Сестринская динамическая оценка пациента
Фамилия, имя, отчество
Больного Арсланова Разина Ришатовна
| Дата | 02.05. | 03.05. | 04.05. | 05.05. | 06.05. | 07.05. |
| Дни в стационаре | ||||||
| Сознание: ясное | Ясное | Ясное | ясное | ясное | ясное | ясное |
| отсутствует | ||||||
| спутанное | ||||||
| Сон: нормальный | + | + | + | |||
| нарушенный | + | + | + | |||
| Температура | 38,5 | 38,5 | 37,6 | 36,9 | 37,5 | 37,5 |
| Кожные покровы: | ||||||
| без изменений | ||||||
| дефекты | ||||||
| бледность, гиперемия,цианоз желтушность | бледные | бледные | бледные | бледные | бледные | Блед. |
| Дыхание,ЧДД | ||||||
| Кашель | Вл. | Вл. | Вл. | Вл. | Вл. | Вл. |
| Мокрота | Слиз-я | Слиз-я | Слиз-я | Слиз-я | Слиз-я | Слиз-я |
| Одышка | Смеш-я | Смеш-я | Смеш-я | Смеш-я | Смеш-я | Смеш-я |
| Пульс | ||||||
| ЧСС, дефицит пульса. Артериальное Давление | 140/90 | 140/80 | 140/90 | 140/90 | 140/80 | 140/90 |
| Дата | 02.05 | 03.05 | 04.05 | 05.05 | 06.05 | 07.05 | 08.05 | 09.05 | 10.05 |
| Дни в стационаре | |||||||||
| Самостоятельное оказание помощи | |||||||||
| Активность | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Пассивность | |||||||||
| Оказание помощи | |||||||||
| Стул, трость | — | — | — | — | — | — | — | — | — |
| Гигиена: самостоятельно | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Оказание помощи | |||||||||
| Душ, ванна | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| В постели | |||||||||
| Независимость | |||||||||
| Педикулез | отр | отр | отр | отр | отр | отр | отр | отр | отр |
| Диурез | норм | норм | норм | норм | норм | норм | норм | норм | норм |
| Стул, частота, оформлен | Оформ. | оформ | оформ | оформ | оформ | оформ | оформ | оформ | оформ |
| Инструментальные методы | |||||||||
| Лабораторные методы | ОАМ | ОАК | |||||||
| Примечание, особенности |
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА
Производственная практика по профилю специальности
ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах
Сестринской карты стационарного больного
Схема
Сестринской карты стационарного больного
Титульный лист
Сбор данных: субъективное и объективное обследование
3. Лист (карта) сестринского процесса
Лист дополнительных исследований
Лист динамической оценки пациента
Оценка принимаемых лекарств
Приложение
Наименование лечебного учреждения МУЗ БГБ №1
Сестринская карта стационарного больного
Дата и время поступления 5.04.2014 14:00
Дата и время выписки 12.05.2014
Отделение урологическое палата 205
Переведен в отделение
Проведено койко-дней 8
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови 0( I ) Резус принадлежность Rh (+) положительная
Побочное действие лекарств не выявлено
1. Фамилия, имя, отчество Новикова Вера Алексеевна
2. Пол Женский
3. Возраст 58 25.05.1956 г. (полных лет)
4. Постоянное место жительства : город, село (подчеркнуть) Брянская обл.
г. Брянск, р-н Советский, ул. Романа Брянского дом 4, кВ. 205 (написать адрес, указав для приезжих – область, район, населенный пункт)
5. Место работы, профессия или должность ФУГП «Охрана» МВД РФ
(для учащихся – место учебы,
для детей – название детского учреждения, школы;
для инвалидов год и группа инвалидности, и.о.в., да, нет (подчеркнуть)
6. Кем направлен больной ССП
7. Направлен в стационар по экстренным показателям: да, нет, через 8
часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в
плановом порядке (подчеркнуть).
Врачебный диагноз Хронический пиелонефрит (обострение)
Этап – обследования (сбор данных).
Субъективное обследование.
Причина обращения:
-Мнение больного о своем состоянии Удовлетворительное
-Ожидаемый результат Стабилизация состояния
2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы,медперсонал, другие источники
Возможность пациент общаться: да, нет
Речь: нормальная, нарушена, отсутствует
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует
Слух: нормальный, снижен, отсутствует
3. Жалобы пациента в настоящий момент Учащенное мочеиспускание
малыми порциями кровянистой мочей, сухость во рту
4. История болезни:
-Когда началась Считает себя больной в течении 6 дней до госпитализации
-Как началась Остро, за 8 часов до поступления появились резкие боли
над лоном, учащенное мочеиспускание малыми порциями кровянистой мочей.
