В опрос не включались специалисты с опытом работы менее двух лет. В опросе приняли участие 720 врачей, работающих в стационаре, и 202 врачей поликлинического звена.
Только 336 (36,5%) опрошенных сообщили, что им известны новые критерии сепсиса, и они используют их на практике. Новым определением сепсиса достаточно часто пользуются анестезиологи-реаниматологи (64,9% опрошенных), в то время как осве домленность врачей других специальностей оказалась низкой. 66,7% анестезиологов-реаниматологов оценивают состояние каждого пациента по шкале SOFA. О пресепсине, являющемся биомаркером сепсиса, знают 70,4% опрошенных, однако большинство из них никогда не использовали этот показатель в клинической практике в связи с недоступностью в лечебно-профилактическом учреждении.
Осведомленность о новом определении сепсиса низкая среди врачей терапевтического и хирургического профиля и акушеров-гинекологов и значительно выше среди анестезиологов-реаниматологов. Пресепсин остается мало доступным биомаркером для лечебно-профилактических учреждений.
Установлено, что наиболее частыми причинами сепсиса в странах восточной Европы и России были инфекции дыхательных путей (71,6%), абдоминальные инфекции (21,8%) и инфекции мочевыводящих путей (19,7%) [6], что согласуется с данными отечественного исследования, в котором причины сепсиса были распределены таким же образом (44,9%, 19,4% и 11,9%, соответственно) [7]. Сепсис может быть следствием инфекций, приобретенных как за пределами, так и внутри медицинских учреждений. Инфек ции, связанные с оказанием медицинской помощи, являются одной из наиболее распространенных причин сепсиса и ежегодно затрагивают миллионы пациентов по всему миру [8].
Сепсис остается сложной проблемой, что обусловлено, с одной стороны, отсутствием единых критериев ранней диагностики данного состояния, а, с другой стороны, низкой информированностью клиницистов о методах и правилах ранней диагностики и действующих клинических рекомендациях. Накопленный опыт показал, что критерии сепсиса 1991 г. не являются специфичными для данного диагноза и синдрома системного воспалительного ответа (ССВР), не учитывают отсутствие единых лабораторных норм и наличия у пациентов сопутствующих заболеваний, а также могут быть проявлением физиологической реакции организма на воспалительный ответ. В 2016 г. на международной конференции Американ ской коллегии торакальных врачей (American College of Chest Physicians) и Общества специалистов интенсивной терапии (Society of Critical Care Medicine) «Sepsis-3» было принято решение об изменении определения сепсиса и исключении из его концепции терминов «ССВР» и «тяжелый сепсис» [9]. По определению экспертов, сепсис – это угрожающая жизни полиорганная недостаточность, вызванная нарушением ответа хозяина на инфекцию. Для оценки полиорганной недостаточности было предложено использовать шкалу SOFA (Sepsis-related sequential organ failure assessment – SOFA), которая сегодня имеет наиболее важное значение для анализа динамики состояния пациентов и прогноза смертности [9]. Шкала основана на оценке 6 показателей (табл. 1). Если общий балл по шкале в результате инфекции остро увеличивается до 2 и более, то риск смерти превышает 10%.
| Оцениваемый показатель | Баллы | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Примечание: дозы допамина, адреналина и норадреналина указаны в мкг/кг/мин | |||||
| Оксигенация | |||||
| РаО2/FiO2, мм рт. ст. | >400 | ≤400 | ≤300 | ≤200 c респ. | ≤100 c респ. |
| Коагуляция | поддержкой | поддержкой | |||
| Тромбоциты, ×10 9 /л | >150 | ≤150 | ≤100 | ≤50 | ≤20 |
| Сердечно-сосудистая система | |||||
| Гипотензия или степень инотропной поддержки | Нет гипотензии | Среднее АД 5, или адреналин ≤0,1, или норадреналин ≤0,1 | Допамин >15, или адреналин >0,1, или норадреналин >0,1 | ||
| Центральная нервная система | |||||
| Показатель шкалы комы Глазго, баллы | 15 | 13-14 | 10-12 | 6-9 | 440 или 204 |
Кроме того, разработана упрощенная шкала qSOFA (Quick SOFA), которая позволяет оценить наличие органной недостаточности на основании наличия по крайней мере двух из трех перечисленных критериев [9]: (1) снижение уровня сознания до 13 и менее баллов по шкале комы Глазго; (2) снижение систолического артериального давления (САД) менее 100 мм рт. ст.; (3) частота дыхания 22 в минуту и более.
Участники конференции пришли также к выводу, что на сегодняшний день не существует «золотого стандарта» подтверждения сепсиса. Вышеописанные шкалы являются инструментом оценки вероятной смерти пациента в ближайшие сутки и выявления органной дисфункции, которая может быть не связана с инфекционным процессом. Одним из прогностически значимых биологического маркеров сепсиса является пресепсин, который по некоторым данным превосходит общепринятые маркеры воспаления, в том числе прокальцитонин [10].
Целью исследования было изучение осведомленности врачей разных специальностей о новом определении сепсиса, критериях и методах диагностики септических состояний, частоты применения данных критериев на практике и изучение мнения врачей о предпочтительных методах лабораторной диагностики при подозрении на сепсис.
Материал и методы
Был проведен опрос анестезиологов-реаниматологов, врачей терапевтического и хирургического профиля и акушеров-гинекологов путем направления электронной ссылки в медицинские государственные и частные учреждения города Москвы и Московской области. К врачам терапевтического звена относили терапевтов, неврологов, урологов (консультирующих на амбулаторном этапе), кардиологов, пульмонологов, врачей общей практики, гастроэнтерологов и инфекционистов, к врачам хирургического профиля – хирургов, трансплантологов, урологов (работающих в стационаре и проводящих хирургические вмешательства), онкологов. В опрос не включали специалистов с опытом работы менее двух лет.
Результаты
Всего были опрошены 922 врача, в том числе 444 анестезиолога-реаниматолога, 280 врачей терапевтического профиля, 106 врачей хирургического профиля, 92 акушера-гинеколога. В опросе приняли участие 720 врачей, работающих в стационаре, и 202 врача поликлинического звена.
Только 336 (36,5%) опрошенных сообщили, что им известны новые критерии сепсиса, и они используют их в работе, в то время как 332 (36,1%) врачам не известны новые критерии, 96 (10,4%) специалистов их не используют, так как они им не понятны, а 156 (17%) врачей слышали о новых критериях, но точно не знают область их применения. Распределение врачей, использующих и не использующих новые критерии сепсиса в своей практике, по специальностям приведено на рис. 1.
Рис. 1. Распределение(%) врачей, использующихинеиспользующихновыекритериисепсиса, поспециальностям
Осведомленность анестезиологов-реаниматологов о новых критериях сепсиса оказалась достаточно высокой: 64,9% опрошенных врачей используют их в своей практике, в то время как доля врачей, которым не известно об изменении критериев, составила всего 6,3%. Еще 16,2% врачей сообщили, что новые критерии им не понятны, а 12,6% специалистов не могут найти им область применения. При поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) 66,7% врачей оценивают состояние каждого пациента по шкале SOFA, 16,4% анестезиологов-реаниматологов данной шкалой пользуются не постоянно, а 15,1% опрошенных никогда ее не используют в связи с «неэффективностью данной шкалы» или «невозможностью ее применения». Ежедневно в ОРИТ проводят оценку состояния по шкале SOFA 50,8% опрошенных, один раз в 2 дня – 15,9%, один раз в 3 дня – 7,1%, не чаще одного раза в неделю – 11,1%, никогда – 15,1%.
Среди врачей терапевтического профиля только 5,7% используют в клинической практике новые критерии сепсиса, в то время как 68,6% не известно об их наличии. 22,8% опрошенных специалистов слышали об изменении критериев сепсиса, однако не могут найти область их применения, а 2,9% не используют свои знания в связи с непониманием. Тем не менее, 11,4% врачей терапевтического профиля проводят оценку состояния больного по шкале qSOFA при подозрении на сепсис. При этом 112 (40,0%) врачей, в том числе 72 и 40 специалистов, работающих в стационаре и амбулаторном звене, соответственно, не знают о существовании данной шкалы, а 76 (27,1%) врачей, в том числе 40 врачей стационара и 36 врачей поликлиники, никогда не использовали ее в связи с отсутствием в клинической практике пациентов с подозрением на сепсис. Приведенные данные свидетельствуют о низкой осведомленности о шкале не только врачей, редко встречающихся с пациентами с сепсисом, но и врачей, работающих с пациентами, у которых повышен риск его развития.