-Как протекала Пыталась устранить боль таблетками «Нурофен», боли не
купировались, вызвала бригаду скорой помощи
-Проводимые исследования УЗИ почек, ОАК, Биохимический анализ крови,
-Лечение, его эффективность Ограниченный прием пищи,
Диета № 7. Лечение считает эффективным, так как в стационаре удалось
купировать приступы боли.
5. История жизни:
— Условия, в которых рос и развивался (бытовые) Расценивает как
Удовлетворительные, родилась и проживала в частном доме
-Условия труда, профвредности, окружающая среда Условия труда
расценивает как удовлетворительные, профвредности-частая эмоциональная
-Перенесенные заболевания, операции Переносила простудные заболевания,
аборт (1983 год) аппендэктомия (1979 год)
— Сексуальная жизнь(возраст, предохранение, проблемы)
18 лет, не предохранялась
-Аллергический анамнез:
Непереносимость пищи не выявлено
Непереносимость лекарств не выявлено
Непереносимость бытовой химии не выявлено
-Особенности питания (что предпочитает) в домашних условиях диету
не соблюдает. Предпочитает жареное и супы.
-Курит ли больной (со скольки лет, сколько штук в день) не курит
-Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно
Духовный статус :
-Образ жизни (культура, вероисповедание, развлечения, отдых)
Любит посещать театры, православная, в свободное от работы время
предпочитает отдыхать на даче/ на природе с мужем и детьми
Социальный статус:
—Роль в семье, на работе (школе), финансовое положение в семье – жена,
мать, финансово независимая, на работе-инженер
-Наследственность – наличие у кровных родственников следующих
заболеваний (подчеркнуть): сахарный диабет, высокое давление,
Перкуссия топографическая:
Печени по Курлову
12.Мочевыделительная система:
Ø мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненное, учащено, недержание
Ø цвет мочи: обычный, изменен («пиво», «мясных помоев»)
Ø прозрачность: нет да
Ø симптом Пастернацкого справа отрицательный
слева отрицательный
Status localis кожные покровы без изменений
12. Нервная система:
сон: нормальный, беспокойный, бессонница, длительный
требуется снотворное: нет да
тремор: нет да
нарушение походки: нет да
I этап сестринского процесса – обследование пациента
Наименование учреждения здравоохранения_____________________
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА ДИНАМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
Субъективное обследование
Паспортные данные
1. Фамилия Имя Отчество
2. Возраст ___________(полных лет) Пол М/Ж
(написать постоянное место жительства, номер телефона, родственников)
4. Профессия, должность, стаж, проф. вредности ______________________________
5. Дата и время поступления __________________________
6.Отделение _________________________ № палаты_____________
7.Вид транспортировки: на каталке, кресле-каталке, может идти: при сопровождении, с опорой, самостоятельно (подчеркнуть).
8. Группа крови ________________________ Резус принадлежность_______________
9. Индивидуальная непереносимость лекарственных средств___________________
(вид реакции, наименование медикамента)
10. Курение, алкоголизм (подчеркнуть)
(с указанием рода деятельности в настоящем и прошлом, рода и группы инвалидности, И.О.В.)