Среди акушеров-гинекологов 17,4% используют шкалу qSOFA у каждой пациентки при подозрении на сепсис, 52,2% не известно о существовании данной шкалы, 30,4% не встречали пациенток с подозрением на сепсис. Новые критерии сепсиса в своей практике не использует ни один акушер-гинеколог. Следует отметить, что все акушеры-гинекологи, пользующиеся шкалой qSOFA, осведомлены о новых критериях сепсиса, но не могут найти область их применения, или они им не до конца ясны.
Большая часть респондентов используют прокальцитонин с диагностической целью. При этом доверяют данному маркеру только 69,8% опрошенных, еще 13,5% сомневаются в диагностической ценности данного маркера и 7,0% уверены, что он не информативен. О новом маркере сепсиса – пресепсине знают 70,4% опрошенных, однако 18,7% из них не знают критерии его применения в клинической практике. 29,6% врачей никогда не слышали о данном маркере. 530 (80,3%) из 669 врачей, знающих о существовании пресепсина, никогда не использовали его в клинической практике в связи с недоступностью в лечебно-профилактическом учреждении.
Обсуждение
Полученные при анкетировании результаты указывают на низкую осведомленность врачей о новом определении сепсиса. В ряде случаев существует проблема в использовании имеющихся знаний в связи с непониманием, что говорит об отсутствии единого взгляда на проблему сепсиса. Осведомленность была выше среди анестезиологов-реаниматологов, которые чаще сталкиваются с такими пациентами. В то же время результаты опроса показали низкую информированность о проблеме сепсиса врачей терапевтического и хирургического профиля и акушеров-гинекологов, которые должны предупреждать и своевременно диагностировать это состояние. Проблема сепсиса является не меж-, а мультидисциплинарной, учитывая спектр основных причин сепсиса в Российской Федерации (инфекции дыхательных путей, абдоминальные и урологические инфекции) [7], а также актуальность материнского и неонатального сепсиса [3,5]. Низкая осведомленность врачей о сепсисе приводит к тому, что мы начинаем говорить о сепсисе, когда он уже сам «кричит о себе». Низкая осведомленность врачей терапевтического и хирургического профиля и акушеров-гинекологов о новом определении сепсиса может быть причиной поздней диагностики этого состояния и летального исхода. Очевидны необходимость внедрения в практику российских врачей унифицированных критериев диагностики сепсиса и контроля за эффективностью лечения, а также целесообразность изучения и внедрения новых лабораторных методов диагностики септических состояний. Широко используемых в настоящее время лабораторных методов недостаточно для своевременной и точной диагностики сепсиса. При этом новый биомаркер сепсиса – пресепсин остается малодоступным для врачей, хотя он считается высокочувствительным и специфичным [11,12]. Актуальным представляется изучение возможности применения пресепсина для диагностики септических состояний, стратификации риска сепсиса и воспалительных состояний в рамках новых критериев.
Qsofa что это такое в медицине
Современная концепция, названная «Сепсис-3» и определяющая подходы к диагностике сепсиса, впервые опубликована в 2016 г. [1]. Новое решение, основанное на использовании шкалы quick Sepsis/Sequential-related Organ Failure Assessment (qSOFA), является простым скрининговым инструментом, не требующим проведения лабораторных исследований. На обширном клиническом материале показано, что наличие по меньшей мере 2 из 3 критериев, входящих в шкалу qSOFA (частота дыхания 22 в 1 минуту и более, систолическое артериальное давление 100 мм рт.ст. и менее, оценка снижения уровня сознания менее 15 баллов по шкале Glasgow), позволяет эффективно выявлять пациентов с повышенным риском смерти, особенно вне ОРИТ [2]. Накоплено множество данных, определяющих значимую роль шкалы qSOFA в современной клинической практике. Однако, несмотря на позитивные результаты первоначальных исследований, в ряде метаанализов сделаны противоположные заключения. J. Song и соавт. [3] показали высокую специфичность, но низкую чувствительность шкалы qSOFA в прогнозе летальности, развития органной дисфункции и потребности в госпитализации в ОРИТ. В работе S. Maitra и соавт. [4] шкала qSOFA продемонстрировала неудовлетворительную чувствительность в качестве прогностического маркера у госпитализированных пациентов с подозрением на инфекцию. В исследованиях S. Fernando и соавт., T. Tan и соавт. [5, 6] qSOFA показала слабую чувствительность и умеренную специфичность в прогнозе летального исхода. И наконец, в метаанализе R. Serafim и соавт. [7] критерии SIRS значительно превосходили шкалу qSOFA в диагностике сепсиса, но уступали в прогнозировании госпитальной летальности. В большинстве исследований, включенных в метаанализы, авторы ограничивались выделением двух групп пациентов (ОРИТ и/или не ОРИТ) и не ставили целью оценить валидность шкалы qSOFA на более узких когортах. Кроме того, основная критика сводилась к невозможности экстраполяции данных, полученных в странах с высоким уровнем доходов населения, на государства со средним и низким уровнем доходов и соответствующим уровнем расходов на здравоохранение [8]. В связи с этим в Российской Федерации в период с 01.11.16 по 25.01.18 провели исследование РИСЭС (Российское иcследование «ЭкСпресс-SOFA»), по результатам которого валидирована шкала qSOFA для пациентов реанимационного профиля с учетом существующих особенностей оказания медицинской помощи в России [9, 10]. Выводы, сделанные авторами этого исследования, позволяют использовать шкалу qSOFA наравне с критериями Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) для диагностики сепсиса в общей популяции пациентов ОРИТ.
Цель исследования — определить прогностическую значимость шкалы qSOFA у пациентов хирургического профиля в ОРИТ.
Материал и методы
Дизайн исследования: субпопуляционный анализ данных, полученных при проведении многоцентрового проспективного обсервационного исследования РИСЭС [9, 10]. В исследовании, проведенном с 01.11.16 по 25.01.18, приняли участие 25 ОРИТ из 11 городов Российской Федерации. Всего включены 906 пациентов, из которых выделена когорта больных хирургического профиля и проведено сравнение прогностической ценности шкалы qSOFA с критериями SIRS и шкалой Sepsis/Sequential-related Organ Failure Assessment (SOFA). В субпопуляционном анализе использованы данные о пациентах, поступившие из 3 наиболее крупных центров, принимавших участие в исследовании РИСЭС: ОРИТ № 1 МАУ «Городская клиническая больница № 40» (Екатеринбург), ОРИТ ГЛПУ ТО «Областная клиническая больница № 2» (Тюмень), ОРИТ ГАУЗ Пермского края «Городская клиническая больница № 4» (Пермь).
Критерии включения в исследование: возраст пациентов старше 18 лет, диагноз хирургического заболевания, потребность в госпитализации в ОРИТ из приемного, профильного отделений и из операционной. Пациентов, поступавших в ОРИТ из операционной, включали в исследование, если оценку их состояния проводили на дооперационном этапе.
Критерии исключения: тяжелая механическая или термическая травма, генерализованное онкологическое заболевание, постреанимационная болезнь. Из 3 участвовавших в настоящем исследовании центров поступили данные о 483 больных. Критериям включения соответствовал 331 пациент. Проанализирована следующая информация: пол, возраст, профиль заболевания, наличие инфекционного процесса, наличие критериев SIRS, оценка по шкалам qSOFA и SOFA, исход заболевания.