12.Кем направлен пациент
(с указанием пути направления в отделение)
13. Нозологический диагноз _________________________________________________
14. Жалобы (общие и частные)__________________________________________________
15. История заболевания (когда началось заболевание, как оно протекало, обращался ли за медицинской помощью, какое проводилось обследование и лечение, его эффективность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
16. История жизни(когда и где родился, как рос и развивался, перенесенные заболевания, операции, условия труда, вредные привычки, семейный и наследственный анамнез, перенесение туберкулеза, Венер. Заболеваний, вир.гепатит, сахарный диабет, аллергия, в т.ч. пищевая)________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Показатели повседневной жизнедеятельности | Данные, полученные во время сбора информации при поступлении (заполняются, если нужно, словами пациента, т.е. как пациент оценивает свое состояние и имеющиеся потребности в уходе и самопомощи) |
| А. Физиологическое состояние: | |
| 1. Аллергия | |
| 2. Медикаментозное лечение | |
| 3. Дыхание, ЧДД | |
| 4. Боли/комфорт | |
| 5. Двигательная активность | |
| 6. Безопасность (способность избежать опасность, не навредить другим) | |
| 7. Отдых / сон | |
| 8. Питание, адекватная еда и питье | |
| 9. Отправления организма: · испражнения · мочеиспускания | |
| 10. Потребность в помощи при: · одевании · раздевании | |
| 11.Кожа, содержание тела в чистоте, забота о внешности | |
| 12.Пульс, артериальное давление | |
| 13.Постоянная температура тела | |
| 14.Общение: · слух · зрение · речь | |
| Б. Психологическое и душевное состояние | |
| 1. Эмоциональное состояние | |
| 2. Общение, выражение эмоций, нужд, страха, мнения | |
| 3. Реакция на заболевание, больницу | |
| 4. Средства преодоления боли | |
| 5. Эмоциональные потребности | |
| 6. Чувство самоуважения и собственного достоинства | |
| 7. Чувство внутреннего благополучия | |
| 8. Ценностные ориентации, вера в добро и зло, отношение к болезни, религиозные верования | |
| В. Социальное здоровье | |
| 1. Жилищные условия | |
| 2. Семья / друзья | |
| 3. Материальное благополучие, доход | |
| 4. Работа | |
| 5. Досуг / отдых / интересы | |
| 6. Вредные привычки | |
| 7. Сеть социальной поддержки | |
| 8. Потребность в информации в целях развития и познания |
Объективное обследование (кроме пальпации, перкуссии и аускультации)
Принята классификация сестринских диагнозов, основанная на нарушении следующих процессов с примерами:
1. дыхание — затруднение, удушье, кашель непродуктивный либо продуктивный;
2. кровообращение — тахикардия, аритмия, похолодение конечностей, отеки;
3. гомеостаз — обезвоженность, повышение температуры тела, гипотермия;
4. питание — повышенное, пониженное;
5. пищеварения — нарушение глотания, изжога, тошнота, рвота, понос, запор;
6. мочевыделение — задержка или недержание мочи, боли при мочеиспускании;
7. движение — нарушение координации, тугоподвижность суставов;
8. поведение — самоизоляция, отказ от приема пищи или лекарств;
9. внимание — произвольное, непроизвольное;
10.память — амнезия и другие нарушения;
12.гигиенические потребности — недостаток навыков, знаний по гигиене, самоуходу;
13.восприятия и ощущения — нарушения со стороны органов чувств, боль;
14.мышление — интеллект, пространственная ориентация.
Примеры сестринских диагнозов:
· Чувство ложного стыда.
· Необходимость психологической поддержки.
Составляющая стандарт-схемы :
2. Субъективные и объективные обследования.
4. Лист динамической оценки пациента.
1. Наименование лечебного учреждения___________________________
2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
3. Пол _______________ 4. Возраст ______________________________
5. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
6. Место работы, профессия или должность ________________________
7. Кем направлен больной _______________________________________
8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___ часов после заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
9. Врачебный диагноз __________________________________________
1 этап – обследование (сбор данных)
Мнение больного о своем состоянии ______________________________
Ожидаемый результат __________________________________________
Источник информации (подчеркнуть)
Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники ____________________________________________________
Объективные исследования ( нужное подчеркнуть)
— в настоящий момент
— когда началось заболевание
— лечение, его эффективность
— условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)
— условия труда, окружающая среда
— перенесенные заболевания, операции
— сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) если ребенок старшего возраста
— гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность)
непереносимость лекарств _______________________________
непереносимость бытовой химии __________________________
— особенности питания (что предпочитает)
— курит ли больной (со скольких лет, сколько в день)
— отношение к алкоголю (подчеркнуть)
не употребляет, умерено, избыточно
— образ жизни (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)
(роль в семье, в школе)
— наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы
Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
Состояние кожи и слизистых
Тургор, влажность ____________________________________________
Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
Дефекты (пролежни) да нет _____________________________
Отеки да нет _____________________________
Возможность пациента обращаться да нет ______________________
Речь: (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует
Слух: нормальный, снижен, отсутствует
Деформация скелета да нет ______________________
Деформация суставов да нет ______________________
Атрофия мышц да нет ______________________
Сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность __________
Требуются снотворные да нет _______________________
Тремор да нет _______________________
Нарушение походки да нет _______________________
Парезы, параличи да нет _______________________
Глазные рефлексы _____________________________________________
Изменение голоса да нет _______________________
Число дыхательных движений __________________________________
Дыхание (глубокое, поверхностное)
Дыхание ритмичное да нет _____________________
Характер отдышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
Экскурсии грудной клетки:
Симметричность да нет _____________________
Кашель да нет _____________________
Мокрота да нет _____________________
Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая
Запах (специфический) да нет _____________________
Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)
Число сердечных сокращений ___________________________________
Дефицит пульса _______________________________________________
АД на руках: Левая __________________ Правая ___________________
Отеки, аритмия да нет _________________________________________
Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен
Глотание: нормальное, затруднительное
Язык обложен да нет ______________________
Рвота да нет ______________________
Характер рвотных масс _________________________________________
Стул оформлен, запор, понос, недержание
(примеси: слизь, кровь, гной)
Обычной формы да нет ______________________
Увеличен в объеме: метеоризм, асцит
Ассиметричен да нет ______________________
Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено
Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «цвета мясных помоев»)
Прозрачность да нет ____________________
Характер оволосения : мужской, женский
Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женской
Видимое увеличение щитовидной железы да нет __________________
Признаки акромегалии да нет __________________
Гинекомастия да нет __________________
3. Основные потребности человека ( нарушенное подчеркнуть):
дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться
4. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнивать с нормативными показателями)
5. Работа по карте ХХХХХ процесса
6. Заполнение листа динамической оценки пациента.