Для статистической обработки полученных данных использовали программы Microsoft Excel 2013, EZR v.3.2.2, easy ROC: aweb-tool for ROC curve analysis v.1.3. Для оценки нормальности распределения данных использовали тест Шапиро—Уилко. Для оценки достоверности различий между качественными признаками использовали Pearson’s χ 2 в случае необходимости с поправкой Yates’ на непрерывность или Fisher’s exact test. Для оценки достоверности различий между количественными признаками применяли U-test Манна—Уитни. Для оценки прогностической значимости изучаемых шкал и критериев использовали ROC-анализ, определяли чувствительность, специфичность, отношения правдоподобия положительного и отрицательного результатов, прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов, площадь под ROC-кривой и оптимальный «порог отсечения» для шкал qSOFA, SOFA и критериев SIRS, оценивали достоверность различий между площадями под ROC-кривыми. Под оптимальным «порогом отсечения» понимали такое значение по изучаемой шкале, при котором наблюдалась максимальная математическая сумма чувствительности и специфичности. Для всех статистических критериев ошибка первого рода установлена равной 0,05. Непрерывные данные представлены в виде Me (Q1; Q3), где Me — медиана, Q1 и Q3 — межквартильный размах. Категориальные данные представлены в виде абсолютных и относительных значений.
Результаты
В исследовании проанализированы данные 331 пациента с хирургическими заболеваниями, у 174 (52,6%) из них не было инфекционного очага, у 157 (47,4%) наблюдали инфекционный очаг различной локализации. Среди пациентов с инфекционным очагом у 134 (85,4%) установлен диагноз «сепсис» или «септический шок», согласно критериям «Сепсис-3», у 23 (14,6%) пациентов диагностирована локальная инфекция. Демографические показатели у пациентов с инфекционным очагом и без инфекционного очага были сравнимы. Летальность в группе больных с инфекцией достоверно не отличалась от таковой в группе больных без инфекции. В группе пациентов с инфекционным очагом достоверно чаще встречались критерии SIRS и достоверно выше была тяжесть состояния, оцениваемая по шкалам qSOFA и SOFA по сравнению с пациентами, у которых инфекционный очаг отсутствовал (табл. 1). 
Таблица 1. Базовые характеристики пациентов в зависимости от наличия инфекции Примечание. 1 — сравнение показателей в группах пациентов с инфекциями и без инфекций, 2 — данные представлены на основе неполной выборки (n=237), 3 — данные представлены на основе неполной выборки (n=90), 4 — данные представлены на основе неполной выборки (n=147). SIRS — Systemic Inflammatory Response Syndrome, qSOFA — quick Sepsis/Sequential-related Organ Failure Assessment, SOFA — Sepsis/Sequential-related Organ Failure Assessment.
Помимо деления по демографическим показателям, пациентов разделили по основному профилю заболевания: абдоминальный, гнойный, торакальный, сосудистый, гинекологический, урологический, нейрохирургический и пр. По очевидным причинам большинство пациентов с инфекцией госпитализированы по профилю абдоминальной и гнойной хирургии. Пациентов без инфекции чаще госпитализировали по профилю абдоминальной, сосудистой и нейрохирургии (табл. 2). 
Таблица 2. Распределение пациентов с инфекцией и без инфекции по профилю заболевания
На следующем этапе проведено сравнение летальности у пациентов с инфекцией и без инфекции в зависимости от оценки по шкале qSOFA. В группе пациентов с инфекционным очагом летальность достоверно увеличивалась с ростом количества баллов по шкале qSOFA. У больных без инфекции достоверной взаимосвязи между количеством баллов по шкале qSOFA и летальностью не отмечено (табл. 3). 
Таблица 3. Летальность пациентов в зависимости от наличия инфекции и количества баллов по шкале qSOFA
Для оценки информационной значимости шкалы qSOFA в прогнозе летального исхода у хирургических пациентов в ОРИТ проведен ROC-анализ. Площадь под ROC-кривой шкалы qSOFA в прогнозе летальности хирургических пациентов с инфекцией составила 0,645 (95% ДИ 0,505—0,785). При наличии 2 баллов и более чувствительность шкалы qSOFA в прогнозе летальности составила 45%, специфичность — 83,2%, данное соотношение является оптимальным «порогом отсечения» в определении прогноза у хирургических пациентов с инфекцией (табл. 4). 
Таблица 4. Чувствительность, специфичность, отношение правдоподобия и прогностическая ценность результатов для различного количества баллов по шкале qSOFA в прогнозе летальности у пациентов с инфекцией (n=157) Примечание. +LR (likelihood ratio for positive results) — отношение правдоподобия положительного результата, –LR (likelihood ratio for negative results) — отношение правдоподобия отрицательного результата, +PV (positive predictive value) — прогностическая ценность положительного результата, –PV (negative predictive value) — прогностическая ценность отрицательного результата. Площадь под ROC-кривой 0,645 (95% ДИ 0,505—0,785). Оптимальный «порог отсечения» 2 балла и более.
Площадь под ROC-кривой шкалы qSOFA в прогнозе летального исхода у пациентов без инфекции составила 0,557 (95% ДИ 0,462—0,651), что является неудовлетворительным для клинической практики. Характеристики шкалы qSOFA в определении прогноза у хирургических пациентов без инфекции, полученные в ROC-анализе, представлены в табл. 5. 
Таблица 5. Чувствительность, специфичность, отношение правдоподобия и прогностическая ценность результатов для различного количества баллов по шкале qSOFA в прогнозе летальности у пациентов без инфекции (n=174) Примечание. +LR (likelihood ratio for positive results) — отношение правдоподобия положительного результата, –LR (likelihood ratio for negative results) — отношение правдоподобия отрицательного результата, +PV (positive predictive value) — прогностическая ценность положительного результата, –PV (negative predictive value) — прогностическая ценность отрицательного результата. Площадь под ROC-кривой 0,557 (95% ДИ 0,462—0,651). Оптимальный «порог отсечения» 2 балла и более.
В дальнейшем на основе методологии ROC-анализа проведено сравнение информационной значимости шкал qSOFA, SOFA и критериев SIRS в прогнозе летального исхода у хирургических пациентов, госпитализированных в ОРИТ. В группе пациентов с инфекцией площадь под ROC-кривой для критериев SIRS составила 0,490 (95% ДИ 0,419—0,561), а для шкалы qSOFA — 0,645 (95% ДИ 0,505—0,785; p=0,016). Площадь под ROC-кривой для шкалы SOFA составила 0,803 (95% ДИ 0,681—0,924), что достоверно превосходит площадь под ROC-кривой шкалы qSOFA; p=0,017 (рис. 1). 
Рис. 1. Площади под ROC-кривыми шкал qSOFA, SOFA и критериев SIRS в прогнозе летальности хирургических пациентов с инфекцией (n=157).
В группе хирургических пациентов без инфекции площадь под ROC-кривой для критериев SIRS составила 0,519 (95% ДИ 0,429—0,610), что достоверно не отличается от таковой для шкалы qSOFA; p=0,535. Площадь под ROC-кривой для шкалы SOFA составила 0,619 (95% ДИ 0,511—0,726), что также достоверно не отличается от площади под ROC-кривой шкалы qSOFA; p=0,241 (рис. 2). 
Рис. 2. Площади под ROC-кривыми шкал qSOFA, SOFA и критериев SIRS в прогнозе летальности хирургических пациентов без инфекции (n=174).
Обсуждение
Настоящее исследование является первой попыткой валидизации шкалы qSOFA и сравнения ее прогностической значимости с критериями SIRS и шкалой SOFA у пациентов хирургического профиля, госпитализированных в ОРИТ в Российской Федерации. Изначально мы поделили всех пациентов на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия инфекции. У пациентов с инфекцией намного чаще встречались критерии SIRS, чем у пациентов без инфекции, — 58,0 и 91,7% соответственно; p 0,05) (см. рис. 2). Показано, что в специфической когорте хирургических пациентов с инфекцией, госпитализированных в ОРИТ, шкала qSOFA существенно превосходит по прогностической значимости критерии SIRS. Вероятно, это связано с тем, что критерии SIRS чрезвычайно низкоспецифичны и встречаются у большого числа пациентов с острыми хирургическими заболеваниями [19]. С одной стороны, очевидно, что внедрение критериев SIRS в широкую клиническую практику с 1992 г. позволило унифицировать диагностику сепсиса [20], с другой стороны, эти критерии в гораздо меньшей степени ассоциированы с неблагоприятными исходами, чем признаки органной дисфункции, определяемые по шкалам SOFA и qSOFA [21]. При увеличении тяжести состояния по шкале qSOFA от 0 до 3 баллов летальность возрастала с 9 до 42,9% соответственно. В группе хирургических пациентов с инфекцией, госпитализированных в ОРИТ, шкала qSOFA в прогнозе исхода показала себя хуже, чем шкала SOFA. Площадь под ROC-кривой для шкалы qSOFA составила 0,645 (95% ДИ 0,505—0,785); для шкалы SOFA — 0,803 (95% ДИ 0,681—0,924); p=0,017 (см. рис. 1). Очевидно, это является общим правилом для всех пациентов c инфекцией, госпитализированных в ОРИТ, и имеет прямую взаимосвязь с тем, что органная дисфункция является одним из лучших прогностических признаков [2, 21]. Однако в ряде клинических ситуаций, например в случае лимита времени и/или медицинских ресурсов, можно пренебречь статистическим преимуществом шкалы SOFA перед шкалой qSOFA и использовать последнюю из-за небольшого количества оценочных элементов, не требующих проведения лабораторных анализов. Некоторые из проведенных исследований демонстрируют высокую клиническую значимость шкалы qSOFA в принятии быстрых решений [18].