7. При выписке – краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому.
Внутренняя жизнь и чувство благополучия сестринская карта
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА ПО УХОДУ ЗА ПАЦИЕНТОМ
2. 1. Фамилия, имя, отчество
(полных лет, для детей до года-месяцев, до 1
Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
Место работы, профессия или должность
Кем направлен больной
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
2. Обследование пациента,
а) Сбор субъективных данных.
в настоящий момент
как протекало (частота и длительность обострений)
лечение, его эффективность
условия, в которых рос и развивался
условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда
перенесенные заболевания, операции, переливання крові
непереносимость пищи непереносимость лекарств
как протекало (частота и длительность обострений)
лечение, его эффективность
условия, в которых рос и развивался
условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда
перенесенные заболевания, операции, переливання крові
непереносимость пищи непереносимость лекарств ДА ДА
особенности питания (что предпочитает) ДА НЕТ сколько лет сколько в день
употребление алкоголя (подчеркнуть) Не употребляет, умеренно, избыточно
заболевания щитовидной железы
духовный статус (образ жизни): культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности, отношение к себе и другим
социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение, состав семьи)
психологический статус (темперамент, характер, отношение к заболеванию, к медперсоналу),
Сознание: ясное, спутанное, ступор, сопор. Кома
Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое
Поведение: решительность, спокойствие, раздражительность,
Температура тела CM
Кожные покровы и слизистые оболочки:
цвет: бледно-розовый, смуглый, красный, бледный.
желтушный, цианитичный, землистый, бурый, темно коричневый или бронзовый (с указанием места данной
эластичность: нормальная, повышенная пониженная влажность отеки
деформация суставов НЕТ
движение суставов: в полном объеме, ограничены
характер мокроты: серозная, гнойная, геморрагическая пенистая
запах при дыхании (специфический)
число дыхательных движений HET MHH.
дыхание: поверхностное, глубокое (подчеркнуть) HET
симметричность грудной клетки:
Сердечно-сосудистая система: пульс:
характер одышки: инспираторная, экспираторная, смешанная ДА
в 1 мин.: симметричный, несимметричный, ритмичный, аритмия, напряжение, наполнение.
Пищеварительная система: мм.рт.ст.
аппетит: не изменен, сниженный, повышенный, отсутствие
съемные зубные протезы
язык: обложен, цвет, влажность НЕТ
характер рвотных масс:
глотание: нормальное, затрудненное ДА
стул: оформлен, запор, понос, недержание
кал: слизь, гной, кровь HET
живот: обычной формы, увеличен в объеме (метеоризм, асцит) ассиметричный ДА HET
мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учаено, задержка, недержание
мочи: соломенно-желтая, коричневая, ярко-желтая, красная. прозрачная, мутная, хлопья, песок
характер оволосения: мужской, женский
-видимое увеличение щитовидной железы:
сон: нормальный, бессонница, беспокойный, принимает снотворные препараты ДА ДА ДА ДА
распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский HET ДА
3. Основная потребность человека (нарушенные подчеркнуть,
одеваться и раздеваться
иметь жизненно-важные ценности
-играть, учиться, работать
4. Оценка состояния больного (удовлетворительное,
5. Сестринский диагноз (проблемы больного).