Следует отметить, что оптимальные «пороги отсечения» для шкалы qSOFA в обеих группах пациентов были равны и составили 2 балла и более, но в группе больных без инфекции любой «порог отсечения» характеризовался неудовлетворительной чувствительностью (от 5,5 до 36,1%), хотя и приемлемой специфичностью (от 71,7 до 97,1%) (см. табл. 5). Оптимальный «порог отсечения» для шкалы qSOFA у хирургических пациентов с инфекциями, так же как и у пациентов без инфекции, составил ≥2 балла и более. Однако данное значение по исследуемой шкале обладает слабой специфичностью (45%) и хорошей чувствительностью (83,2%). Отношение правдоподобия для положительного результата (+LR), равное 2,68, означает, что данное значение по шкале qSOFA (≥2 балла), по-видимому, встречается в 2,68 раза чаще среди умерших пациентов, чем среди выживших. Прогностическая ценность положительного результата (+PV), равная 28,1, характеризует вероятность неблагоприятного исхода при известном результате по шкале qSOFA (≥2 балла) (см. табл. 4).
Таким образом, основываясь на результатах исследования, можно рекомендовать шкалу qSOFA для экспресс-оценки риска неблагоприятного исхода у хирургических пациентов с инфекциями, а также для решения вопроса о госпитализации в ОРИТ. Следует помнить, что шкала SOFA будет иметь диагностические преимущества перед шкалой qSOFA, но требует более существенных материальных и временных затрат. Использование шкалы qSOFA у хирургических пациентов без инфекции нерационально, по-видимому, этим пациентам тяжесть состояния требуется оценивать по специальным шкалам.
Ограничения. Мы признаем некоторые ограничения нашей работы. Полученные данные не следует напрямую сравнивать с предыдущими исследованиями шкалы qSOFA и экстраполировать на общую популяцию пациентов, поскольку представленная выборка, основанная только на пациентах, госпитализированных в ОРИТ, смещена в сторону наиболее тяжелых пациентов, тогда как общепризнанно, что qSOFA позволяет на этапе приемного отделения прогнозировать риски сепсиса и тем самым может определять показания к госпитализации в ОРИТ. Очевидно, что шкала qSOFA, основанная только на 3 клинических переменных (частота дыхательных движений, артериальное давление и ментальный статус), не может одинаково эффективно использоваться при различных видах хирургических заболеваний и заменить большое количество диагностических, прогностических и специальных шкал, применяемых в хирургии.
Таким образом, для популяции пациентов хирургического профиля, госпитализированных в ОРИТ, шкала qSOFA имеет наибольшее значение в определении прогноза у больных с инфекцией: с увеличением количества баллов по шкале qSOFA достоверно возрастает летальность. В прогнозе летальности у этой когорты пациентов шкала qSOFA достоверно превосходит критерии SIRS, но уступает шкале SOFA.
Концепция и дизайн исследования — М.А., В.Р., В.К., Н.З.
Сбор и обработка материала — М.А., В.К., В.Б. Н.З., М.Т., С.М.
Статистическая обработка данных — М.А., В.Б.
Написание текста — М.А., В.Б.
Редактирование — В.Р., В.К., Н.З., М.Т., С.М.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
